FARMAKOTERAPI

“STUDI KASUS PASIEN KANKER LEUKIMIA”

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Farmakoterapi
Dosen : Sunandar Ihsan, S.Farm., M.Sc., Apt.

Disusun Oleh :

Amelia
O1A117005

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020

1
 PENDAHULUAN

Leukemia merupakan keganasan sel darah yang berasal dari sumsum

tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi
penambahan sel-sel abnormal dalam darah tepi. Berdasarkan National Academy
of Sciences, terdapat lebih dari 100.000 bayi di seluruh dunia yang lahir dengan
keadaan dan kondisi yang berat dari Leukemia (Cooley’s Anemia Foundation,
2006). Jumlah penderita di Indonesia pada tahun 2008 sudah mencapai 20.000
orang penderita dari jumlah 200 juta orang penduduk Indonesia secara
keseluruhan. Leukemia limfositik akut atau biasa di sebut ALL adalah bentuk
leukemia yang paling lazim dijumpai pada anak, insiden tertinggi terdapat pada
usia 3-7 tahun. Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang
sangat cepat, mematikan, dan memburuk. Apabila tidak diobati segera, maka
penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari.
Penderita leukimia pada anak yang memiliki gejala seperti demam atau
keringat malam, merasa lemah atau capai, pucat, sakit kepala, mudah berdarah
atau memar. misalnya gusi mudah berdarah saat sikat gigi, mudamemar saat
terbentur ringan, nyeri pada tulang dan/atau sendi. Adanya perubahan gejala
secara cepat pada penderita leukemia anak mengakibatkan anak merasakan sakit
yang hebat. Kondisi tersebut mengharuskan anak dengan penyakit leukemia harus
dilakukan dengan perawatan di rumah sakit, dan sangat tidak memungkinkan anak
dalam perawatan di rumah. Anak-anak dengan penyakit leukemia memiliki
masalah-masalah seperti berkurangnya kemampuan anak dalam beraktivitas pada
sesuainya. Anak akan mengalami kesulitan seperti menggambar yang
dicontohkan, menggambar garis yang lebih panjang. Kesulitan ini sebagai akibat
rasa sakit nyeri pada bagian tulang.
Pengertian Kanker Leukimia
Leukemia adalah kanker dari sel-sel pembentuk darah; sebagian besar
merupakan kanker dari leukosit, tetapi dapat juga dapat berawal dari sel darah
jenis lain. Leukemia dimulai di sumsum tulang yang merupakan tempat
pembentukan sel-sel darah. Sel-sel darah dengan cepat dilepaskan ke dalam darah,

2
kemudian dapat ke kelenjar getah bening, limpa, hati, sistem saraf pusat, dan
organ lainnya.1 Salah satu jenis leukemia yang sering terjadi pada anak-anak dan
remaja yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA).

Etiologi leukemia masih belum diketahui pasti. Para ahli menemukan

bahwa terdapat hubungan antara leukemiadengan beberapa faktor risiko seperti
faktor-faktor genetik, lingkungan (termasuk ionization radiation), dan orang tua
yang peminum alkohol atau perokok. Pendapat lain mengemukakan bahwa
lingkungan yang terpapar medan magnet perlu diperhitungkan, tetapi belum
terbukti sebagai faktor penyebab LLA ( Yeni, 2014).

Epidemiologi& Etiologi Kanker Leukimia

Etiologi ALL tidak diketahui; Namun, beberapa yang menarik asosiasi telah
ditemukan. Kejadian leukemia yang tinggi ditemukan di antara yang selamat dari
ledakan bom atom di Jakarta Jepang selama Perang Dunia II, dan mereka yang
paling dekat dengan pusat gempa dari ledakan berada pada risiko terbesar.
Leukemia juga terjadi pada anak-anak terpapar radiasi pada utero. Faktor-faktor
lain yang tidak terbukti yang telah disarankan untuk menyebabkan ALL termasuk
paparan medan elektromagnetik, pestisida, penggunaan alkohol oleh ibu,
kontrasepsi, dan merokok. Virus belum terbukti menyebabkan ALL. Bukti yang
mendukung suatu asosiasi antara ALL dan paparan medan elektromagnetik saat
ini tidak memadai. Secara khusus, kejadian masa kecil SEMUA tidak meningkat
tajam selama 40 tahun terakhir selama saat ketika penggunaan listrik mengalami
peningkatan besar

