ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN GANGGUAN SISTEM

GASTROINTESTINAL ; DISPEPSIA DIRUANG MELATI
RSUD M. YUNUS KOTA BENGKULU

No register : 83 14 87

Ruangan : SERUNI

Tanggal masuk : 21-11-2020

Tanggal pengkajian : 23-11-2020

Diagnosa medis : Ca mamae

1. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama : Ny. J
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku / bangsa : indonesia
Alamat : Penanding karang tinggi

B. Keluhan utama
Pasien mengatakan ada benjolan dipayudara sebelah kanan, dan perut terasa
kembung
C. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk kerumah sakit dari IGD pada tanggal 21-11-2020 pukul 21.00
dengan keluhan ada benjolan dipayudara kanan, perut terasa kembung, TD
: 110/70, N 120x:m, nafas, 24x/m, suhu 36 C
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengataan sudah 1 tahun yang lalu mengalami penyakit ini, dan
sudah pernah dibiopsi
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
D. Riwayat kebiasaan sehari-hari
No Aktivitas Dirumah Dirumah sakit
1 Nutrisi
1. makan
a. Frekuensi a. 2x1 hari a. 3x1hari
b. Menu b. Nasi dan lauk b. Bubur
c. Porsi c. 1 piring c. Satu porsi
d. Mual muntah d. Tidak ada tidak habis
e. Kesulitan e. Tidak ada d. Ada
menelan e. Tidak ada

2. Minum
a. Jumlah a. 6 gelas a. 4 gelas
b. Jenis minuman b. Air putih b. Air putih
2 eliminasi
1. BAK
a. kebiasaan a. 4x1 a. 2x1
b. warna b. kuning b. Kuning
c. Bau c. khas c. Khas
2. BAB
a. Kebiasaan a. 2x1 a. Belum
b. Warna b. Kuning pernah
c. konsistensi c. Padat
3 Pola istirahat tidur
a. memakai bantal a. memakai bantal a. memakai
b. memakai b. memakai selimut bantal
selimut c. tidak ada b. memakai
c. gangguan tidur selimut
c. ada
4 Pola hygine tubuh
a. mandi a. 2x1 hari a. 1x1
b. gosok gigi b. 2x1 hari b. 1x1
c. cuci rambut c. 1x1 hari c. Tidak
pernah

E. Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
- Terdapat benjolan dipayudara sebelah kanan
Palpasi :
- Terasa benjolan dipayudara sebelah kanan
F. Data spiritual
Pasien taat beribadah dirumah
Riwayat psikososial
1. Psikologis
Pasien mengatakan merasa cemas dan gelisah karen akan dioperasi
 2. Sosial dan ekonomi
Tidak ada masalah
G. Pemeriksaan penunjang
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
40-54
Hematokrit 29
12,0-15,09
Hemoglobin 8,5
4,81-8,00
Eritrosit 3,81
4000-10000
Leukosit 8100
150000-450000
Trombosit 206000
0,0-1,01
Basofil 1,0
1,0-6,0
Eosinofil 2,1
3-4
1 21-11-2020 Batang 0
35,0-70,0
Segmen 67,0
20,0-45-0
Limfosit 23,0
2,0-10,0
Monosit 7,0
<160
Gds 66
20-40
Ureum 29
0,5-1,2
Creatinin 0,9
Non reaktif
Rapid test Non reaktif

Hematokrit 33 40-54
Hemoglobin 9,8 12,0-42,1
2 23-11-2020
Leokosit 5500 4000-10000
Trombosit 163000 150000-450000
Gds 107 <160
Apt 34,2 25,5-42,1
Natrium 157 135-145
3 24-11-2020
Kalium 4.7 3,4-5,3
Chlorida 107 50-200
Hemoglobin 12,4 12,0-15,0

No Nama obat Cara pemberian Dosis

1 Lansoprazole Iv 1 vial
2 Ketorolac Iv 1 ampule
3 Duragesic Iv 1 ampule
4 Transfusi Iv 3x250 cc
 Analisis data
Nama pasien : Ny.J No register : 83 14 87
Umur : 45 thn Ruangan: SERUNI

No Data senjang Etiologi Masalah

1 Ds : Tindakan operasi Ansietas
1. Pasien mengatakan
gelisah,merasa takut,
khawatir, gugup karena akan
melakukan operasi
2. Pasien mengatakan sulit
tidur
Do :
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien terliha lehat

2 Ds : Luka bekas operasi Nyeri akut

1. Pasien mengatakan nyeri
didaerah bekas operasi
2. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
3. Nyeri dirasakan hilang
timbul
4. Skala nyeri 5
Do :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak pucat
3 Ds : Tidak nafsu makan Risiko nutrisi kurang
1. Pasien mengatakan tidak dari kebutuhan tubuh
nafsu makan
2. Pasien mengatakan perut
terasa kembung
3. Pasien mengatakan merasa
lemas
 4. Pasien mengatakan cepat
kenyang
Ds :
1. Pasien tampah lemah
2. Pasien tampak pucat

