Analisa Asuhan Keperawatan

Oleh :

NUR HALIMAH

17.20.2780

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. R DENGAN HIPERTENSI
DI WISMA KENANGA PSTW BUDI SEJAHTERA BANJARBARU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Suku : Banjar
Alamat : Jalan handil bakti komplek persada raya
                                                  1 jalur 5 no. 11 RT 22 batola
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke PSTW : 10 Desember 2015
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2020
B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sakit belakang kepala.

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan nyeri pada bagian belakang kepala karena terasa

sakit kepala, nyeri akibat injury biologis (proses penyakit hipertensi yang
dialaminya), nyeri dirasakan semenjak klien belum masuk PSTW budi sejahtera
± 10 tahun yang lalu. Ekspresi klien tampak meringis kesakitan saat nyeri terjadi.

P: Injury Biologis (Proses Penyakit Hipertensi)

Q: Nyeri terasa ditusuk- tusuk
R: Nyeri Bersifat lokal dibagian kepala
S: Skala nyeri sedang (3) (0-10)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 5 menit.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan merasakan pusing, sakit kepala, dan tidak

pernah sebelumnya menderita hipertensi.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan didalam keluarganya ada riwayat penyakit

hipertensi.

F. TINJAUAN SISTEM

1. Keadaan umum
a. Penampilan Umum : Klien Tampak Lemas
b. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: E=4, V=5, M=6)
Vital Sign (Tanda – tanda Vital) :
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 36 0C
2. Integumen
Inspeksi:

Tekstur kulit terlihat kendur dan keriput. Tidak ada

peningkatan pigmen dan bekas luka.

Palpasi:

Turgor kulit normal dan tidak ada oedema.

3. Sistem Hemopoitirk
Inspeksi:

Tidak ada pedarahan/memar abnormal dan pembengkakan

kelenjar limfa.

4. Kepala
Inspeksi :

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada
terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien
tampak putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk
kepala lonjong dan rambut tampak pendek kondisi baik.
 Palpasi:

Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak adanya

perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.

5. Mata
Inspeksi:

Kedua mata tampak simetris, distribusi bulu alis merata. Di

sekitar kelopak mata terdapat kantung mata. Konjungtiva tidak
anemis, sklera berwarna putih, pupil mata berdiameter 4-7 mm,
bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata terhadap cahaya
mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus mata 1/6.

Palpasi:

Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.

6. Telinga
Inspeksi:

Kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada terdapat

lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat
darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat
serumen di kedua daun telinga.

Palpasi:

Daun telinga pasien tidak akan terasa nyeri.

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi:

Lipatan nasobial terletak dibagian tengah, warna bibir merah

muda, lembab, tidak tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak
sianosis, tidak ada stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, ada
sebagian gigi yang sudah tidak ada, pasien dapat memdakan rasa
makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah berwarna merah
muda.
8. Leher
Inspeksi:

Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada

leher, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak pembesaran pada
kelenjar gondok.

Palpasi:

Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa

nyeri, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

9. Payudara
Inspeksi:

Integritas kulit baik.

Palpasi:

Payudara tampak kendor, kedua payudara pasien tampak

simetris, putting terdapat tonjolan kecil berbentuk konus (kerucut)
ditengah-tengah payudara dan dikelilingi oleh daerah yang berpigmen
(aerola).

10. Sistem pernapasan

Inspeksi:

Dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada retraksi

otot bantu pernapasan.

Perkusi:

Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan

Auskultasi:

Bunyi vesikuler, tidak ada wheezing dan ronchi

11. Sistem kardiovaskular
Inspeksi:

Pergerakkan dada simetris

Perkusi:

Terdapat suara pekak

Auskultasi:

Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal

12. Sistem gastrointesinal

Inspeksi :

Abdomen terlihat simetris, Gerakan abdomen normal saat

inspirasi dan dan ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat
distensi, jaringan parut, obesitas, ataupun hemoroid, pasien
mengatakan BAB lancar 2-3 x/hari.

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan

Perkusi :

Terdengar timpani (normal)

Auskultasi :

Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal

yaitu setiap 5-12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.

13. Sistem perkemihan

Klien mengatakan biasa buang air kecil di popok, frekuensi
3x/hari dan pasien tidak ada mengalami masalah dengan BAK.

