LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM KESEHATAN ……

UPT PUSKESMAS ………………

TAHUN ……………

UPT PUSKESMAS …………………

………………………….……………………………………..
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa dipanjatkan kehadirat ALLAH SWT karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya sehingga Kami dapat menyelesaikan laporan tahunan
Program…………………… UPT Puskesmas ………………… ini.

Laporan Tahunan UPT Puskesmas ………………merupakan rangkaian laporan Capaian

Program Tahun 2020, Laporan Pelaksanaan Kegiatan Tahun 2020 Dan Rencana
Kegiatan Tahun Mendatang. Laporan Tahunan Puskesmas ini mengacu Pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.

Masih ada kekurangan dalam penyusunan Lapotan tahunan program……………. baik

dalam prosesnya mulai dari persiapan, perencanaan, pengumpulan data,
pengolahan data sampai dengan proses analisa maupun dalam penyajian data dan
analisisnya. Semua ini tidak lepas dari kekurangan kami sebagai pelaksana kegiatan
dalam penyusunan dokumen ini.
Untuk itu sangat di harapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.
Kami berharap Laporan tahunan program…………….dapat bermanfaat bagi semua
pihak. Kepada semua pihak yang telah menyumbangkan pikiran dan tenaga dalam
penyusunan “ Laporan Tahunan Pogram………..UPT Puskesmas………….”, kami
sampaikan terima kasih.

………………. Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas …………….

……………………………………

NIP. ………………………………
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan Kabupaten/Kota yang

bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
tertentu yang mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan
kesehatan masyarakat secara menyeluruh, terpadu, merata, dan dapat dijangkau
oleh masyarakat. Adapun kegiatan puskesmas meliputi peningkatan (promotif),
pencegahan (preventif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).

Puskesmas juga merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan

kesehatan, yang mempunyai peran cukup besar dalam upaya mencapai
pembangunan kesehatan unit yang strategis dalam mendukung terwujudnya
perubahan status kesehatan masyarakat menuju peningkatan derajat kesehatan
yang optimal. Maka untuk mengetahui tingkat kinerja puskesmas, maka perlu
diadakan penilaian kinerja guna menciptakan tercapainya tingkat kinerja
puskesmas yang berkualitas secara optimal, melakukan identifikasi dan analisis
masalah, dan membantu dinas kesehatan dalam menetapkan urgensi suatu
kegiatan dan sumber daya puskesmas berdasarkan prioritasnya.

Berdasarkan Permenkes 43 tahun 2019 tentang puskesmas, Puskesmas memiliki

peranan penting dalam sistem kesehatan nasional. Upaya penyelenggaraan
kesehatan diharapkan berkiblat pada sistem pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan. Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas
bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang:

a. memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan

hidup sehat
b. mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
c. hidup dalam lingkungan sehat
d. memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, puskesmas juga melaksanakan upaya-
upaya kesehatan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Dengan upaya
tersebut diharapkan terwujudnya tujuan pembangunan kesehatan dengan
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud derajat kesehatan yang optimal.

Prinsip penyelenggaraan Puskesmas meliputi: paradigma sehat;

pertanggungjawaban wilayah; kemandirian masyarakat; ketersediaan akses
pelayanan kesehatan; teknologi tepat guna; dan keterpaduan dan
kesinambungan. Berdasarkan prinsip paradigma sehat Puskesmas mendorong
seluruh pemangku kepentingan berpartisipasi dalam upaya mencegah dan
mengurangi risiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat melalui Gerakan Masyarakat Hidup Sehat. Berdasarkan prinsip
pertanggungjawaban wilayah Puskesmas menggerakkan dan bertanggung jawab
terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Berdasarkan prinsip
kemandirian masyarakat Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Berdasarkan prinsip ketersediaan
akses pelayanan kesehatan Puskesmas menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
yang dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya
secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya, dan
kepercayaan. Berdasarkan prinsip teknologi tepat guna sebagaimana Puskesmas
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan memanfaatkan teknologi yang
sesuai dengan kebutuhan pelayanan, mudah dimanfaatkan, dan tidak berdampak
buruk bagi lingkungan. Berdasarkan prinsip keterpaduan dan kesinambungan
Puskesmas mengintegrasikan dan mengoordinasikan penyelenggaraan UKM dan
UKP lintas program dan lintas sektor serta melaksanakan Sistem Rujukan yang
didukung dengan manajemen Puskesmas.

