DATA KEPEGAWAIAN

I. IDENTITAS PRIBADI
1. NIP/NIP BARU
2. No. Seri Karpeg
3. Nama
4. Gelar Di Depan Nama
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama
8. Status Perkawinan
9. Golongan Darah
10. Alamat Tempat Tinggal
11. Alamat sesuai KTP
12. No.NPWP
13. No.Telepon Rumah/HP
14. Alamat E-mail
: B20000319 / 19791127 200501 2 001
:M.154971
: RusdiyahFatatik
: -- Gelar Di Belakang Nama : M.Si.
: Jombang, 27 November 1979
: Perempuan
: Islam
: Kawin
:B
: Jalan Rajawali VIII No. 12 PerumMandiriKodePos 73112
: Kecamatan Jekan Raya
: Kota Palangka Raya
: Propinsi Kalimantan Tengah
: Jalan Rajawali VIII No. 12 PerumMandiriKodePos 73112
: Kecamatan Jekan Raya
: Kota Palangka Raya
: Propinsi Kalimantan Tengah
: 69.233.709.0-602.000
: (0536) 3355560 / 081250900250
: rusdia.fatatik@g.mail.com

II. KEPEGAWAIAN
1. Tmt Menjadi CPNS : 01 Januari 2005 TMT Menjadi PNS : 01 Oktober 2006
2. Pendidikan Saat Masuk : Sarjana (S1) Pendidikan Terakhir : PascaSarjana (S2)
3. Golongan Terakhir : III/c TMT.Gol.Terahir : 01 Oktober 2011
4. Jabatan Terakhir : PenyeliaKosmetika
5. TMT Jabatan Terakhir :01 Maret 2014TMT KGB Terakhir : 01 Januari 2013
6. Unit Kerja Sekarang
a. Nama Instansi Induk : Badan POM RI
b. Nama Unit Kerja (Es.II) : --
c. Nama Unit Kerja (Es.III) : Balai Pengawas Obat dan Makanan Di Palangka Raya
d. Nama Unit Kerja (Es.IV) : SeksiPengujianTeranokoko
e. Alamat Kantor : Jalan Cilik Riwut Km 3,5 Palangka Raya
: Kecamatan Jekan Raya
: Kota Palangka Raya
: Propinsi Kalimantan Tengah
Data Pegawai RusdiyahFatatik, M.Si. 1
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TAHUN KOTA TEMPAT
LULUS PENDIDIKAN
1 SD M.I. KH. -- 1991 Jombang
SundusinSidomulyo
2 MTSN MTSN Denanyar -- 1994 Jombang
3 SMA MAN Denanyar IPA 1997 Jombang
4 S-1 UNAIR Surabaya Kimia 2002 Surabaya
5 S-2 ITB Bandung Kimia 2005 Bandung

IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

N PANGKAT GOLONGAN TMT GOLONGAN KETERANGAN
O
1 PenataMuda III/a 01-01-2005
2 PenataMudaTk.I III/b 01-10-2007
3 Penata III/c 01-10-2011

V. RIWAYAT JABATAN
N NAMA JABATAN ESELON TANGGAL MENJABAT UNIT KERJA INSTANSI
O (Eselon II)
1 StafSeksiPengujianPangandanBaha -- 01-04-2006 s/d -- Balai POM di
nBerbahaya 01-03-2011 Palangka Raya
2 PenyeliaSeksiPengujianPangan&Ba -- 01-01-2007 s/d -- Balai POM di
hanBerbahaya 01-03-2011 Palangka Raya
3 DeputiMutu ISO 17025 -- 01-01-2011 s/d -- Balai POM di
01-01-2014 Palangka Raya
4 StafSeksiPengujianTeranokoko -- 01-03-2011 s/d -- Balai POM di
(Kosmetika) sekarang Palangka Raya
5 Penyeliakosmetik -- 01-03-2014 -- Balai POM di
Palangka Raya

VI. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN STRUKTURAL

N NAMA PELATIHAN INSTANSI PENYELENGGARA JUMLAH JAM TAHUN
O

-- -- -- -- --

VII. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MANAJERIAL/FUNGSIONAL/TEKNIS

N INSTANSI TANGGAL TANGGAL
NAMA PELATIHAN SERTIFIKAT
O PENYELENGGARA MULAI SELESAI
1 Afla Test Training Course PPOMN Jakarta 04-09-2006 04-09-2006 Ada

2 PelatihanAnalisisDenganInstrumenBid PPOMN Jakarta 04-09-2006 15-09-2006 Ada

angObat
3 Pelatihan internal BidangPangan Balai POM di Palangka 26-11-2007 30-11-2007 Ada
Raya
4 Pelatihan Sampling Pangan Balai POM di Palangka 26-06-2008 28-06-2008 Ada
Raya

Data Pegawai RusdiyahFatatik, M.Si. 2

 5 PelatihanPratama A Kimia Balai POM di Palangka 07-07-2008 17-07-2008 Ada
Raya
6 PelatihanPromosiKeamananPangan Balai POM di Palangka 25-11-2008 27-11-2008
Raya
7 Familiarization Training for GC 7890A PT BercaNiagaMedika 16-12-2008 16-12-2008 Ada
Aglent Technologies

N INSTANSI TANGGAL TANGGAL

NAMA PELATIHAN SERTIFIKAT
O PENYELENGGARA MULAI SELESAI
8 PelatihanSurveilanKeamananPangan BPOM RI 20-04-2009 24-04-2009 Ada

