ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A DENGAN DIAGNOSA
STROKE HEMORAGIK

OLEH :

MUJAIMAH
NIM : 17.20.2777

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA

STROKE HEMORAGIK

OLEH :

MUJAIMAH
NIM : 17.20.2777

Banjarmasin
Mengetahui,

Preseptor Akademik

(Doni Wibowo, S,Kep., Ners., M.Kep)

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 53 tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Keluarga Alamat :

No. RM : Diagnosa Medis : Stroke
hemoragik
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Kesan Umum : Pasien terlihat pucat, berkeringat dingin dan sesak nafas

Mekanisme Cedera : Keluarga menatakan klien terjatuh dikamar mandi

A :  V :  P : 
AIRWAY
(Respon Non-Verbal)
Jalan Nafas :
U:
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas

Paten √≠ Paten Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) : Respiratory status : Airway Patency
Obstruksi :

√ Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Tidak didapatkan kecemasan 3 3
 Benda Asing
 Frekunsi pernafasan sesuai yang 3 3
Suara Nafas : diharapkan
3 3
Snoring √Gurgling  Tidak didapatkan tercekik
PRIMARY SURVEY

3 3
Stridor Ronchi  Pengeluaruan sputum pada jalan nafas
3 3
Wheezing
 Bebas dari suara nafas tambahan
Data Lain :

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang

Intervensi ( NIC ):
1. Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

5. Monitor respirasi dan status O2

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 (Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
1. Membuka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu

2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi

pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

3. Melakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction

5. Memonitor respirasi dan status O2

Evaluasi
S:
 klien mengatakan dahak yang ditenggorokan sudah sedikit
berkurang

O:
 klien sudah mulai bisa berbicara
 bunyi nafas klien wheezing

A : masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
 Tidak didapatkan kecemasan 3 4

 Frekunsi pernafasan sesuai yang 3 4

diharapkan
3 4
 Tidak didapatkan tercekik
3 4
 Pengeluaruan sputum pada jalan nafas

 Bebas dari suara nafas tambahan 3 4

P : lanjutkan intervensi

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

√ Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil :
Pola Nafas :

√Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :

Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER

 Eupnea Cheyne -

Stokes

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 Irama Nafas : Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Teratur √≠ Teratur 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Cuping Hidung:
Intervensi ( NIC ):
 Ada ≠ Ada

Retraksi otot dada :

 Ada ≠ ada
(Tindakan Perawat )
Sesak Nafas : Implementasi Keperawatan :

 Ada√ ≠ ada

√ RR : 29 x/mnt
Evaluasi
Data Lain :
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan : Inefektif perpusi jaringan celebral berhubungan
 Lemah  Kuat dengan aliran arteri terputus
Nadi : 80x /mnt
TD : 150/90mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Kriteria Hasil : Circulation Status
Pendarahan :  Ya √ ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin Kriteria hasil ( NOC ) :
 Sianosis  Basah
Indikator IR ER
 Kering  Pucat
 Tekanan darah sistot dalam rentang yang 3 3
Hasil pengkajian 30 menit
kemudian diharapkan
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba  Tekanan darah diastole dalam batas yang
3 3
 Lemah  Kuat diharapkan
Nadi : 80 x /mnt  Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan 3 3
TD : 150/90mmHg
 Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang 3 3
CRT : < 2 detik √> 2 detik
yang diharapkan
Pendarahan :  Ya √ ≠ Ada 3 3
 Kelemahan ekstrimitas tidak ada
Perfusi Perifer :
Keterangan :
 Hangat  Dingin 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
  Sianosis  Basah 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Kering  Pucat 3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
1. Catat respon pasien terhadap stimulasi
2. Monitor TIK pasien dan respon neorology pasien terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pantau TTV
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
1. Mencatat respon pasien terhadap stimulasi
2. Memonitor TIK pasien dan respon neorology pasien terhadap
aktivitas
3. Memonitor intake dan output
4. Memantau TTV
5. Mengkolaborasi pemberian antibiotik