Dalam melaksanakan tugas Puskesmas memiliki fungsi sebagai penyelenggaraan

UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya dan penyelenggaraan UKP tingkat
pertama di wilayah kerjanya.

Puskesmas……………………….. sebagai salah satu ujung tombak dalam upaya

pembangunan kesehatan khususnya puskesmas…………….yang berada di wilayah
Kecamatan…………….., yang membina…… kelurahan yaitu Kelurahan …………….
dengan luas wilayah ………………. dengan jumlah ……..RW ,……RT serta jumlah
penduduk ……….. jiwa dan …………KK.

Laporan tahunan ini merupakan salah satu sarana untuk menggambarkan situasi
dan kondisi kesehatan masyarakat di Puskesmas …………..dan merupakan salah
satu sarana untuk mengevaluasi hasil penyelenggaraan upaya kesehatan yang
sudah dilaksanakan oleh Puskesmas.
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

II. TUJUAN
a. TUJUAN UMUM
Memberikan gambaran tingkat kinerja upaya program kesehatan ………di
UPT Puskesmas ………………

b. TUJUAN KHUSUS
1) Tersusunnya laporan capain kinerja program …………pada tahun……
2) Tersusunnya laporan pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan
di Puskesmas ………………………
3) Tersusunnya identifikasi masalah, prioritas masalah, akar penyebab
masalah serta upaya perbaikan dalam pelaksanaan program………
4) Tersusunnya rencana kerja untuk tahun berikutnya.

III. PENGERTIAN, DEFINISI OPERASIONAL DAN TARGET

KELUARGA BERENCANA
1. PENGERTIAN
Keluarga Berencana adalah upaya mengatur kelahiran anak, jarak dan
usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi,
perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk
mewujudkan keluarga yang berkualitas.
2. ISTILAH – ISTILAH

a. Angka Kelahiran Total (Total Fertility Rate): Rata-rata

banyaknya anak yang dilahirkan hidup oleh seorang wanita
selama masa reproduksinya.
b. Contraceptive Prevalence Rate: Persentase cakupan
peserta KB aktif dibandingkan dengan jumlah PUS di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
c. Efek Samping Kontrasepsi: Efek yang tidak diinginkan
yang dapat terjadi akibat penggunaan alat kontrasepsi
d. Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Suatu tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah
daerah dan/atau masyarakat.
e. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama: Fasilitas
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan komprehensif
non spesialistik berupa pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif.
f. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan:
Fasilitas Kesehatan pelayanan komprehensif spesialistik atau
sub spesialistik.
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

g. Informed consent: Persetujuan tertulis tentang tindakan

medis yang diberikan kepada klien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap klien tersebut.
h. KB Pasca Persalinan: Penggunaan suatu metode
kontrasepsi sesudah melahirkan sampai 6 minggu/42 hari
melahirkan.
i. Kegagalan KB: Kasus terjadinya kehamilan pada akseptor
KB aktif, yang pada saat tersebut menggunakan metode
kontrasepsi.
j. Komplikasi Kontrasepsi: Gangguan kesehatan ringan
sampai berat bagi klien yang terjadi akibat penggunaan
metode kontrasepsi.
k. Pasangan Usia Subur (PUS): pasangan yang istrinya
berumur antara 15-49 tahun.
l. Peserta KB Aktif : Akseptor yang pada saat ini sedang
memakai alat atau obat kontrasepsi untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan, dan masih
terlindungi oleh kontrasepsi.
m. Peserta KB Baru: peserta yang baru pertama kali
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran dan sesudah melahirkan,
n. Unmet Need : Pasangan usia subur yang tidak ingin punya
anak lagi atau yang ingin menjarangkan kelahiran, tetapi
tidak menggunakan kontrasepsi.
o. Vasektomi : Metode Sterilisasi Pria
p. Tubektomi: Metode Sterilisasi Perempuan
q.
3. DEFINISI OPERASIONAL
a. PELAYANAN KB AKTIF

