SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

. Saya sebagai Ketua Himpunan bersedia bertanggung jawab atas seluruh anggota di
himpunan bila terjadi kericuhan, bentrok maupun kesalah pahaman baik supporter
dan pemain dalam perlombaan futsal kegiatan Dies Natalis Politeknik Negeri
Madura ke-8.
2. Saya sebagai Ketua Himpunan bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang
telah dibuat oleh panitia dan bila melanggar akan dikenakan sanksi berupa
diskualifikasi dan denda uang Rp 200.000,- .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar. Dan jika kemudian hari,

yang tidak benar dari pernyataan

tersebut, saya bersedia menerima
terdapat pernyataan
segala konsekuensinya.
Sampang, 14 November 2020

Menyetujui,
Ketua Himpunan Ketua Himpunan
Teknik Iistrik Induetri Teknik Mesin Alat Rerat
MATERAI M TERA
TEMPEL 20
MPEL
3BAHF714160999
F8A9BAHF710438585

OO00 ENAMRIBU RUPIAH

6000
ENAM 8URUPIAH
Mon Handika Fairin Furnama Futra
NRP. 33111801031 NRP. 33211901016

Ketua Himpunan Ketua Himpunan

Teknik Banginan Kanal Kepérawatan
MTERAI
METERAI MPEL
MPEL TGL
GL.

BE5AHF743167112
00/
AwRIBU RUeAH 6000
ENAM UBU RUPIAH

JumratdiAII Adit Kudivanto

NRP. 33311801013 NRP. 33411801074