9 Pelatihan Internal Dasar Pratama B BPOM Di Palangka Raya 25-05-2009 30-05-2009 Ada
Bidang Kimia
10 PelatihanAnalisisDenganInstrumenBid PPOMN 15-06-2009 26-06-2009 Ada
angPangan
11 Safety in Laboratory & GHS Merck Indonesia 27-08-2009 27-09-2009
Socialization
12 SosialisasiSurveilan KLB Balai POM di Palangka 19-11-2009 19-11-2009
KeracunanPangan Raya
13 PelatihanMadyaPangan Balai POM di Palangka 31-05-2010 05-06-2010 Ada
Raya
14 Instruktur In House Training Pratama Balai POM di Palangka 25-04-2011 06-05-2009 Ada
A Raya
15 Pelatihan Internal Lab. Bidang Kimia Balai POM di Palangka 01-08-2011 02-08-2011
Raya
16 AsistenPraktikumPelatihan Internal Balai POM di Palangka 19-03-2012 23-03-2012 Ada
Madya B Lab.Bidang Kimia Raya
17 Seminar Badan POM RI 09-04-2012 14-04-2012
PengembanganLayananPengaduanKo
nsumenTahun 2012
18 Workshop Pengujian Badan POM RI 22-05-2012 27-05-2012

19 Public Training “Audit Internal Badan POM RI 05-09-2012 06-09-2012 Ada

Laboratorium Berbasis ISO/IEC
17025:2005”
20 Pelatihan Kader BNN 22-10-2012 23-10-2012
PenyuluhBahayaNarkoba
21 UjiKompetensipegawai Badan POM RI 20-11-2012 21-11-2012

22 Pelatihan / Training ESQ Badan POM RI 27-11-2012 28-11-2012 Ada

23 Quality Assurance in Analytical AN-Training and 06-05-2013 07-05-2013 Ada

Measurement: Requirements for Consulting
Section 5.9 of ISO/IEC 17025:2005
24 People’s Potency and Energy Support Smart Plus 14-05-2013 17-05-2013 Ada
with Personality Plus
25 Pelatihan Trouble Shooting and Ditek Jaya 03-09-2013 06-09-2013
Maintenance
26 PelatihanAnalisisDengan HPLC Badan POM RI 12-04-2015 18-04-2015 Ada
BidangKosmetika
27 Forum Badan POM RI 19-04-2015 22-04-2015
DiskusiPeningkatanTeknisPengujian
2015
28 PelatihanPengadaanBarang / Eksternal 20-10-2015 23-10-2015
JasaSertifikat Ahli Pengadaan

Data Pegawai RusdiyahFatatik, M.Si. 3

VIII. RIWAYAT/KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI
INSTANSI PENYELENGGARA TANGGAL TANGGAL
N NAMA PELATIHAN
MULAI SELEASI
O

-- -- -- -- --

IX. RIWAYAT PENUGASAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN TANGGAL TANGGAL YANG MEMBIAYAI
N NAMA NEGARA PENUGASAN MULAI SELESAI
O

-- -- -- -- -- --

X. RIWAYAT SIMPOSIUM/SEMINAR
TANGGAL TANGGAL INSTANSI PENYELENGGARA/TEMPAT
N NAMA SEMINAR PERAN
MULAI SELESAI SEMINAR
O

-- -- -- -- -- --

XI. RIWAYAT PENGHARGAAN-TANDA JASA

NO NAMA PENGHARGAAN TAHUN INSTANSI PENYELENGGARA

-- -- -- --

XII. DATA ISTERI/SUAMI

N NAMA TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL NOMOR KET
O LAHIR LAHIR NIKAH KARIS/KARSU

1 SyamsulHadi, S.Pd.I Jombang 25-02-1979 PNS 05-05-2005 -- --

XIII. DATA ANAK

N NAMA TEMPAT TANGGAL JENIS PENDIDIKAN KET
O LAHIR LAHIR KELAMIN
1 Muhammad FaizArRusydi Jombang 11-02-2006 Laki-Laki SMP
2 Muhammad FawazArRusydi Jombang 25-08-2007 Laki-Laki SD
3 Muhammad FazaArRusydi Jombang 26-09-2011 Laki-Laki SD
4. Faiza Sofia ArRusydi Jombang 29-03-2014 Perempuan PG
5. Fauziah Afiza Ar-Rusydi Jombang 28-07-2017 Perempuan --

XIV. DATA BAPAK DAN IBU KANDUNG

N NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

Data Pegawai RusdiyahFatatik, M.Si. 4

 O
1 H. Masruchan, S.Ag. Jombang 05-08-1952 PNS --
2 Hj. Mu’amaroh Jombang 31-12-1956 IRT --

XV. DATA BAPAK DAN IBU MERTUA

N NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
O
1 H. Muhammad Sampe Jombang Petani --
2 Hj. Khoiriyah Jombang IRT --

XVI. DATA SAUDARA KANDUNG

N NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN KET
O

1 Dian Anil Hawa, S.Ag. Jombang 13-05-1975 Perempuan Guru

* Data per 6 November 2015

Palangka Raya, 27 Juli 2011

Tanda Tangan

Drs.Lasimin
NIP.19600813 198102 1 001

Data Pegawai RusdiyahFatatik, M.Si. 5