4. TARGET INDIKATOR PROGRAM

INDIKATOR TARGET
CAKUPAN KB AKTIF PER BULAN 70%

IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM KB

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

NO. INDIKATOR TARGET

1 CAKUPAN KB AKTIF 70 %

2 JUMLAH KB PASCA SALIN

3 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (PIL)

4 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (SUNTIKAN)

5 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (AKDR)

6 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (IMPLAN)

7 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (KONDOM)

8 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (PIL)

9 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (SUNTIKAN)

10 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (AKDR)

11 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (IMPLAN)

12 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (KONDOM)

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

BAB II

ANALISA SITUASI

1. DATA GEOGRAFI DAN DEMOGRAFI

Puskesmas …………………… berada di Kelurahan …………………. Kecamatan
………………..Kota Tangerang Selatan dan mempunyai luas bangunan ………………
berdiri diatas tanah seluas ……………….. dengan batas wilayah sebagai berikut :

Batas Wilayah Kerja UPT Puskesmas …………….. adalah:

 Timur :
 Selatan :
 Barat :
 Utara :
UPT Puskesmas ………… terdiri dari………….Kelurahan Binaan, yaitu: Kelurahan
……………………….

Tabel 1
Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
Puskesmas ……………. Tahun …………….
No Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
penduduk KK rumah RW RT
1 ………………….

2 ……………….

4
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

2. SUMBER DAYA
Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas ……………..adalah
Tabel 2
Jumlah Tenaga di Puskesmas berdasarkan Jenis dan Status Kepegawaian
Tahun 2020

Status Kepegawaian

TENAGA
PNS NON PNS Jumlah
No Katagori Ketenagaan LAIN
1. Kepala Puskesmas
2. Kasubag Tata Usaha
3. Dokter Umum
4. Dokter Gigi
5. Bidan
6. Perawat
7. Perawat Gigi
8. Nutrisonis
9. Tenaga Kesling
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11 Apoteker
11. Asisten Apoteker
12. Analis kesehatan
13. Fisioterapi
14 Rekam Medis
15. Administrasi
16. Tenaga kebersihan
17. Tenaga keamanan
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

18. Juru Mudi

19 Juru masak
Jumlah

Tabel 3
Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas…………………………
Tahun 2020

NO FASILITAS KESEHATAN JUMLAH

1 Rumah Sakit Umum/Swasta
2 Rumah Sakit Jiwa
3 Rumah Sakit Bersalin
4 Klinik
5 Bidan Praktek Mandiri
Fasilitas kesehatan lainnya
6
(sebutkan bila ada )

Kendaraan Dinas

1. Ambulance :
2. Motor :
3. Mobil Operasional :

Tabel 4
Jumlah Sekolah di wilayah kerja UPT Puskesmas…………………………
Tahun 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

JUMLAH
NO SEKOLAH
Sekolah umum Sekolah Khusus
1 PAUD/ TK
2 SD
3 SMP
4 SMU
5 PERGURUAN TINGGI
6 PESANTREN
7 Lainnya

Tabel 5
Data UKBM di wilayah kerja UPT Puskesmas…………………………
Tahun 2020

JUMLAH
NO UKMB
JUMLAH KADER AKTIF
1 POSYANDU
2 POSBINDU LANSIA
3 POSYANDU REMAJA
4 ……………………….
5 ………………………
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