Patofisiologi Kanker Leukimia

Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan hematologi yang disebabkan
oleh proliferasi prekursor sel limfoid yang menyebabkan akumulasi sel blas di
darah tepi dan sumsum tulang. Berbagai kemajuan dalam terapi, sepertitargeted
therapy, telah berhasil menurunkan angka kematian pasien dengan LLA. Salah
satu komplikasi fatal LLA adalah keterlibatan sistem saraf pusat (SSP). Pasien
dengan keterlibatan SSP seringkaliunderdiagnosedbaik secara klinis maupun

3
laboratoris. Peranan laboratorium sangat penting untuk deteksi keterlibatan SSP
mengingat sulitnya gejala klinis tidak khas bahkan sebagian pasien justru
asimtomatis. Dengan adanya deteksi dini, pasien dapat diberikan terapi profilaksis
sehingga angka kesintasan meningkat (Adilistya, 2017).
Diagnosa

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang biasanya diperlukan konfirmasi diagnosis

ALL. Pada pasien dengan peningkatan jumlah WBC , diagnosis dapat
dikonfirmasi oleh studi tentang limfoblas dalam darah perifer. Diagnosis ALL
dibuat saat setidaknya 25% sel limfoid di sumsum tulang adalah ledakan.Sebagian
besar pasien ALL mengalami ledakan jauh lebih besar dari 25%, dan banyak
memiliki penggantian sumsum tulang lengkap dengan limfoblas. Setelah seorang
anak didiagnosis dengan ALL, penting untuk menentukan karakteristik penyakit
yang mempengaruhi keputusan pengobatan dan prognosisnya (Alldredge dkk,
2013)
Kasus

Identifikasi Permasalahan Pasien

Kasus:
Anak RB laki laki umur 4 tahun sejak 2 minggu mengalami ISPA bawah
dan 1 minggu ini mengalami otitits media. Gejala semakin memburuk dan saat ini
mengalami pendarahan dihidung dan lemah. Pemeriksaan menunjukkan pallor
dan hepatosplenomegali. Pemeriksaan darah CBC menunjukkan anemia
normokromik dan normositik.
Data Lab darah ; Hct: 15,7%, Hb 5,7 g/dl, WBC count 4.300 cells/uL,
Platelet count 13.000 cells/uL
WBC count : Limfositik 82% (normal 30-40%), neutophil 7% (normal 50-
60%), limfoblast 11% (normal 0%).
Biopsi pada bone marrow 95% limfoblast. Diagnosis Dokter adalah ALL.
Kelas imunologi adalah early pre-B berdasarkan CD10 dan CD19 yang positif.
Radiografi pada dinding dada tidak terdapat pada mediastinum dan tidak ada
leukimia limfoblast pada cairan serebrospinal.Anak RB diterapi dengan cairan,

4
alkalinized dan allopurinol p.o 200 mg/m 2/hari dan setelahnya akan diberi terapi
induksi.
Berdasarkan kasus dapat teridentifikasi bahwa:
Nama : RB
Usia : 4 Tahun
Data Lab :
 HCT 15,7 % (tidak normal), HCT normal pada anak adalah 33-
38%
 HB 5,7 g/dl (tidak normal), HB normal pada anak adalah 11 g/dL
 WBC count 4.300 cells/uL
 Platelet count 13.000 cells/uL (tidak normal), Platelet normal pada
anak sekitar 150.000-450.000 cells/uL