14. Sistem genitourinaria

Inspeksi:
 Digenital tidak terpasang polycateter, urine keluar kuning
jernih, intake minimum ± 800 cc, area genetalia bersih.

15. Sistem muskuluskeletal

Inspeksi:

Kekuatan otot tangan kanan dan kiri baik, kaki kanan dan kiri baik

16. Sistem saraf pusat

Inspeksi:

Kesadaran klien tampak composmentis

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau

parfum dan minyak angin

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan pasien menurun

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontriksi

pupil, gerakan otot mata)

Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat
ada cahaya mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam,

tidak ada gangguan di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan

gigi, refleks kornea dan refleks kedip)

Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat

memejamkan mata.
 N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata pasien ke lateral baik

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior

lidah )

Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,

menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah
untuk membedakan gula dengan garam.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan

garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Pasien masih mampu menelan ludah/air

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan

sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien

menurun

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan

lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.

17. Sistem endokrin

Inspeksi

Warna kulit Kuku dan rambut

 Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Auskultasi
Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid

G. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Keseharian klien di PSTW budi sejatera ada melakukan

kegiatan seperti menyiram bunga pada pagi hari, melakukan kegiatan
pengajian, dan klien terkadang berbaring di tempat tidur karena klien
sering mengalami sakit kepala.

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

18. Psikososial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien
tampak aktif dengan klien lansia yang lain yang disebelah ada
komunikasi.

19. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur ?

klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap
malam tidurnya selalu pules.

b. Apakah klien sering merasa gelisah?

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa
gelisah.

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak
sering murung atau menangis sendiri.

d. Apakah klien sering was- was atau khawatir?

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak sering merasa
was-was atau khawatir.
 I. SPIRITUAL

Menurut penuturan klien, klien beragama islam, klien masih bisa

melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian di mushola/langgar. Klien
yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Tuhan dan pasti akan terjadi.

J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN

1. KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktivitas masih bisa dilakukan secara

mandiri, seperti makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : Nasi+Lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2 gelas
Jenis : Teh + air putih
3 Berpindah dari 5 – 10 15 Tidak menggunakan alat
kursi roda ke (kursi kursi roda dan bisa berjalan
tempat tidur, roda) sendiri.
sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi :
(cuci muka, (pengasuh/ *cuci muka tiap kali mandi
menyisir rambut, perawat) *menyisir rambut 2x/hari
gosok gigi) *menggosok gigi 3x sehari

5 Keluar masuk 5 10 Mencuci pakaian dan mandi

toilet (mencuci (pengasuh/ sendiri.
pakaian, meyeka perawat)
tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi :

(pengasuh/ Mandi 3x sehari.
perawat)
7 Jalan ke 0 5 Pasien bisa berjalan sendiri.
permukaan datar

8 Naik turun tangga 5 10 Pasien mampu naik turun

(pengasuh/ tangga sendiri.
 perawat)
9 Mengenakan (pengasuh/ 10 Pasien mampu mengenakan
pakaian perawat) pakaian sendiri.

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x/hari

(BAB) Konsistensi : Padat

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 3-4x/hari

(BAK) Warna : Kuning jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : Tidak ada

Jenis : Tidak ada

13 Rekreasi/ 5 10 Jenis : Pengajian

pemanfaatan Frekuensi : 1x/hari
waktu luang

Jumlah 130

Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian:
c. 60 : Ketergantungan Total

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan

Mengguankan Mini Mental Status Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Pasien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal ×
 Hari 
 Bulan 
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia? 
 Provinsi Kalsel? 
 Kota Banjarmasin?
 PSTW Budi Sejahtera?
 Wisma Kenanga
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing
objek. Kemudian tanyakan kepada
Pasien ketiga objek tadi (untuk
 disebutkan )
 Buku 
 Pulpen 
 Handphone 
3 Perhatian dan 5 1 Minta Pasien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93 
 86 ×
 79 ×
 72 ×
 65 ×
4 Mengingat 3 3 Minta Pasien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk
masing- masing objek
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada Pasien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada Pasien
 Kipas angin 
 Pulpen 
Minta Pasien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada jika, dan
atau tetapi “ bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada tetapi 
Minta Pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri atas 3
langkah “Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda

 Lipat dua 
 Taruh dilantai 
Perintahkan Pasien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 “tutup mata anda” 
Perintahkan pada Pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat 
 Menyalin gambar ×
TOTAL NILAI 24

Interpretasi Hasil :
Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini
 > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

4. Pengkajian Status Mental (gerontik)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan

Short Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
=7 =3

Skor Total = 3

Interpertasi Hasil :
a. salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

5. Pengkajian Keseimbangan untuk Pasien Lansia (Adaptasi dan

dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama

dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam
beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi

dibawah ini :
 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
atau beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu

1). Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)* (0)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

2). Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) * (0)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dusuk di tengah kursi.

