PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS MARAWOLA
Alamat : Jln. Palu - Bangga Desa Binangga Kode Pos 94362

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /BOK/SPPD. I / 2017

1. Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA DINAS KESEHAHATAN KABUPATEN SIGI

2. a. Nama Pegawai yang melaksanakan a. Emy Kalsum

perjalanan dinas
b. NIP b. 19761009 200604 2 028
3. a. Pangkat / Golongan Ruang a. II/d
b. Jabatan / Instansi b. petugas Lab
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengambil botol dari labkes jalan Undata

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda 2

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Marawola

b. Tempat Tujuan b. Labkes kota Palu
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 17 Januari 2017
8. Pengikut / Nama Umur Keterangan
a.
b.
c.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun

10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Marawola
Pada Tanggal : 16 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS MARAWOLA

dr. Elli Tambing

NIP.19650614 200012 2 002

Berangkat dari : Puskesmas Marawola

 Pada tanggal : 17 Januari 2017

Kepala Puskesmas Marawola

dr. Ellie Tambing

NIP. 19650614 200012 2 002

1.Tiba di : Dinkes Kab.Sigi 2. Berangkat dari : Dinkes Kab.Sigi

Pada Tanggal : 17 Januari 2017 Menuju : Puskesmas Marawola
Pada Tanggal : 17 Januari 2017

Kepala Labkes Kepala Labkes

3. Tiba di : 4. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Menuju :

5. Tiba di : 6. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Menuju :

Tiba kembali di :Puskesmas Marawola Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 17 Januari 2017 perjalanan dinas tersebut dilakukan atas perintah
semata-mata untuk kepentingan dinas / jabatan
dalam sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MARAWOLA KEPALA PUSKESMAS MARAWOLA

dr. Ellie Tambing dr. Ellie Tambing

NIP. 19650614 200012 2 002 NIP. 19650614 200012 2 002
Catatan Lain-lain

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Perundangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kelalaian dan kepadanya (angka 8) lampiran Surat Menteri
Keuangan tanggal 30 April tahun 1974 No. 296/MK/I/4/1974.

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Poros Palu – Palolo Desa Bora

Tahun Anggaran : 2016

Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.19
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sumber Dana : DAK

KWITANSI
Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI

Banyaknya Uang : === Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Transportasi pengelola kesling dalam rangka mengambil botol dari
Labkes Jln. Undata

TW 1 Tahun 2017

Terbilang : Rp.50. 000,-

Binangga,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima Yang Menerima

( PPTK ) Bendahara Pengeluaran Penyedia Barang/Jasa

dr. RIKA F SAKARUDDIN

NIP. 19840212 201101 2 006 NURMILA, SKM Emy Kalsum
NIP. 19750927 200312 2 005 NIP. 19761009 200604 2 028

Setuju Bayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sigi
Pengguna Anggaran

dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650906 199703 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

 PUSKESMAS MARAWOLA
KECAMATAN MARAWOLA
Alamat : Jalan Poros Palu – Bangga Desa Binangga

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / BOK/ST. I /2017

I. DASAR :

Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA-SKPD ) Dinas Kesehatan
Kabupaten Sigi Nomor : 1.02.01/DPA-SKPD/DPPKAD/2017. Tanggal 06 Januari 2017.

II. MENUGASKAN KEPADA

Nama : Emy Kalsum

NIP : 19761009 200604 2 028
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt I/II d
Jabatan : Pengelola Kesling PKM Marawola

III. UNTUK
Mengambil botol dari Labkes Jln. Undatas pada tanggal, 17 Januari 2017.
Adapun biaya yang digunakan dalam kegiatan ini dibebankan pada DANA DAK Tahun
anggaran 2016.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Binangga
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Penanggung Jawab Puskesmas

Marawola

dr. Ellie Tambing

NIP. 19650614 200012 2 002

LAPORAN KEGIATAN
I. DASAR : Surat Tugas No. / BOK/ST. /2017
II. Tujuan : Mengambil botol dari Labkes Jln.Undata Kota Palu

III. Hasil Kegiatan : Mengambil botol sampel dari labkes Jalan Undata

IV. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Botol sampel sudah di ambil dari Labkes jalan Undata.

Mengetahui,
Petugas Lab Kes Yang Melaksanakan Kegiatan:

Emy Kalsum
 DAFTAR PENERIMAAN JASA TRANSPORT KEGIATAN
MENGAMBIL BOTOL DARI LABKES
BULAN 2016

NAMA JUMLAH TANDA

NO GOL JABATAN BESARNYA UANG TRANSPORTASI
NIP/NRPTT DITERIMA TANGAN
Emy Kalsum Pengelol
1 II 1 org x 1kl x 50.000 = Rp.50.000,- Rp.50.000,-
NIP. 19761009 200604 2 028 a Kesling

TOTAL Rp. 50.000,-

Binangga,

Binangga,
Setuju Bayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sigi Pejabat Pelaksana Teknis Yang Menerima
Pengguna Anggaran Kegiatan Bendahara Pengeluaran
( PPTK )

dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes dr. GRAF R.F BEBA, MPH NURMILA, SKM
Pembina Utama Muda NIP. 19630126 200112 1 002 NIP. 19750927 200312 2 005
NIP. 19650906 199703 1 002