WBC Count :
 Limfositik 82% (normal 30-40%)
 neutophil 7% (normal 50-60%)
 limfoblast 11% (normal 0%)
JumlahWBC awal dianggap terlalu penting prediktor hasil ALL di masa
kanak-kanak. Pentingnya sebagai fitur prognostik sering dipertahankan setelah
penyesuaian untuk kriteria prognostik penting lainnya. Anak-anak dengan yang
tertinggi Jumlah WBC pada presentasi memiliki durasi terpendek menyelesaikan
remisi. Tampaknya ada hubungan linier antara durasi remisi dan jumlah WBC
saat presentasi. Meskipun persis di mana garis demarkasi berada untuk
memprediksi prognosis yang baik atau yang buruk tidak diketahui, sebagai awal
Jumlah sel darah putih lebih dari 50.000 sel / μL umumnya terkait dengan
prognosis buruk.
Untuk semua pasien yang baru didiagnosis dengan leukimia, aspirasi sum-
sum cairan dan biopsy inti sum-sum tulang diperoleh. Analisis penanda
permukaan sel leukimia (imunofan) membentuk tiga jenis ALL, Pre-B, mature B,
dan T-cell prosecutor ALL. Ada delapan subtype AML (M0 sampai M7) seperti
yang diklasifikasikan oleh skema Perancis-Amerika-Inggris (FAB). Biopsi pada

5
bone marrow RB 95% limfoblast. Di diagnosis dokter adalah ALL.Kelas
imunologi adalah early pre-B berdasarkan CD10 dan CD19 yang positif.
Tata Laksana Terapi
a. Tujuan terapi
Tujuan terapi dari pasien ini adalah remisi sempurna dan mencegah
kambuhnya ALL selama beberapa bulan kedepan jika tidak dilanjutkan
dengan kelanjutan terapi. Pengobatan untuk ALL terdiri dari terapi induksi
dan Terapi Kemo Intratekal.
1. Terapi Induksi
Tujuan dari terapi induksi adalah remisi sempurna. Pasien RB nilai
darah perifer harus dalam kisaran normal, dan sumsum tulang harus
mengungkapkan limfoblas kurang dari 5%. Ini diasumsikan tidak adanya
limfoblas di serebrospinal cairan (CSF). Selain itu, berdasarkan apa yang
sekarang dikenal tentang MRD, pencapaian pengukuran MRD kurang dari
0,01% pada akhir terapi induksi (mis., hari 29) akan sekarang menjadi
tujuan tambahan dari fase pertama terapi ini. Meskipun Temuan ini
menunjukkan respons yang memadai terhadap kemoterapi, mereka tidak
menunjukkan obat. Sebagian besar pasien memiliki total 1012 sel saat
diagnosis, dan rejimen induksi yang berhasil mengurangi sel ini memuat
99% menjadi 109.164.165 Oleh karena itu, kelanjutan terapi akan
diperlukan untuk RB untuk lebih mengurangi populasi sel leukemia dan
untuk meningkatkan peluangnya untuk bertahan hidup dalam jangka
panjang.
Agen yang paling umum digunakan dalam terapi induksi remisi
adalah vincristine, prednisone, deksametason, asparaginase, Pegaspargase,
dan daunorubicin. Kortikosteroid, vincristine, dan berbagai asparaginase
produk paling mendekati ideal ini dalam hal aktivitas, terutama melawan
leukemia limfositik, karena agen ini selektif toksik pada sel-sel leukemia
sambil menyelamatkan tulang normal elemen sumsum. Untuk
meningkatkan keberhasilan dalam mencapai yang lengkap remisi, agen
tambahan telah ditambahkan ke vincristine, prednisone, dan asparaginase.

