PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn Y
b. Umur : 54 Tahun
c. Alamat : Jl. Merah Delima gg Salada RT 17
Tanjung Redeb
d. Pendidikan : SMP
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Suku : Toraja
g. Agama : Kristen
h. Status perkawinan : Menikah
i. Tanggal pengkajian : Kamis, 05 November 2020

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Tn Y mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi saat ini
masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin sering terbangun pada malam hari
jika ingin BAK sampai 3 kali, tidak pernah bisa tidur siang, kakinya terkadang gemetar
saat berjalan, sering pusing, dan merasa nyeri pada bagian tengkuknya sejak 3 hari yang
lalu terutama pada saat banyak melakukan aktivitas.

III. PENYAKIT SAAT INI

Tn.Y mengatakan hanya Hipertensi atau tekanan darah tinggi saja.

IV. PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit : Tn.Y mengatakan waktu masa kanak-kanak tidak pernah dirawat di rumah
sakit atau menjalani operasi dan jika sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa
tua sampai usia sekarang hanya mengalami tekanan darah tinggi sejak usia 51 tahun.
b. Alergi : Tn.Y mengatakan tidak ada masalah.
 c. Kebiasaan : Tn.Y tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alkohol.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn.Y mengatakan tidak mengingat penyakit yang pernah di derita keluarganya.

VI. PENGKAJIAN SISTEM

a. Keadaan umum : Compos mentis (GCS 15)
b. Integumen : Tekstur kulit mengendur warna kulit sawo matang CRT < 3
detik
c. Sistem hemopietik : TD 150/80 mmHg
d. Kepala : Tn.Y mengeluh pusing, sering pusing merasa nyeri pada bagian
tengkuknya sejak 3 hari yang lalu terutama saat banyak melakukan aktivitas,
tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, kepala bersih, tidak ada benjolan, banyak
uban pada rambut.
e. Mata : Simetris, tidak ada nyeri tekan, sklera berwarna putih, konjungtiva
tidak anemis, reflek cahaya ada, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Telinga : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
benjolan atau lesi, tidak ada serumen.
g. Mulut dan tenggorok : Mulut bersih, mukosa lembab, tidak ada sariawan,
memakai gigi palsu, tidak ada gangguan menelan, menggosok gigi 2x sehari
pagi dan sore hari ketika mandi.
h. Leher : Tidak ada benjolan dan lesi, nadi carotis teraba, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis.
i. Payudara : Tidak ada pembengkakan atau benjolan, tidak ada lesi atau
kemerahan, tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem pernafasan : RR 18x/mnt, suara napas vesikuler, tidak ada suara
napas tambahan, tidak ada retraksi data.
k. Sistem kardiovaskuler : Nadi 85 x/mnt, bunyi jantung lup dup, tidak ada
bunyi tambahan, tidak ada pembekakan.
 l. Sistem gastrointestinal : Tidak ada lesi dan kemerahan, terdengar suara
bising usus 15x/mnt, makan 3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi,
minum 2 ltr/hari, tidak ada massa.
m. Sistem perkemihan : BAB 1x sehari normal tidak ada masalah, BAK lancar
6x sehari norml tidak ada masalah.
n. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita) : Tn.Y mengatakan tidak ada
masalah
o. Sistem muskuloskeletal : 5 5
4 4
MMT
Tn.Y mengalami sedikit kelemahan pada kedua kakinya dimana saat berjalan
kakinya terkadang gemetar.
p. Sistem syaraf pusat : Tn.Y mengatakan tidak ada masalah dimana skor yang
didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan Tn.Y
memiliki fungsi intelektual utuh.
q. Sistem endokrin : Tidak ada perubahan pigmentasi kulit, terdapat uban,
mengalami poliuri, tidak mengalami polifagi polidipsi.

VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN

MENTAL HEALTH)
a. Nyeri :
P : Nyeri dirasakan padaa saat banyak melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti di cengram
R : Nyeri dirasakan dibagian tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut : Tn.Y mengatakan tidak ada masalah.
c. Pengkajian Inkontinensia urin persiste : Tn.Y mengatakan tidak ada masalah.
d. Psikososial : Kemampuan bersosialisasi saat ini baik, Tn.Y sering berkomunikasi
dengan orang lain maupun keluarganya.
e. Identifikasi masalah emosional : Tn.Y mengatakan mengalami susah tidur, gelisah,
tetapi mengatakan tidak banyak pikiran.
f. Fungsional : Tn.Y termasuk kategori A dalam katz indeks karena semuanya masih
bisa dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan dari orang
lain di antaranya mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. Sedangkan dalam barter indeks skor
130 yaitu mandiri.
g. Resiko jatuh : Dari hasil skoring pada Tn.Y diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi
maka dapat dikatakan bahwa Tn.Y memiliki resiko jatuh, Tn.Y dapat berdiri sendiri
tanpa bantuan/mandiri dan masuk dalam kategori variable mobility yaitu dengan
jumlah score 24 detik.
h. Kognitif : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga
disimpulkan Tn.Y memiliki fungsi intelektual utuh.
i. Depresi : Inventaris depresi beck 4 = tidak ada depresi dan SKALA DEPRESI
GERIATRIK (YESAVAGE) score 4
j. Dellirium : Tn.Y Compos mentis (kesadaran penuh)
k. Gangguan Tidur : Tn.Y mengatakan sulit tidur, gelisah, tetapi memiliki banyak
pikiran, dan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
l. Resiko decubitus : Skala resiko dukubitus menurut skala Braden 21 dan skala
Norton 19 sehingga disimpulkan Tn.Y tidak mengalami resiko dekubitus.
m. Kualitas hidup : Tn.Y melakukan ADL dengan bantuan minimal, mengisi waktu
luang sambil beristirahat dikamarnya, Tn.Y rajin mengikuti setiap kegiatan yang ada
dilingkungan RT nya meskipun kakinya mengalami sedikit kelemahan.
n. Mistreatment elder people : Tn.Y mengatakan tidak ada
 A. ANALISA DATA

N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O
1 Data Subjektif : Nyeri Akut Agen pencedera
Tn.Y mengatakan pusing, nyeri pada fisiologis
bagian tengkuknya sejak 3 hari yang
lalu terutama pada saat banyak
melakukan aktivitas.

Data Objektif :
Wajah Tn.Y tampak meringis, gelisah,
sulit tidur, TD : 150/80 mmHg.
P : Nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti di cengram
R : Nyeri dirasakan dibagian tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul

2 Data Subjektif : Gangguan pola tidur Kurang kontrol

Tn.Y mengatakan sulit tidur, gelisah, tidur
tetatpi mengatakan tidak memilili
banyak pikiran sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3
kali.

Data Objektif :
Tn.D tampak lemas dan sering
meguap pada saat dilakukan
pengkajian.
3 Data Subjektif : Risiko jatuh Kekuatan otot
Tn.Y mengatakan kakinya terkadang menurun
gemetar saat berjalan dan sering
pusing.
 Data Objektif : MMT