Keterangan : (0) Kursi yang keras dan tanpa lengan.

3). Menahan dorongan pada sternum (1)

Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan,

kaki tidak meyentuh sisi- sisinya.

4). Mata Tertutup (1)

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan).

5). Perputaran Leher (1)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan;

kaki tidak menyentuh sisi- sisinya, keluhan pusing atau keadaan tidak
stabil.

6). Gerakkan Menggapai sesuatu (0)

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.

7). Membungkuk (1)

 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha- usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah

ini atau beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari
kondisi dibawah ini :

1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

ragu- ragu, tersandung, memegang objek untuk

dukungan (0)
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki),mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping Pasien) Setelah langkah- langkah awal, langkah
menjadi tidak konsisten,memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0).
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke
sisi (0)

5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi

dari belakang klien) (0)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke
sisi lain
6) Berbalik (1)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil :
 Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, yang dapat
diinterpretasikan sebagai berikut :

0–5 Risiko jatuh rendah 

6 – 10 Risiko jatuh sedang
11 – 15 Risiko jatuh tinggi

K. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen Injury Biologis Nyeri Akut
Klien mengatakan belakang
kepala terasa sakit.
P: Injury Biologis (Proses
Penyakit Hipertensi)
Q: Nyeri terasa nyut-nyut
R: Nyeri Bersifat lokal
dibagian kepala
S: Skala nyeri sedang (3) (0-
10)
T: Nyeri hilang timbul
dengan durasi ± 5 menit
DO:
1. Klien tampak menahan
sakit
2. Ekspresi pasien tampak
meringis kesakitan
3. Vital Sign:
TD: 170 /100 mmHg
RR: 20x/m
HR: 90x/m
T: 360C
2 DS: Kurang informasi Kurang
- Klien mengatakan mengenai penyakit pengetahuan
kurang mengetahui Hipertensi
tentang penyakit
hipertensi
- Klien tidak
mengetahui
penyebab hipertensi
DO:
- Klien bertanya
tentang penyakitnya
 L. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai
penyakit hipertensi

Analisa Asuhan Keperawatan yang diatas menurut saya

1. Pada asuhan keperawatan terdapat pemeriksaan PQRST , dari pengkajian awal

terdapat pada pengkajian Q terdapat klien merasa ditusuk-tusuk, tetapi ada perbedaan
di analisa data klien merasakan nyut-nyut
2. Tidak terdapat genogram pada di asuhan keperawatan , genogram juga menbantu
dalam pengkajian sehingga kita tahu hubungan antaranggota keluarga lainnya
3. Pada dipengkajian fisik disistem endokrin , tidak sepenuhnya dilakukan pengkajian
karena hanya terdapat keterangan bahwa warna kulit kuku dan rambut saja tidak
diberikan penjelasan mengenai warna kulitnya seperti apa? Dan kulit kukumya seperti
apa ?
4. Pada pengkajian fisik pada system saraf terdapat N.XI : Accesorius (gerakan otot
trapezius dan sternocleidomastoideus) Kekuatan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus pasien menurun tetapi ada perbedaan pada dipengkajian pola
aktivtas sehari-hari Keseharian klien di PSTW budi sejatera ada melakukan kegiatan
seperti menyiram bunga pada pagi hari, melakukan kegiatan pengajian
5. Pada pengkajian fisik klien mengalami kenormal fisik tidak ada perubahan
pengecepan maupun tidak perubahan pengdengran dan penglihatan , diusia 60 sudah
akan rentan penurunan panca indra seperti pengcepan maupun pengdengran dan
penglihatan, kemampuan penglihatan menghilang respon terhadap sinar kornea lebih
terbentuk sferis ( bola ), daya adaptasi terhadap kegelapan menjadi lebih lambat dan
mengalami kesulitan dalam melihat cahay gelap, menurunnya daya membedakan
warna terang