PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

RUANGAN RAWAT : _____________________

TANGGAL DIRAWAT : _______________________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________________(L/P)
Tanggal pengkajian : _________________________
Umur : _________________________
RM No : _________________________
Informan : __________________________

II. ALASAN MASUK

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
berhasil kurang berhasil tidak berhasil

1. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Ananiaya fisik

Ananiaya seksual

Penolakan

Kekekerasan dalam keluarga

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan21
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
Tindakan kriminal
Jelaskan no.1.2.3. : _________________________________________
__________________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________________
____________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ __________________ ___________________________
________________ __________________ ___________________________
Masalah keperawatan :__________________________________________

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N :S :_______ P:_______
2. Ukur : TB : BB:
1. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
_____________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan22
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : __________________________________________
__________________________________________
b. Identitas : __________________________________________
__________________________________________
c. Peran : __________________________________________
__________________________________________
d. Ideal diri : __________________________________________
__________________________________________
e. Harga diri :______________________________________________
Jelaskan :_____________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : _________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :____________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_____________________________________________________________
Masalah keperawatan :_________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :____________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :____________________________________________

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan23
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
Masalah keperawatan :____________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembiraberlebihan

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak koorperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensive curiga

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
7. Persepsi
Pendengar Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan24
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ persevarasi

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatic Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip Siar pikir Kontrol pikir

pikir
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat orang
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
panjang
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan25
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :___________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________________ s/d____________________
Bantuan minimal : ___________________s/d______________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan :________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________

8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapian rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan26
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Olahraga
Lainnya__________________
Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat / berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya ________________

Masalah keperawatan : ________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik_________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik_____________
Masalah dengan pendidikan. spesifik________________________
Masalah dengan pekerjaan. spesifik_________________________
Masalah dengan perumahan. spesifik________________________
Masalah ekonomi .spesifik________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik________________
Masalah lainnya. spesifik_________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Foktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ______________________________________________
Masalah keperawatan________________________________________

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan27
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

Analisis Data

Data Masalah

Subjektif ............................................... ......................................................

...............................................
...............................................
Objektif ...............................................
...............................................
...............................................
Subjektif ............................................... ......................................................
...............................................
...............................................
Objektif ...............................................
...............................................
...............................................
dst.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Terapi medik :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________ ________________________________
______________________________ ________________________________
______________________________ ________________________________
______________________________ ________________________________
______________________________ ________________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan28
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mahasiswa

____________________________

ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial Klien :
Pertemuan :
Status Interaksi :
Lingkungan :

Tujuan :

Deskripsi Klien :

Nama Perawat :
Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth
Medan29
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

Lampiran 2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DIUNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

INISIAL KLIEN : RUANGAN:RM NO : _____________

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan

Buku Panduan Program Studi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan
29
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
Lampiran 3
ANALISA PROSES INTERAKSI
KESEHATAN JIWA DIUNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
PROGRAM AKADEMIK STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

Komunikasi Verbal Komunikasi Non Verbal Analisa Berpusat Pada Analisa Berpusat Pada
Perawat Klien

Buku Panduan Prodi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan 30
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
Lampiran 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA_____________________

Nama : __________ Ruangan : ______________ RM No : _____________

IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Data: S:

Kemampuan: O:

Tindakan:

A:

P:
RTL:
Klien:

Keluarga:

Buku Panduan Prodi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

31
 PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

Buku Panduan Prodi Ners Tahap Akademik Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

32