5 5

4 4

Dari hasil skoring pada Tn.Y

diperoleh hasil skoring total = 5,5
inchi maka dapat dikatakan bahwa
Tn.Y memiliki resiko jatuh, Tn.Y
dapat berdiri sendiri tanpa
bantuan/mandiri dan masuk dalam
kategori variable mobility yaitu
dengan jumlah score 24 detik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis,
tekanan darah meningkat.
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur, sering terjaga.
3. Risiko jatuh d.d kekuatan otot menurun
 C. NURSING CARE PLAN
N DIAGNOSA SLKI
O
1 Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri (Hal:145)
pecedera psikologis Domain : l.08066
(Hal :172)
Domain : D.0077
Definisi :
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri Pengalaman sensorik atau
dan Kenyamanan emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
Definisi : actual atau fungsional, dengan
Pengalaman sensorik onset mendadak atau lambat dan berintentisitas ringan hingga berat
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
atau emosional yang dan konstan.
berkaitan dengan
Setelah dilakukan tindakan
kerusakan jaringan keperawatan diharapkan pasien
aktual atau fungsional, dapat mengalami perbaikan
dengan onset dengan menunjukkan kriteria
hasil dan skala sebagai berikut :
mendadak atau lambat
Kriteria Hasil :
dan berintensitas ringan  Keluhan nyeri (5)
hingga berat yang  Tekanan darah (4)
Keterangan :
berlangsung kurang
1) Menurun
dari 3 bulan. 2) Cukup mrenurun
3) Sedang
4) Cukup meningkat
5) meningkat
SIKI
Manajemen Nyeri (Hal.201)
Domain: I.08238
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
Intervensi :
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri,.
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
3. mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. relaksasi napas
dalam)
5. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
2 Gangguan pola tidur Pola Tidur (Hal:145) Dukungan tidur (Hal.48)
b.d kurang kontrol Domain : l.08066 Domain: I.05174
tidur
(Hal.126) Definisi :
Domain : D.0056 Definisi : Memfasilitasi siklus tidur dan
Kategori : Fisiologis Keadekuatan kualitas dari terjaga yang teratur.
Subkategori : kuantitas tidur.
Intervensi :
Aktivtias/istirahat Kriteria Hasil :
1. Mengidentifikasi pola
 Keluhan sulit tidur (4) aktivitas dan tidur
 Keluhan sering terjaga 2. Mengidentifikasi faktor
Definisi :Gangguan (4) pengganggu tidur
kualitas dan kuantitas Keterangan : 3. Menetapkan jadwal tidur
waktu tidur akibat 1) Menurun rutin
faktor eksternal. 2) Cukup mrenurun 4. Menjelaskan penitngnya
3) Sedang tidur cukup selama sakit
4) Cukup meningkat 5. Mengajarkan relaksasi
5) meningkat otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
3 Risiko jatuh b.d Mobilitas fisik (Hal:65) Pencegahan jatuh (Hal.279)
Domain : l.05042 Domain: I.14540
kekuatan otot
menurun Definisi :
Definisi : Mengidentifikasi dan
(Hal. 306)
Kemampuan dalam gerakan menurunkan risiko terjatuh akibat
Domain : D.0143
perubahan kondisi fisik atau
Kategori : fisik dari satu atau lebih
psikologis.
Lingkungan ekstremitas secara mandiri.
Subkategori : Kriteria Hasil : Intervensi :
Keamanan dan  Pergerakan ekstremitas (5) 1. Mengidentifikasi faktor
proteksi  Kekuatan otot (4) resiko jatuh
 Rentang gerak ROM (5) 2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
Definisi :  Kelemahan fisik (5)
meningkatkan risiko jatu
Keterangan : 3. Menghitung resiko jatuh
Berisiko mengalami
1) Menurun dengan menggunakan
kerusakan fisik dan 2) Cukup mrenurun skala
gangguan kesehatan 3) Sedang 4. Menganjurkan
4) Cukup meningkat berkonsentrasi untuk
akibat terjatuh. 5) meningkat menjaga keseimbangan
tubuh
5. Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat sendiri
 LAMPIRAN

a. Nyeri
P : Nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti di cengram
R : Nyeri dirasakan dibagian tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut (Tidak ada)

Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam beberapa hari),
dan atau berhubungan dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut:
a. ISK d. Imobilisasi
b. Konstipasi e. Pengaruh obat
c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM, Hiperkalemia)
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian dilakukan
interpretasi)
1. Riwayat
a) Apakah Anda mengeluarkan urine padahal Anda tidak ingin BAK? (Tidak)
b) Apakah Anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada
waktunya sehingga BAK di celana atau tempat tidur? (Tidak Pernah)
c) Apakah Anda pernah menggunakan bantalan/pampers untuk melindungi Anda
dari ngompol? (Tidak)
2. Sudah berapa lama Anda memiliki masalah ngompol? (Tidak ada)
a) Kurang dari 1 minggu
b) 1-4 minggu
c) 1-3 bulan
d) 1-5 tahun
e) >5 tahun
3. Seberapa sering Anda ngompol? (Tidak ada)
a) Jarang (kurang dari seminggu sekali)
b) >1x/minggu dan <1x/hari
c) 1x/hari
d) >1x/hari
e) Terus-menerus
f) Tidak tentu
4. Kapan Anda biasanya ngompol? (Tidak ada)
a) Terutama siang hari
b) Terutama malam hari
c) Siang dan malam
5. Ketika Anda ngompol, seberapa banyak urin yang keluar? (Tidak ada)
a) Hanya beberapa tetes
b) > beberapa tetes, tetapi < 1 cangkir
c) > 1 cangkir (cukup untuk membuat baju/sprei basah)
d) Tidak tentu
Tidak tentu
6. Apa yang menyebabkan Anda ngompol? (Tidak ada)
a) Batuk/Tertawa/Olah raga
b) Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
7. Seberapa sering biasanya Anda secara normal BAK?
a) 6-8 jam
b) 3-5 jam
c) 1-2 jam
d) Tiap jam atau lebih sering
e) Frekuensi tidak tentu √
f) Tidak tahu
7. Apakah Anda bangun pada malam hari untuk BAK?
a) Jarang atau tidak pernah
b) Ya, 1-3 kali √
c) Ya, > 3 kali
d) Ya, tetapi frekuensinya tidak tentu
8. Ketika Anda merasa kandung kencing Anda penuh, berapa lama Anda dapat
menahannya?
a) Selama saya ingin
b) Hanya beberapa menit √
c) Kurang dari 1-2 menit
d) Tidak dapat menahan sama sekali
e) Tidak dapat mengetahui kapan kandung kencing penuh
9. Apakah Anda mengalami hal berikut ketika BAK? (Tidak Pernah)
a) Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urin
b) Urine tidak lancar/pelan
c) Menahan/mengejan untuk berhenti
d) Merasakan tidak nyaman atau sakit
e) Merasa terbakar
f) Terdapat darah dalam urin
10. Apakah Anda menggunakan salah satu alat di bawah ini untuk menolong Anda
dari mengompol? (Tidak Ada)
 a) Pengalas di tempat tidur
b) Pampers
c) Bantalan/pembalut jenis lain pada celana Anda
d) Pengobatan
e) Pispot
f) Kateter
g) Lain-lain
11. Apakah Anda merasa memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol Anda? (Tidak)
12. Apakah Anda pernah tidak dapat mengeluarkan tinja? (Tidak pernah)
13. Riwayat medis yang berkaitan : (Tidak ada)
Stroke/Demensia/Parkinson/Gangguan saraf lain/DMGagal jantung
Lain-lain:
14. Obat-obat yang sedang digunakan:
a) Diuretik
b) Anti hipertensi : (Ya)
c) Obat saraf
15. Riwayat saluran kemih dan kelamin: (Tidak ada)
1. Melahirkan normal 6. Prostatektomi suprepubik
2. Melahirkan SC 7. Striktur uretra
3. Histerektomi abdomen 8. Tumor kandung kencing
4. Histerektomi vaginal 9. Iradiasi pelvis
5. Reseksi prostat transuretral 10. ISK
Interpretasi
1. Inkontinensia urin akut : (Tidak Ada)
2. Inkontinensia urin persisten type : (Tidak Ada)
a) Stress
b) Urgensi
c) Overflow
d) Fungsional
e) Campuran
d. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik, Tn.Y sering berkomunikasi dengan orang
lain maupun keluarganya.
e. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? (Ya)
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? (Ya)
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ? (Tidak)
4. Apakah klien was-was atau khawatir ? (Tidak)
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? (Ya)
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? (Tidak)
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? (Tidak)
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? (Tidak)
5. Cenderung mengurung diri ? (Tidak)
Kesimpulan
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah
Emosional Tn.Y Positif (+).
f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel Indeks)
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi √
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang
lain
 G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: Secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: 2 ltr/hari
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Mandiri
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning jernih
12 Olah raga/latihan 10 Frekuensi : 3 x
 seminggu
Jenis : Jalan santai
pagi hari

13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: Menonton tv

luang Frekuensi : setiap hari

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

g. Resiko jatuh
a. Postural Hipotensi
Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 Tidur : 130/70 mmHg
 Duduk : 140/90 mmHg
 Berdiri : 140/90 mmHg
b. Fungtional Reach (FR) Test
 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (nilai < 6 inchi risiko roboh)
Dari hasil skoring pada Tn.Y diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi maka dapat
dikatakan bahwa Tn.Y memiliki resiko jatuh, Tn.Y dapat berdiri sendiri tanpa
bantuan/mandiri.
c. The Timed Up and Go (TUG) Test
Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
 Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat 1 kaki setinggi
langkah, duduk kembali.
  Ukur waktu dalam detik
- < 10 detik : mobilitas bebas
- < 20 detik : mostly independent
- 20 – 29 : variable mobility
- > 30 : gangguan mobilitas
Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Tn.Y masuk dalam kategori variable
mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.
d. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi (Tidak ada)
KETERANGAN KRITERIA SKORE
Usia 60 – 70 1
> 70
Status mental* Bingung terus-menerus
Kadang-kadang bingung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali
Berulang
1 bulan
Pakai kateter / ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia /urgensi
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi
Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu : kruk, walker
Obat berisiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
Persiapan alat IV line
Therapy anti embolitik
TOTAL SKORE 2

Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien mengkonsumsi):
Alkohol Sedative
Anti kejang Benzodiazeplines
Diuretic Narcotic
 Psycotropika Hypoglicemic agent
Antihistamin Antihipertensi✓
Untuk skore jatuh : 2
Keterangan : pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang diberi
tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan.
h. Kognitif
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable Status
Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
7 2 baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan Tn.Y memiliki
fungsi intelektual utuh.
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
  Mengingat kembali
 Bahasa
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2020
b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 22
d. Hari : Kamis
e. Bulan : Oktober
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Kalimantan Timur
c. Kota : Samarinda
d. Di : Sungai Merdeka, RT.02
e. Wisma : Samboja
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Meja, Kursi, Bunga.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga
obyek tadi. (untuk disebutkkan)
Tn.Y mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan.
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali /
kalkulasi tingkat:
(93, 86, 79, 72, 65)
Tn.Y dapat meghitung pertanyaan
semuanya.
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point masing-masing obyek.
Tn.Y mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan.
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien
a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
 ( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
Tn.Y bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, Tn.Y bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. Tn.Y
dapat menulis satu kalimat.

Total Nilai 29

Interpretasi Hasil: > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Skor MMSE 29 artinya aspek kognitif dari fungsi mental baik
i. Depresi
A. Inventaris Depresi Beck
1) Kesedihan
a) Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimanaa saya tidak dapat menghadapinya
b) Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
c) Saya merasa sedih atau galau
d) Saya tidak merasa sedih
2) Pesimisme
a) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
b) Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
c) Saya merasa kecil hati mangenai masa depan
d) Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3) Rasa kegagalan
a) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang
b) Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah kegagalan
c) Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
d) Saya tidak merasa gagal
4) Ketidakpuasan
a) Saya tidak puas dengan segalanya
b) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
 c) Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
d) Saya tidak merasa tidak puas
5) Rasa bersalah √
a) Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga
b) Saya merasa sangat bersalah
c) Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu √
d) Saya tidak merasa benar-benar bersalah
6) Tidak menyukai diri sendiri
a) Saya benci diri saya sendiri
b) Saya muak dengan diri saya sendiri
c) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
d) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
7) Membahayakan diri sendiri
a) Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan
b) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
c) Saya merasa lebih baik mati
d) Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri
8) Menarik diri dari sosial
a) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semua
b) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
c) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
d) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
9) Keragu-raguan √
a) Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
b) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c) Saya berusaha mengambil keputusan √
d) Saya membuat keputusan yang baik
10) Perubahan gambaran diri
a) Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
 b) Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya,
dan ini membuat saya tidak menarik
c) Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
d) Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
11) Kesulitan diri √
a) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
b) Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
c) Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu√
d) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
12) Keletihan√
a) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
b) Saya lelah untuk melakukan sesuatu
c) Saya lelah lebih dari yang biasanya√
d) Saya tidak lebih lelah dari biasanya
13) Anoreksia
a) Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
b) Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
c) Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d) Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
PENILAIAN
A=3 B=2 C=1 D=0
Lakukan penjumlahan dari no.1-13
PENILAIAN :
0–4 = Tidak ada depresi
5–7 = Depresi ringan
8 – 15 = Depresi sedang
16 ke atas = Depresi berat
Hasil Inventaris depresi beck 4 = tidak ada depresi

B. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

Berilah jawaban Ya atau Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (Iya)
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? (Tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (Tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (Iya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? (Tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (Iya)
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? (Iya)
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? (Iya)
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
yang baru ? (Tidak)
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang ? (Tidak)
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? (Tidak)
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? (Iya)
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? (Tidak)
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? (Iya)
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? (Tidsk)
PENILAIAN
Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut :
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya

Keterangan:
Skor 4 tidak adanya depresi
j. Dellirium : Tn.Y Compos Mentis (kesadaran penuh)
k. Gangguan Tidur : Tn.Y mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin
BAK sampai 3 kali.
 l. Resiko decubitus : Tidak ada
m. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
1 2 4
PERSEPSI 3
Terbatas Sangat Tidak
SENSORI Agak Terbatas
Penuh Terbatas Terbatas
1 2 3 4
KELEMBABA
Lembab Sangat Kadang Jarang
N
Konstan Lembab Lembab Lembab
1 3 4
2
AKTIVITAS Di tempat Kadang Jalan keluar
Di Kursi
tidur Berjalan ruang
2 3
1 4
MOBILISASI Sangat Kadang
Imobil Tidak Terbatas
Terbatas Terbatas
1 2 3 4
NUTRISI
Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
2 3
GESEKAN & 1 TOTAL
Masalah Tidak ada
CUBITAN Masalah SCORE :
Potensial masalah
Catatan :
Pasien yang total nilai : < 16 mempunyai resiko terjadi dekubitus
15/16 resiko rendah
13/14 resiko sedang
< 13 resiko tinggi
Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 21 sehingga disimpulkan
Tn.Y tidak mengalami resiko dekubitus.

n. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

1 2 3 4
KONDISI FISIK
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
KESADARAN
Soporus Delirium Apatis CM
1 2 3 4
AKTIVITAS
Hanya Tidur Hanya Duduk Dengan Bantuan Mandiri
1 3
2 4
MOBILITAS Tidak Bisa Sedikit
Sangat Terbatas Bebas
Bergerak Terbatas
INKONTINENSI 1 2 3 4
A Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE : 3 16

Catatan :
 Nilai < 12 : Resiko Tinggi
Nilai < 14 : Beresiko

Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 19 sehingga disimpulkan Tn.Y tidak
mengalami resiko dekubitus.
o. Kualitas hidup
Tn.Y melakukan ADL dengan bantuan minimal, mengisi waktu luang sambil
beristirahat dikamarnya, Tn.Y rajin mengikuti setiap kegiatan yang ada dilingkungan
sekitar RT nya meskipun kakinya mengalami sedikit kelemahan.
o. Mistreatment elder people
Tn.Y Mengatakan tidak ada
Implementasi
No DX Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
1 08.10 1. Mengkaji kriteria nyeri S:
Hasil : 1. Nyeri/sakit kepala, punggung dan lutut
P : nyerikepala, TD 160/100 mmHg 2. Pusing
Q : nyeri kepala terasa seperti tertusuk O:
R : nyeri dirasakan daerah kepala, punggung dan lutut 1. Meringis
S : dengan skala nyeri 3 (0-5) 2. TTV : TD : 160/100 mmHg
T : nyeri hilang timbul, timbul nyeri 2-3 menit, hilang nyeri N : 97x/i
30 menit timbul lagi 3. Skala nyeri 3 (0-5)
2. Mengobservasi TTV A:
Hasil : TD 160/100 mmHg, N : 97x/I, RR : 28x/i Nyeri belum teratasi
3. Memberikan posisi nyaman P:
Hasil kepala klien ditinggikan/flower Lanjutkan intervensi
4. Menganjurkan teknik relaksasi
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi
2 10.20 1. Mengkaji aktivitas tidur klien S:
Hasil : klien kesulitan untuk tidur Kesulitan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur kien O:
Hasil : mematikan lampu sebelum tidur Lemas dan sering menguap
3. Menetapkan jadwal tidur klien A:
Hasil : klien mampu mengatur jam tidur klien Gangguan pola tidur belum teratasi
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup P:
Hasil : klien mampu mengatasi istrahat klien Lanjutkan intervensi
3 10.00 1. Mengkaji pergerakan ekstremitas klien S:
Hasil : lemas, lutut gemetaran 1. Lemas
2. Mengidentifikasi faktor yang mempengruhi resiko jatuh 2. Kelemahan otot
Hasil : tempatkan klien pada tempat terendah dan klien O:
dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas 1. Tidak dapat melakukan aktivitas sendiri
3. Menganjurkan untuk menjaga keseimbangan 2. Dibantu keluarga melakukan aktivitas
Hasil : klien kurang mampu melakukan aktivitas 3. Kekuatan otot 4 (0-5)
4. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk A:
meningkatkan keseimbangan saat sendiri Resiko jatuh belum teratasi
Hasil : klien mencoba untuk melakukan keseimbangan P :
sendiri Lanjutkan intervensi