Evaluasi

S:
 klien mengatakan sakit kepala sudah agak berkurang

O:
 klien tampak tenan dan ingin beristirahat
 cateter terpasang
 ngt terpasang

A : masalah teratasi tebagian

Indikator IR ER
 Tekanan darah sistot dalam rentang yang 3 4
diharapkan 3 4
 Tekanan darah diastole dalam batas yang
diharapkan
 Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan 3 4

 Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang 3 4

yang diharapkan
3 4
 Kelemahan ekstrimitas tidak ada
P : lanjutkan intervensi

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis
√ Somnolen Sopor Kriteria Hasil :
 Soporo coma  Coma
GCS :
Kriteria hasil ( NOC ) :
 Eye 3

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

  Verbal 2 Indikator IR ER

 Motor 3
Pupil :
√ Isokor  Unisokor
 Pinpoint  Medriasis Keterangan :
Refleks Cahaya : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
√ Ada ≠ Ada
3 : Keluhan sedang
Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : Intoteransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum

Kriteria Hasil : Activity Tolerane

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER
 Saturasi oksigen dalam rentang yang 3 3
diharapkan saat beraktivitas
 HR dalam rentang yang diharapkan saat
3 3
beraktivitas
Deformitas :
√ Ya Tidak  RR dalam rentang yang diharapkan saat 3 3
Combustio : beraktivitas
 Ya  Tidak 3 3
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 Contusio :  Tekanan darah systole dalam rentang yang
 Ya  Tidak
Commotio : diharapkan saat beraktivitas 3 3
 Ya  Tidak  Tekanan darah diastole dalam rentang yang
Abrasi :
 Ya  Tidak diharapkan saat beraktivitas

Penetrasi : Keterangan :
 Ya  Tidak 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Laserasi : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya  Tidak
Jejas : 3 : Keluhan sedang
 Ya Tidak
Edema : Intervensi ( NIC ):
 Ya Tidak 1. Tentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi atau
Hematom : motivasional)
 Ya Tidak
Kompresi : 2. Pantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan
 Ya Tidak aktivitas
Impresi :
 Ya  Tidak 3. Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari
Data Lain : tidur ke posisi setengah duduk
Luas Luka Bakar : %
4. Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala
Derajat Luka Bakar :
dari intoleransi aktivitas
5. Memonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber
energi

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
1. Menentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi atau
motivasional)
2. Memantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan
aktivitas
3. Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari
tidur ke posisi setengah duduk
4. Memastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor
gejala dari intoleransi aktivitas
5. Memonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber
energi

Evaluasi
S:
 klien mengatakan kaki sebelah kanan mulai bisa digerakkan

O:
 klien tampak bisa menggerakkan kaki sebelah kanan
 kekuatan otot

5 5
4 5

 aktivitas dibantu oleh istri

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 A : masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
 Saturasi oksigen dalam rentang yang 3 4
diharapkan saat beraktivitas
 HR dalam rentang yang diharapkan saat
3 4
beraktivitas
 RR dalam rentang yang diharapkan saat 3 4
beraktivitas
 Tekanan darah systole dalam rentang yang
3 4
diharapkan saat beraktivitas
 Tekanan darah diastole dalam rentang yang
diharapkan saat beraktivitas 3 4
P : lanjutkan intervensi

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Inefektif perpusi jaringan celebral berhubungan
dengan aliran arteri terputus
Keluarga klien mengatakan
klien terjatuh dikamar
mandi dan langsung dibawa
ke IGD
Kriteria Hasil : Circulation Status

Kriteria hasil ( NOC ) :

Riwayat Penyakit
Sebelumnya : Indikator IR ER
Kelarga klien mengatakan  Tekanan darah sistot dalam rentang yang 3 3
klien mempunyai riwayat
hipertensi diharapkan
 Tekanan darah diastole dalam batas yang
3 3
SECONDARY SURVEY

diharapkan
 Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan 3 3
Karakteristik :
P:  Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang 3 3
yang diharapkan
Q: 3 3
 Kelemahan ekstrimitas tidak ada
R:

S: Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
T: 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Skala Nyeri : Intervensi ( NIC ):
1. Catat respon pasien terhadap stimulasi
SAMPLE :
Symptom : 2. Monitor TIK pasien dan respon neorology pasien terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
Alergi :
4. Pantau TTV
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Medikasi :

P (Riwayat Pengobatan) :

(Tindakan Perawat )
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 L (Makan/Minum Terakhir): Implementasi Keperawatan :
1. Mencatat respon pasien terhadap stimulasi
2. Memonitor TIK pasien dan respon neorology pasien terhadap
Even/Peristiwa Penyebab:
aktivitas
3. Memonitor intake dan output
4. Memantau TTV
5. Mengkolaborasi pemberian antibiotik

Evaluasi
S:
 klien mengatakan sakit kepala sudah agak berkurang

O:
 klien tampak tenan dan ingin beristirahat
 cateter terpasang
 ngt terpasang

A : masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
 Tekanan darah sistot dalam rentang yang 3 4
diharapkan

 Tekanan darah diastole dalam batas yang 3 4

diharapkan

 Tekanan nadi dalam rentang yang 3 4

diharapkan

 Perbandingan O2 arteri vena dalam

3 4
rentang yang diharapkan

 Kelemahan ekstrimitas tidak ada

3 4
P : lanjut intervensi
PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :

 Bentuk kepala klien

normal (tidak ada Kriteria Hasil :
benjolan)
Kriteria hasil ( NOC ) :
 Penyebaran rambut
merata Indikator IR ER
 Tidak terdapat luka lesi
dan lebam

Dada :

 Bentuk dada simetris kiri Keterangan :

dan kanan 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Tidak terdapat jejas 3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Abdomen :

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

  Tidak terdapat asites

Pelvis :
(Tindakan Perawat )
 Bentuk pelvis simetris Implementasi Keperawatan :

Ektremitas Atas/Bawah :

 Ekstremitas atas dan

bawah tidak ada kelainan
(cacat) Evaluasi
S:
 Bentuk simetris

 Tidak ada kelainan

tulang

 Tidar ada memar pada O:

kedua tangan dan kaki

Punggung :

 Bentuk punggung kanan

dan kiri simetris

 Tidak terdapat trauma

punggung
A:
Neurologis :
Indikator IR ER

 Mengalami penurunan
kesadaran

 GCS : 8 (eye 3, motoric

3, verbal 2) P:

PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL

(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Keluarga klien mengatakan Tn. A dibawa ke IGD RSD Idaman
Kesehatan sakitnya karena faktor biologis. Banjarbaru oleh keluarganya

2. Nutrisi – Metabolik Keluarga klien mengatakan klien Keluarg klien mengatakan

makann 3x sehari, makan nasi dan suaminya tidak mau makan karena
lauk pauk gangguan menelan
3. Eliminasi BAB : 1x sehari pada pagi hari BAB : 1x dalam 3 hari
BAK : 4-6x sehari BAK : 3-4x sehari

4. Aktivitas – Latihan Aktivitas : Aktivitas :

Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan
sehari-hari melakukan aktivitas aktivitas klien dibantu oleh istrinya
bekerja seperti orang pada
umumnya
5. Istirahat – Tidur Keluarga klien mengatakan klien Keluarg klien mengatakan pola
tidur pukul 22.00 WITA saat tidur klien terganggu karena sedang
malam hari dan kadang-kadang sakit
tidur sekitar 13:30 jam saat siang
hari.