6
 Yang paling sering digunakan agen tambahan adalah antrasiklin, seperti
daunorubisin atau doxorubicin.
2. Kemoterapi Intratekal (TI)
Terapi pencegahan IT atau CNS mengurangi kemungkinan
kambuh dalam CNS dan meningkatkan peluang RB untuk masa hidup
jangka panjang. Sebelum terapi preventif SSP rutin, SSP adalah situs yang
paling umum dari kekambuhan leukemia dan dengan demikian
memprediksi tulang relaps sumsum tulang.
Semua protokol perawatan untuk ALL anak menggunakan
beberapa bentuk Terapi pencegahan SSP, meskipun rejimen yang berbeda
digunakan. Perawatan profilaksis SSP pertama yang berhasil adalah 2.400
cGy radiasi craniospinal dengan atau tanpa IT metotreksat, yang sangat
mengurangi tingkat relaps CNS. Untuk menghindari penekanan myelos
dan pengurangan pertumbuhan tulang belakang karena craniospinal
iradiasi, terapi pencegahan SSP standar telah dimodifikasi hingga 2.400
cGy iradiasi kranial, bersama dengan IT metotreksat. Namun, efek buruk
iradiasi kranial tetap ada bermasalah. Ini termasuk penurunan fungsi
intelektual, disfungsi dari sistem neuroendokrin, dan psikososial yang
lebih buruk. Sehingga dicari alternatif, bentuk terapi pencegahan SSP yang
berpotensi lebih aman. Sebagai contoh, dosis lebih rendah (1.800 cGy)
iradiasi kranial digabungkan dengan IT metotreksat untuk mengurangi
efek SSP, yang terbukti menjadi setara dengan 2.400 cGy dalam mencegah
kekambuhan SSP.
Saat ini, terapi pencegahan SSP termasuk Metotreksat IT saja,
kemoterapi tiga IT (metotreksat, sitarabin, dan hidrokortison), atau IT
metotreksat digabungkan dengan methotrexate intensif dosis-sistemik.
Karena pasien berbeda dalam risiko mereka untuk mengembangkan SSP
leukemia, terapi preventif SSP harus disesuaikan. Anak-anak dengan
risiko rendah dan risiko menengah ALL miliki tingkat perlindungan SSP
yang setara dengan radiasi kranial atau Kemoterapi TI, selama terapi
sistemik intensif memadai disediakan.

7
b. Strategi Terapi
1. Terapi Induksi
Penggunaan setidaknya rejimen induksi tiga obat adalah standar
perawatan saat ini untuk anak-anak di bawah atau menengah risiko
kambuh dan menghasilkan perbaikan pada kedua remisi. Regimen induksi
tiga obat yang terdiri dari vincristine, Umumnya dianjurkan untuk pasien
menggunakan deksametason,dan pegaspargase, optimalkan peluangnya
untuk kelangsungan hidup bebas penyakit jangka panjang. Tetapi, tidak
dianjurkan dengan pegaspargase pada pasien RB karena pada pasien pada
pemeriksaan darahnya mengidap anemia narmokionik dan dan normostik,
serta memiliki gangguan limpa dan hati yanh dimana pegaspargase tidak
cocok digunakan dengan gangguan penyakit seperti itu.
2. Kemoterapi Intratekal (TI)
RB berada pada risiko rendah untuk SSP kambuh, dan keputusan
dibuat untuk memperlakukannya dengan IT metotreksat. Berapa dosis
metotreksat TI yang harus RB terima menggunakan rejimen dosis ini,
dosis metotreksat TI RB harus 12 mg. Jika tiga terapi intratekal
digunakan, dosis sitarabin dan hidrokortison TI adalah 24 dan 12 mg,
masing-masing. Dosis yang terakhir ini juga berdasarkan usia.
c. Obat Terpilih
1. Vincristine
Golongan obat : Kemoterapi sitostatika
Indikasi : Mengatasi kanker darah (leukemia), kanker paru
paru, neuroblastoma, tumor otak, tumor Wilms, sarkoma Kaposi,
serta limfoma.
Dosis : Anak-anak dengan berat badan maksimal 10
kg: 0.05 mg/kg berat badan satu kali seminggu.Anak-anak: 1,5-2
mg/m2 luas permukaan tubuh satu kali sehari. Dewasa: 1.4-5 mg/m2
luas permukaan tubuh satu kali seminggu. Dosis maksimal adalah 2
mg/minggu.

8
 Efek samping : Rambut rontok, Sariawan, Mual, muntah, dan
penurunan nafsu makan, Nyeri perut, Diare, Berat badan menurun,
Sakit kepala.
Mekanisme kerja : Cara kerja obat kemoterapi ini adalah dengan
menghambat pembelahan sel, sehingga pertumbuhan sel kanker dalam
tubuh dapat diperlambat atau dihentikan.

