ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Z
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA THORAX
DI RUANG IGD
RSUD PROVINSI NTB

OLEH :

RISTIKA MARTHA DEWI

P07120118036

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN TINGKAT IIB/SEMESTER IV
2020
Kasus Trauma Thorax :

Tn. Z (22 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan
mobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir
mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat
di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi,
dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS
8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil
pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba
dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DEWASA

Nama Pasien :Tn. Z

Umur :22 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
No RM :981325
Diagnosa Medis :Trauma thorax
Tgl Pengkajian :4 Mei 2020
Jam :09.00
Tgl MRS :4 Mei 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri

Riwayat kejadian Tn. A (20 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit karena
mengalami kecelakaan mobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah
darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien
mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas
ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil
pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil
pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu :
38,7oC, akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan
napas cuping hidung.

Riwayat penyakit Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami kecelakaan tetapi
dahulu belum pernah separah ini sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Riwayat Allergi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat ataupun alergi
 makanan

Riwayat medikasi Pasien langsung di bawa ke IGD oleh penolong dan keluarga, pasien tidak di obati
ataupun di tangani di tempat lain sebelumnya

Keadaan umum : Lemah

PENGKAJIAN PIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Sopor
Muscle tone : Lemah
:
Body position : Semi
fowler ...............................................................................................

Airway 1. Paten: Ada sumbatan obstruksi jalan nafas : yang menyebabkan

sumbatan adalah sekret yang menumpuk
2. Vokalisasai
3. Pergerakan udara
Masalah Keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Tindakan
1. Berikan posisi yang tepat agar jalan nafas tetap paten
2. Identifikasi dan hilangkan sumbatan
3. Berikan oroparingeal, nasoparingeal ETT
4. Lindungi tulang servikalis

Breathing Respiratory Rate : 35 x/menit

Pergerakan dada : simetris
Penggunaan otot bantu napas : ada
Suara napas : vesikuler
Suara napas tambahan : ronchi dan stridor
Batuk : Tidak ada
Irama pernapasan : Ireguler
Masalah Keperawatan : gangguan pola napas
Rencnana Tindakan :
1. Auskultasi bunyi pernafasan
2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen
4. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM ventilation
5. Tutup bila ada luka terbuka pada dinding dada
6. Turunkan tekanan pada pneumothorak
7. Berikan terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal

SIRKULASI Nadi : ada 110 x/mnt

Akral : dingin
Warna Kulit : Sianosis
Temperatur : 38,7 derajat celcius
CRT :≤ 2 Dtk
Turgor kulit : Baik
Edema : ada lokasi : Tampak ada bengkak dan jejas didada pasien sebelah kiri.
Irama jantung : reguler
Perdarahan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan
Tindakan
1. Berikan chest compresi/RJP, defibrilasi, dan pengobatan
2. Lakukan perawatan bila ada disritmia
3. Kontrol perdarahan
4. Berikan iV line
 5. Terapi cairan dengan cairan isotonis ataupuan tranfusi.

PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum pasien, catat posisi & postur tubuh
2. Pasien tampak menjaga/aktifitas yang melindungi diri
3. Masalah yang tampak terlihat
4. Tingkat stress secara umum
5. Perilaku pasien, tampak tenang, agitasi, letargi, kooperatif, gelisah
6. Pasien dapat melakukan ambulasi, tampak kuat/tegap dalam posisi kuat
7. Pasien dapat melakukan komunikasi verbal, berbicara dengan jelas, konsisten, kebingungan,
cadel, aphasic
8. Pasien tampak bau khas sesuatu, urin, keton, etanol, zat kimia
9. Tanda luka baru ataupun lama akibat injury

PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE

NEUROLOGI Pupil : isokor Reflek cahaya :+/+
Ukuran Pupil : Normal :
Nyeri : ada
P : Karena terkena benturan stir mobil
Q : Tertindih benda berat
R : di bagian dada sebelah kiri
S : skala nyeri 4
T : 1 jam yang
lalu .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Reflek Patologi :
normal .........................................................................................................................
...........
....................................................................................................................................
Gangguan Neurologi lain : tidak
ada .........................................................................................
.....................................................................................................................................

INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada

Abdomen Frekuensi Peristaltik usus : normal

Mual : tidak ada Emesis : tidak ada
Gangguan Eliminasi : tidak ada
Masalah Kep : -

Perkemihan Terpasang kateter : tidak

Produksi urin : normal
Masalah Perkemihan : Tidak ada
Masalah Kep :
- :..................................................................................................................................................................
...
Tindak lanjut PINDAH KE RUANG RAWAT INAP

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab/Foto/ECG/lain lain
09.35 Rontgen dada Thorax AP menunjukkan fraktur
multiple segmental costa kiri

Pemberian Terapi
Jam Tindakan/ medikasi Keterangan
09.05 - Pemberian oksigen nasal -untuk mengurangi sesak
kanul 4 lpm pada pasien
- Melakukan suction -untuk manghisap lendir
dalam tubuh pasien
- Infus RL 500 cc 20 TPM -untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang

PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU CVP SPO2 Input Output Medikasi
ºC (cc) (cc) Obat
09.05 120/80 35x/menit 110x/menit 38,7 85% Infus
mmhg derajat RL
celcius 500 cc
20
TPM
09.30 120/80 26x/menit 100x/menit 38,7 85% Infus
mmhg derajat RL
celcius 500 cc
20
TPM
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi
09.05 Masalah Kep : Ketidakefektifan Tujuan : bersihan jalan nafas - melakukan suction S : - Keluarga mengatakan
bersihan jalan pasien kembali - Mengauskultasi suara napas suara napas pasien sudah
napas ................................................. efektif ................................... sebelum dan sesudah suction tidak ngorok lagi
.......... .................................................. - Memberikan oksigen namun masih sedikit sesak
........................................................... menggunakan nasal kanul O : - Bersihan jalan napas
............................................................ Kriteria Hasil : - Memonitor status napas dan pasien tampak bersih
 Suara napas bersih, oksigen A : Masalah teratasi
DATA : (Subyektif & Obyektif) tidak ada sianosis, - Membuka jalan napas sebagian
Ds :- Penolong mengatakan mampu bernapas gunakan tekhnik chin lift P : Lanjutkan intervensi
pasien muntah darah dengan mudah - memberikan posisi semi  Memberikan posisi
Do : - suara napas ngorok  Menunjukan jalan fowler semi fowler
- Terdapat lendir dan napas yang paten(irama - Memonitor respirasi dan  Memberikan
gumpalan darah di mulut pasien napas dalam rentang status oksigen oksigen
- Frekuensi napas normal, tidak ada suara menggunakan nasal
35x/menit ........................................... napas abnormal) kanul
................  Mampu  Memonitor respirasi
........................................................... mengidentifikasi&mence dan status oksigen
............................................................ gah faktor yang  Memonitor status
............................................................. menghambat jalan nafas nafas dan oksigen
...
‘......................................................
Tujuan : diharapkan mampu S : - keluarga
09.15 mempertahankan jalan nafas - Membuka jalan nafas, gunakan Mengatakan sesak pasien
pasien teknik chin lift atau jaw thrust sudah mulai berkurang
Masalah keperawatan : gangguan - memberikan posisi semi -O : - klien tampak sesak
pola nafas fowler RR : 26x/menit
Kriteria hasil : - Melakukan fisioterapi dada Tidak terdapat suara
DATA :  Menunjukkan jalan - Mengauskultasi suara nafas, tambahan
Ds : - Penolong mengatakan dada nafas yang paten (klien catat adanya suara tambahan A : masalah teratasi
korban membentur stir mobil tidak merasa tercekik, - Memonitor respirasi dan sebagian
sebelum mengalami penurunan irama napas, frekuansi status O2. P : lanjutkan intervensi
kesadaran pernafasan dalam, - Monitoring rata-  Memberikan posisi
- Penolong mengtakan pasien rentang normal, tidak rata,kedalaman, irama dan usaha semi fowler
bernapas cepat (sesak) ada suara nafas respirasi  Memonitor respirasi
Do : - Suara napas ronchi tambahan abnormal) - Mencatat gerakan dada, dan status O2
- Pasien bernapas  Tanda tanda vital dalam amati kesimetrisan, penggunaan  Mengauskultasi
menggunakan cuping hidung dan rentang normal (tekanan otot tambahan, retraksi otot suara nafas
oto-otot pernapasan darah, nadi, pernafasan)  Memonitor rata-
- Frekuensi napas 35x/menit rata,kedalaman,ira
ma& usaha respirasi

Tujuan : setelah dilakukan S : - Klien tidak

tindakan keperawatan mengeluhkan pusing dan
09.30
Masalah keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan
DATA :
Ds : - penolong mengatakan bahwa
pasien mengalami kecelakaan
mobil dengan posisi dada
membentur stir mobil kemudian
mengalami penurunan kesadaran
Do :- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
-Terdapat bengkak dan jejas di
dada
-Pemeriksaan gcs 8 kesadaran
sopor
-Tampak sianosis, dan pucat
-Akral teraba dingin
-SPo2 85%
-CRT < 2 detik
-Pemeriksaan ttv :
TD :120/80 mmHg N : 110x/m
P : 35x/m S : 38,7oc
diharapkan dapat
mempertahankan perfusi
jaringan
Kriteria hasil :
 Mampu melakukan
aktivitas sehari- hari
secara mandiri
 Tanda-tanda vital
normal
 mampu
berpindah : dengan atau
tanpa bantuan alat
 Sirkulasi status baik
 Kesadaran meningkat
- Mengkaji penyebab sakit kepala
penurunan perfusi jaringan - Klien mengatakan sudah
- Memonitor GCS merasa tenang
- Memonitor keadaan umum O : Tingkat kesadaran
- Memberikan oksigen pasien komposmetis (GCS
.- 12)
Td : 120/80 mmhg
N : 100x/menit
R : 26x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai
“^Bn’=86 “8 “”U””[ [