6 ……………………..
7 …………………

Tabel 6
Data Panti Sosial di wilayah kerja UPT Puskesmas…………………………
Tahun 2020

JUMLAH
NO UKMB
JUMLAH PENGHUNI
1 PANTI ASUHAN
2 PANTI WERDA
3 ………………………..
4 ……………………….
5 ………………………
6 ……………………..
7 …………………

Tabel 5
Data Petugas Bina Wilayah di wilayah kerja UPT Puskesmas…………………………
Tahun 2020

JUMLAH
NO Petugas Bina Wilayah
PJ PETUGAS
1 RW 01
2 RW 02
3 …………………………
4 ……………………….
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

5 ………………………
6 ……………………..
7 …………………
8 ………………………………
9 DST

3. ANGGARAN

Tabel 7
Realisasi Anggaran Kesehatan Puskesmas …………….Tahun 2020
ALOKASI ANGGARAN ALOKASI ANGGARAN

NO SUMBER BIAYA KESEHATAN PROGRAM……..

Rupiah % Rupiah %
ANGGARAN KESEHATAN BERSUMBER:

1 APBD KAB/KOTA
a. Belanja
Langsung
b. Belanja Tidak
Langsung
2 APBD PROVINSI
3 APBN :
- Dana
Operasional
- Dana Alokasi
Khusus (DAK)
- Dana Jaminan
Kesehatan
Nasional
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

- BLUD
Puskesmas
PINJAMAN/HIBAH
4 LUAR NEGERI
(PHLN)
(sebutkan project
dan sumber
dananya)
SUMBER
5 PEMERINTAH
LAIN
TOTAL ANGGARAN
KESEHATAN

4. DATA SARANA PRASARANA PROGRAM …………..

Contoh :
Tabel 8
Data Sarana Prasarana Program ………….

KETERANGAN
JUMLAH ADA
NO JENIS PERALATAN TIDAK
MINIMUM BAIK RUSAK
ADA
PERALATAN (JUMLAH) (JUMLAH)
I. Set Pemeriksaan Kesehatan IbU
1 1/2 Klem Korcher 1 buah      
2 Anuskop 3 buah      
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah      
Baki Logam Tempat Alat Steril
4 Bertutup 1 buah      
5 Doppler 1 buah      
6 Gunting Benang 1 buah      
7 Gunting Verband 1 buah      
8 Korcher Tang 1 buah      
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

9 Mangkok untuk Larutan 1 buah      

10 Meja Instrumen / Alat 1 buah      
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
11 pemeriksa 1 buah      
12 Palu Refleks 1 buah      
13 Pen Lancet 1 buah      
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah      
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah      
16 Pinset Bedah 1 buah      
17 Silinder Korentang Steril 1 buah      
18 Sonde mulut 1 buah      
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
19 Besar 3 buah      
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah      
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
21 Sedang 5 buah      
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah      
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah      
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah      
25 Stetoskop Dewasa 1 buah      
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah      
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
27 Logam panjang 12 cm 2 buah      
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
28 Logam panjang 16,5 cm 2 buah      
29 Tampon Tang 1 buah      
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah      
31 Termometer Dewasa 1 buah      
32 Timbangan Dewasa 1 buah      
33 Torniket Karet 1 buah      
           
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah      
2 Flowmeter anak (high flow 1 buah      
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah      
4 Lampu periksa 1 buah      
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah      
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah      
Sphygmomanometer dan manset
7 anak 1 buah      
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

8 Stetoskop pediatric 1 buah      

9 Termometer Anak 1 buah      
10 Timbangan Anak 1 buah      
11 Timbangan bayi 1 buah      
           
III. Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 Bertutup 1 buah      
2 Implant Kit 1 buah      
3 IUD Kit 1 buah      
           