1. Dexamethasone
Golongan obat : Kortikosteroid

Indikasi : Dexamethasone digunakan untuk mengatasi

kondisi yang berkaitan dengan inflamasi, penekanan sistem imun dan
kekurangan hormon
Kontra Indikasi :Penderita yang memiliki riwayat
hipersensitivitas/alergi terhadap golongan obat kortikosteroid dan
turunannya, Penderita infeksi jamur sistemik. Tidak boleh digunakan
pada infeksi jamur atau virus pada mata. Tidak boleh diberikan pada
infeksi aktif yang belum ditangani.

Dosis : Dosis dewasa: 0,75 – 9 mg dalam bentuk obat oral

atau 0,5 – 9 mg dalam bentuk cairan injeksi dibagi dalam dua dosis per
hari. Dosis anak-anak: 0,02 – 0,3 mg/kg berat badan.
Efek samping : Mual muntah, nyeri perut, sakit kepala, perubahan
mood, depresi ringan, susah tidur.
2. Metroteksat
Indikasi : Indikasi Metotreksat digunakan sebagai terapi RA,
baik severe, active, classical, atau definite RA yang tidak responsif
atau intoleran terhadap pengobatan konvensional. Metotreksat
menghasilkan remisi berupa penurunan gejala seperti rasa nyeri dan
dapat menghambat aktivitas penyakit atau mencegah kerusakan sendi.
Kontra Indikasi :Ibu hamil, ibu menyusui, neonatus, riwayat
alkoholik, penyakit hepar (hepatitis dan sirosis), penyakit paru,

9
 diskriasias darah (anemia, leukopenia, trombositopenia). Pengobatan
dihentikan jika WBC <3.0x10 E/L; platelet <100 x 10 E/L; WCC <3.5
x 109; neutrofil <1.5 x 109/L; HIV/AIDS; penyakit infeksi aktif
(tuberkulosis dan pielonefritis); pasien dengan ClCr <10 mL/menit;
pasien dengan nilai bilirubin >5 mg/Dl

Dosis :Dosis anak-anak biasa untuk Lymphocytic

Leukemia akut 100 mg / m2 selama 1 jam diikuti oleh 35 jam infus
dengan pemberian 900 mg / m2 / hari, Dosis anak-anak biasa untuk
Meningeal Leukemia kurang dari 4 bulan: 3 mg / dosis
intrathecal.Lebih dari atau sama dengan 4 bulan kurang dari 1 tahun: 6
mg / dosis intrathecal. Lebih dari atau sama dengan 1 tahun kurang dari
2 tahun: 8 mg / dosis intrathecal lebih dari atau sama dengan 2 tahun
kurang dari 3 tahun: 10 mg / dosis intrathecal. Lebih dari atau sama
dengan 3 tahun: 12 mg / dosis intrathecal Dosis dapat diberikan setiap 2
sampai 5 hari sampai jumlah CSF kembali normal diikuti dengan dosis
yang diberikan sekali seminggu selama 2 minggu dan bulanan
setelahnya. Penggunaan pada interval kurang dari 1 minggu dapat
mengakibatkan peningkatan toksisitas subakut.

Efek samping : Batuk kering, sesak napas diare, muntah, bercak

putih atau luka di dalam mulut atau bibir,kencing lebih sedikit dari
biasanya atau tidak sama sekali,demam, menggigil, nyeri tubuh, gejala
flu;t enggorokan sakit dan sakit kepala dengan kulit melepuh parah,
mengupas, dan ruam kulit merah;
3. Sitarabin
Indikasi :Leukimia akut.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, aplasia atau penekanan fungsi
sumsum tulang (karena radiasi atau kemoterapi, termasuk. sejarah),
kurangnya hati dan fungsi ginjal, penyakit menular akut, mengaktifkan
vetryanaya, sinanaga.