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 6. Kognitif – Persepsi Keluarga klien mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan
tau suaminya akan mengalami suaminya mengalami sakit karena
sakit nyeri dada sebelah kiri

7. Persepsi Diri – Klien adalah seorang suami dan Klien adalah seorang suami dan
Konsep Diri ayah bagi kedua anaknya ayah bagi kedua anaknya
8. Peran – Hubungan Peran : Peran :
Klien adalah seorang suami dan Klien adalah seorang suami dan
ayah bagi kedua anaknya ayah bagi kedua anaknya
Hubungan : Hubungan :
Klien berhubungan baik dengan Klien berhubungan baik dengan
semua anggota keluarga dan semua anggota keluarga dan
masyarakat disekitarnya masyarakat disekitarnya
9. Seksualitas – Klien adalah seorang suami Klien adalah seorang suami
Reproduksi
10. Koping – Toleransi Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan klien
Stres meringis ketika merasakan sakit. meringis ketika merasakan sakit.

11. Nilai – Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan klien
Kepercayaan selalu menjadi imam berjamaah diajarkan berdo’a saja ketika sakit
dirumah dan berdo’a.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN √ C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI

Interpretasi :
Dalam stroke hemoragik pendarahan terjadi keparenkim otak, mekanisme yang dianggap kebocoran
arteri dari intraselebral yang kecil yang rusak akibat hipertensi kronis, Dua bidang pendarahan
intraselebral terlihat di lentiform yang tepat, dengan sekitar edema dan penipisan sulci kortikal yang
berdekatan dan kanan visura sylvian, efek massa hadir pada tanduk frontal dari ventrikel lateral kanan,
dengan ekstensi intraventrikular pendarahan.

Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Ureum 71 mg/dl 10.0-50.0 mg/dl
2 Kreatinin 1,28 mg/dl 0.70-1.20 mg/dl
3 K+ 3,91 g/dl 3,48-5,50 g/dl
4 Na+ 139,57 g/dl 135,37-145,00 g/dl
5 CI 114,57 g/dl 9,00-106,00 g/dl
Interpretasi :
1. Kadar ureum tinggi bisa menandakan bahwa ginjal tidak berfungsi dengan baik

2. Kadar kreatinin yang tinggi dalam darah dapat menjadi tanda adanya gangguan pada ginjal, ginjal
dan sistem peredaran darah bergantung satu sama lain untuk menunjang kesehatan yang baik. Ginjal
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 membantu menyaring limbah dan cairan ekstra dari darah, dan mereka menggunakan banyak
pembuluh darah selama proses penyaringan tersebut. Ketika pembuluh darah menjadi rusak, nefron
yang menyaring darah tidak menerima oksigen dan nutrisi yang mereka butuhkan agar berfungsi
dengan baik. Inilah sebabnya tekanan darah tinggi (HBP atau hipertensi) adalah penyebab utama
kedua gagal ginjal. Seiring waktu, tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol menyebabkan arteri di
sekitar ginjal menyempit, melemah atau mengeras. Arteri yang rusak ini tidak mampu memberikan
cukup darah ke jaringan ginjal dan dapat menyebabkan komplikasi seperti stroke.

3. K+ tinggi menandakan adanty kondisi adanya gangguan kesehatan, misalnya gagal ginjal, hingga
efek samping dari obat-obatan tertentu. Hiperkalemia sering memicu gejala, seperti tubuh mudah
lelah, lemas, mual dan muntah, hingga gangguan pernapasan. Penyakit ini juga bisa menyebabkan
pengidapnya mengalami nyeri dada, kesemutan dan mati rasa, jantung berdebar, kelumpuhan, serta
gagal jantung. Namun dalam beberapa kasus, pengidap hiperkalemia mungkin tidak merasakan
gejala sama sekali.

4. Na+ kadar natrium yang tinggi dikaitkan dengan tekanan darah tinggi. Seperti yang disampaikan di
atas, natrium dapat menahan air di darah, menaikkan volume darah, dan berujung pada tekanan
darah yang tinggi. Kondisi ini dapat memengaruhi berbagai organ, termasuk ginjal dan jantung.

5. CI tinggi menandakan adanya tekanan darah sistolik dan diastolik tinggi.

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik

Tgl Pengkajian : 07 agustus 2020 Jam : 13.00 WITA Perawat Dokter

Keterangan :

(…………….......) (..........................)

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)