FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
NAMA : REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
I. RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN
1. Alasan masuk RS : DAN AMAN
2. Diagnosa Medis : 1. Nyeri : Ya /
3. Penyakit yang pernah dialami : Tidak
2. Penurunan Kesadaran : Ya /
_____________________________________ Tidak
__ 3. Penggunaan alat bantu : Ya /
Tidak
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Jika Ya :
A. SIRKULASI
1. Tekanan darah : ________mmHg G. KEBUTUHAN EMOSIONAL
2. Suhu : _________ 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ 2. Kontak mata : Baik / Tidak
4. Pernafasan : x/ menit 3. Bingung : Ya / Tidak
a. Irama : 4. Perasaan Tidak mampu : Ya /
b. Sesak nafas : Tidak
c. Lain-lain : 5. Perasaan tidak berharga : Ya /
5. Ektremitas : Tidak
a. Dingin : Ada / Tidak 6. Mengkritik diri sendiri : Ya /
b. Sianosis : Ada / Tidak Tidak
c. Lain-lain : 7. Lain –lain
:_______________________________
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak
H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Pengetahuan tentang penyakit :
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm Tahu /Tidak
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur 2. Pengetahuan tentang tindakan :
sumsum / Tahu / Tidak
Cair / Lain-lain 3. Pengetahuan tentang obat :
:___________________________ Tahu / Tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 4. lain-lain
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan :_______________________________
terakhir : __
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg
I. KEBUTUHAN PERSEPSI
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN SENSORI
ELEKTROLIT 1. Penglihatan : Baik / Tidak
1. Minum : cc/hari ; 2. Pendengaran : Baik / Tidak
Parentral :______cc/hari 3. Penciuman : Baik / Tidak
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 4. Pengecapan : Baik / Tidak
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 5. Perabaan : Baik / Tidak
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang
5. Edema : Ya / Tidak J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
6. Lain-lain 1. Berbicara : Lancar / Tidak
:_________________________ Jika tidak apa penyebabnya
:_________________
D.KEBUTUHAN ELIMINASI 2. Pembicaraan : Koheren
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; /inkoheren
Jumlah_____cc 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya
Lain-lain _____________
:_______________________ 4. menarik diri : Ya / Tidak
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : 5. Apatis : Ya / tidak
Bau : khas ; Konsistensi 6. lain-lain
:________________ :_______________________________
Tgl. Terakhir BAB __
:________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN 1. Agama :
ISTIRAHAT Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak :_______
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak 2. Kegiatan ibadah sehari-hari
3. Perubahan Gaya berjalan : :Melaksanakan sholat 5 waktu.
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain: 3. kegiatan ibadah di RS :
4. Jumlah tidur : melaksanakan sholat 5 waktu
5. Obat tidur : Pakai / Tidak; M. SOSIAL EKONOMI
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: 1. Pekerjaan
______ :_______________________________
6. Mandi : Mampu / _
Dibantu;______________ 2. Asuransi Kesehatan : Punya
7. Berpakaian : Mampu / /Tidak
Dibantu;______________
8. Makan : Mampu / N. RESIKO JATUH :
Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu /
Dibantu;______________ O TINGKAT KETERGANTUNGAN
10.Tranfering : Mampu / PASIEN
Dibantu;______________
11.Lain-lain : _________________________
P. DATA PENUNJANG
1. Rontgen :

2. Lab :

3. Lain-lain
:_______________________________
 DAFTAR MASALAH

TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN TTD

KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI
KRITERIA HASIL