10
 Efek Samping : Anoreksia ,Disfungsi hati, Mual ,Demam ,
Muntah, Ruam, Diare, Tromboflebitis, Inflamasi oral dan anal.
Dosis :
1. Untuk dosis yang diberikan kepada pasien yang menderita
leukemia akut, maka dosis yang diberikan sebesar 200 mg/m2
untuk setiap harinya dengan infus intra vena dan diberikan selama
5 hari berturut – turut dengan interval selama 2 minggu.
2. Sementara untuk dosis yang diberikan sebagai pemeliharaan, maka
diberikan sebesar 1 – 1,5 mg/kg/BB untuk setiap hari dengan
interval selama 1 sampai dengan 4 minggu.
3. Adapun untuk dosis yang diberikan kepada pasien yang
menderita Leukimia meningeal dan juga neoplasma meningeal
lain, maka diberikan sebesar 30 mg/m2/hari intrahtekal satu hari
sekali untuk setiap 4 hari sampai nantinya cairan
serebrospinal normal.
KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)
1. Komunikasi
Menginformasikan apa saja yang harus diketahui sebelum
menggunakan obat ini, seperti sebaiknya obat ini tidak dikonsumsi jika
pasien alergi terhadap obat tersebut atau obat sejenis lainnya dan cara
pemakaian obat.
2. Informasi
Menjelaskan atau memberi informasi tentang efek samping dari
obat untuk obat vincristine salah satunya yaitu mual muntah, maka
apoteker/farmasis dapat merekomendasikan untuk mengonsumsi obat
anti mual dan muntah. Kemudian efek samping dari obat
Dexamethasone yaitu labilitas emosional, gangguan tidur, suasana hati
tertekan, dan kelesuan telah terjadi selama kortikosteroid terapi pada
anak-anak dengan ALL. Setelah diberikan obat doxorubisin injeksi,
akan timbul efek samping mual, muntah dan diare. Efek samping
yang lebih jarang seperti terjadi pembilasan wajah, ruam, atau alopesia.

11
 Apabila mengonsumsi methotrexate akan mengalami demam, sakit
kepala, mual, hilang nafsu makan, sakit maag, mata merah, gusi
bengkak dan rambut rontok. Perubahan prilaku ini bisa sangat
mengganggu, sehingga apoteker dapat meninformasikan bahwa orang
tua harus siap untuk kondisi ini.
3. Edukasi
Untuk memastikan obat ini tidak menimbulkan efek berbahaya,
selalu hati-hati untuk mengonsumsi obat dan pastikan untuk terus
mengikuti aturan dokter. Kunjungi dokter secara teratur.Pasien RB
mengidap penyakit ISPA sehingga tidak dianjurkan menggunakan obat
vincristine bersama dengan mitomycin C karena dapat meningkatan
penyempitan saluran napas.
1) Monitoring
1. Monitoring dilakukan dengan dua langkah yaitu memonitoring efek
obat setelah dikonsumsi dan memonitoring kesehatan pasien.
Memonitoring pasien atau keluarga pasien apa saja yang harus
dilakukan ketika merasakan efek samping dari obat tersebut. Seperti
apabila pasien mengalami diare setelah meminum obat tersebut maka
pemakaian obat tetap dilanjutkan.
2. Dilakukan pemantauan terhadap kepatuhan pasien dalam
mengonsumsi obat dengan menjadwalkan kembali pertemuan dengan
keluarga pasien setelah perawatan berlangsung.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Alldredge B., K., Robin L.,C., Michael E.,E., Joseph G., Pamala A.,J., Wayne
A.,K., Bradley R., W., 2013 , Applied Therapeurics The Clinical Use Of
Drugs Tenth Edition, Woltres Kluwer : USA.

Adilistya T., 2017, Patofisiologi dan Diagnosis Infiltrasi Leukemia Limfoblastik

Akut ke Sistem Saraf Pusat, Jurnal Kedokteran Yarsi, Vol.25(2).

Chisholm-Burns, M.A., Schwinghammer T.L., Wells B.G., Malone P.M.,

Koloesar J.M., dan Dipiro J.T., 2016, Pharmacotherapy Principles and
Practice, Mc Graw-Hill Campenies: New York

Yenni., 2014, Rehabilitasi Medik Pada Anak Dengan Leukemia Limfoblastik

Akut , Jurnal Biomedik (JBM),Vol.6(1).

13