IV. Set ImunisasI
1 Vaccine carrier 1 buah      
2 Vaccine Refrigerator 1 buah      
V. Bahan Habis Pak
sesuai
1 . Alkohol kebutuhan      
sesuai
2 Benang Chromic Catgut kebutuhan      
sesuai
3 Cairan Desinfektan kebutuhan      
sesuai
4 Disposable Syringe, 1 cc kebutuhan      
sesuai
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc kebutuhan      
sesuai
6 Disposable Syringe, 5 cc kebutuhan      
sesuai
7 Kain Steril kebutuhan      
sesuai
8 Kapas kebutuhan      
sesuai
9 Kasa Non Steril kebutuhan      
sesuai
10 Kasa Steril kebutuhan      
sesuai
11 Lidi kapas Steril kebutuhan      
12 Lubrikan gel 1 tube      
sesuai
13 Masker kebutuhan      
sesuai
14 Podofilin Tinctura 25% kebutuhan      
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai      
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

kebutuhan
sesuai
16 Sarung tangan kebutuhan      
VI. Perlengkapan
1 Ari timer        
2 Bantal 1 buah      
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah      
4 Celemek Plastik 1 buah      
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah      
6 Kasur 1 buah      
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah      
8 Lemari Alat 1 buah      
9 Lemari Obat 1 buah      
Meteran (untuk mengukur tinggi
10 Fundus) 1 buah      
11 Perlak 2 buah      
12 Pispot 1 buah      
13 Pita Pengukur Lila 1 buah      
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah      
15 Sarung Bantal 1 buah      
16 Selimut 1 buah      
17 Seprei 1 buah      
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah      
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah      
Tempat Sampah Tertutup yang
dilengkapi dengan injakan pembuka
20 penutup 2 buah      
21 Tirai 1 buah      
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah      
23 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah      
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah      
           
VII. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 buah      
2 Lemari Arsip 1 buah      
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah      
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1 Buku KIA sejumlah ibu      
hamil yg
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah      
3 Buku Register Ibu 1 buah      
Formulir dan surat keterangan lain
sesuai kebutuhan pelayanan yang sesuai
4 diberikan kebutuhan      
sesuai
5 Formulir Informed Consent kebutuhan      
sesuai
6 Formulir Laporan kebutuhan      
7 Formulir Rujukan sesuai kebu      
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS        
2 Bagan MTBS 1 buah      
3 Buku register Bayi 1 buah      
Formulir Deteksi Dini Tumbuh sesuai
4 Kembang Anak kebutuhan      
Formulir Kuesioner Pra Skrining sesuai
5 Perkembangan (KPSP) kebutuhan      
Formulir Laporan Kesehatan Anak sesuai
6 Balita dan Prasekolah kebutuhan      
sesuai
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan      
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur sesuai
8 2 bulan sampai 5 tahun kebutuhan      
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur sesuai
9 kurang dari 2 bulan kebutuhan      
Formulir Rekapitulasi Laporan
Kesehatan Anak Balita dan sesuai
10 Prasekolah kebutuhan      
Formulir Rekapitulasi Laporan sesuai
11 Kesehatan Bayi kebutuhan      
12 Register Kohort Anak Balita sesuai      
13 Register Kohort Bayi 1 buah      
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuai kebutuhan sesuai      
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

pelayanan yang diberikan kebutuhan

sesuai
2 Formulir laporan kebutuhan      
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

5. RENCANA KEGIATAN KEGIATAN (RPK TAHUNAN ) PROGRAM TAHUN 2020

TARGET RINCIAN KEGIATAN

UPAYA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARA PJ VOL jADWAL LOKASI BIAYA
KESEHATAN
N Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

BAB III
EVALUASI KINERJA PROGRAM …………UPT PUSKESMAS …………………TAHUN………………..

a. LAPORAN CAPAIAN PROGRAM ………….

CONTOH

NO. INDIKATOR TARGET CAKUPAN MASALAH

1 CAKUPAN KB AKTIF 70 % Belum tercapainya cakupan Kb sebesar……………% di wil kerja
puskesmas,,,,,pada tahun 2020.
2 JUMLAH KB PASCA SALIN
3 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (PIL)
4 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (SUNTIKAN)
5 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (AKDR)

6 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (IMPLAN)

7 JUMLAH ALOKON YG DITERIMA (KONDOM)
8 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (PIL)
9 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (SUNTIKAN)
10 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (AKDR)
11 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (IMPLAN)
12 JUMLAH ALOKON YG DIPAKAI (KONDOM)
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

GRAFIK PROGRAM - CONTOH

1. CAKUPAN KB AKTIF

CAKUPAN KB AKTIF

Dari ……….jumlah PUS Sebesar……………cakupan KB aktif

sebesar……….% hal ini menggambarkan bahwa …………………………………

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

b. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2020  DATA BERDASARKAN RPK 2020

LAPORAN
UPAYA TARGET KEGIATAN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ VOL JADWAL LOKASI BIAYA
KESEHATAN SASARAN
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

c. IDENTIFIKASI MASALAH

NO INDIKATOR UPAYA TARGET PENCAPAIAN MASALAH

KESEHATAN

1 Cakupan K1 100% 95% Masih belum tercapainya cakupan K1

sebesar 90% di Wilayah Kerja
Puskesmas ………….Tahun ……….

d. PRIORITAS MASALAH

MASALAH U S G TOTAL PRIORITAS

e. AKAR PENYEBAB MASALAH

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

f. UPAYA PERBAIKAN PROGRAM

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Pemecahan

Masalah Masalah Terpilih
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
CONTOH
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
CONTOH
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

BAB IV
RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM ……………….
UPT PUSKESMAS………………TAHUN 2021
CONTOH

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

UPAYA MITRA KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN PJ WAKTU
KESEHATAN KERJA ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
Manusia Method Material Machine

Sosialisasi Pedoman
Pelayanan
Kesehatan Ibu
Hamil, Bersalin Dan
PROGRAM Nifas Pada Masa
KESEHATAN Adaptasi Kebiasaan
  IBU Baru                           
PROGRAM
KESEHATAN Sosialisasi Internal
IBU Pengisian E Kohort
PROGRAM
KESEHATAN
 Sosialisasi Pengisian
IBU
  E Kohort Pada Pmb                          
PROGRAM
KESEHATAN Pertemuan Dengan
Faskes Di Wilayah
IBU
Kerja Pkm
PROGRAM
KESEHATAN Sosialisasi Buku Kia
Terbaru
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

IBU
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Laporan Tahunan Program …………UPT Puskesmas …………… adalah
gambaran umum pelaksanaan program ……………..di Puskesmas ………………..
selama tahun 2020. Adapun pelaksanaan program ini diharapkan dapat
mendukung keberhasilan program kegiatan yang sudah direncanakan, sehingga
rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan nantinya dapat berjalan dengan baik.
Pelaksanaan rangkaian kegiatan program di UPT Puskesmas …………….. ini
dilakukan melalui perencanaan dan bimbingan dinas kesehatan kota Tangerang
Selatan, sehingga pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasannya dapat
dipertanggung jawabkan. Dalam setiap keberhasilan suatu program akan lebih
baik apabila adanya integrasi yang baik antar program.
Secara umum keseluruhan kegiatan program telah menunjukan hasil yang
……………., meskipun masih ada beberapa kegiatan yang belum tercapai sasaran
dan target yang diharapkan dari dinas kesehatan, hal tersebut menunjukan masih
diperlukan perencanaan yang matang, agar dapat tercapai hasil yang sesuai
harapan. Penyusunan laporan tahunan program……………UPT Puskesmas
…………………. tahun 2020 telah diupayakan untuk lebih baik dari tahun
sebelumnya, baik dari segi kualitas data dan analisis data

B. SARAN

 Perlunya monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan hasil kinerjanya.

 Meningkatkan kerjasama yang terintegrasi antar program dan lintas sektor.
 Meningkatkan peran serta dan kesadaran masyarakat akan pentingnya
kesehatan melalui upaya. …………………….
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM …………PUSKESMAS …………………… TAHUN 2020

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas ……..

(……………………………………..)

NIP.