Diagnosa keperawatan
Nama pasien : Tn.J No register : 83 11 96
Umur : 61thn Ruangan: MELATI

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah muncul Paraf

1 Ansietas b.d ancaman status 23-11-2020
kesehatan
2 Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan 23-11-2020
tubuh b.d hilangnya nafsu makan
3 Nyeri akut b.d cedera fisik 24-11-2020

Intervensi keperawatan
Nama pasien : Tn.J No register : 80 35 84
Umur : 60thn Ruangan: kemuning

No Diagnosa
Tujuan Rencana tindakan Rasional
keperawatan
1 Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji dan 1. Tingkat
ancaman tindakan keperawatan dokumentasi asietas setiap
status selama 1x24 tingkat ansietas individu
kesehatan jamansietas pasien pasien berbeda
berkurang, didapatkan 2. Bantu 2. Meminimalk
kriteria hasil : menurunkan an
1. Menunjukkan ansietas pasien kekhawatiran
pengendalian diri 3. Ajarkan teknik ,ketakutan,pr
dari ansietas menenangkan asangka, atau
2. Meneruskan diri perasaan
aktivitas yang 4. Ajarkan tidak tenang
dibutuhkan peningkatan 3. Meredakan
walaupun koping kecemasan
mengalami 5. Berikan 4. Membantu
 kecemasan dukungan emosi padien
3. Mengomunikasikan beradaptasi
kebutuhan dengan
danbperasaan persepsi
negatif secara cepat stresor,perub
4. Memiliki TTV ahan,
dalam batas normal ancaman
yang
menghambat
peran hidup
5. Memberikan
penenangan,
penerimaan
bantuan
selama masa
stress
2 Risiko nutrisi Setelah dilakukan 1. Manajemen 1. Membantu asupan
kurang dari tindakan keperawatan nutrisi makanan dan
kebutuhan selama 1x24 jam nutrisi 2. Ajarkan metode cairan diit
tubuh b.d pasien kembali perencanaan seimbang
2. Agar tidak
hilangnya terpenuhi dengan makan
mengalami mual
nafsu makan kriteria hasil : 3. Kolaborasi obat muntah
1. Nafsu maka pasien 3. Mambantu
meningkat meringankan
2. Status nutrisi pasien maslah pada
meningkat lambung

3 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Acuan

b.d cedera tindakan keperawatan nyeri penerapan
fisik selama 1x24 jam nyeri 2. Manjemen intervensi
pasien dapat nyeri 2. Meringankan
atau
berkurang/terkontrol 3. Beri ohat
mengurangi
dengan kriteria hasil : analgesik nyeri sampai
1. Skala nyeri pada tingkat
berkurang kenyamanan
2. Ekspresi nyeri pada yang dapat
wajah berkurang diterima
3. Memperlihatkan pasien
teknik relaksasi
secara individual 3. Obat
yang efektif analgesik
4. Melaporkan dapat
mengurangi
kesejahteraan fisik
rasa nyeri
 Implementasi keperawatan
Nama pasien : Ny..J No register : 83 14 87
Umur : 45thn Ruangan: SERUNI

No Tanggal Tindakan keperawatan Respon hasil Paraf

1 23-11-2020 1. Mengkaji dan 1. Ansietas sedang
Pukul 11.20 dokumentasikan 2. Pasien mengatakan
Dx 1 tngkat ansietas pasien memahami cara
2. Membantu menurunkan ansietas
menurunkan ansietas 3. Pasien mengatakan
pasien memahami cata
3. Mengajarkan meningkatkan koping
peningkatan koping 4. Pasien mengatakan
4. Mengajarkan teknik memahami teknik
menenangkan diri menenangkan diri
5. Memberi dukungan 5. Pasien mengatakan
emosi merasa senag ada hang
mendengarkan keluh
kesahnya
23-11-2020 1. Memberikan pasien 1. Pasien mengatakan
Pukul 11.20 motivasi untuk memahami pentingnya
Dx 2 memenuhi kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisinya 2. Pasien mengatakan
2. Menganjurkan akan melakukannya
pasien agar makan 3. Pasien mengatakan rasa
sedikit tapi sering kembung berkurang
3. Memberikan injeksi
obat
2 24-11-2020 1. Mengkaji tingkat 1. Skala nyeri 5
Pukul 15.00 nyeri 2. TD : 120/90 mmhg
Dx 3 2. Observasi TTV Nadi : 80x/m
3. Memanjemen nyeri RR : 23x/m
pasien dengan cara Suhu : 36,5 C
teknik relaksasi 3. Pasien mengatakan
4. Memberi obat merasa rileks dan nyeri
analgesik sedikit berkurang,
pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik relaksasi secara
individual yang efektif
4. Obat sudah diberikan,
dan nyeri pasien
berkurang skala nyeri 2
3 25-11-2020 1. Mengkaji status 1. Pasien mengatakan
Dx 2 nutrisi pasien perut masih terasa
2. Menganjurkan kembung
pasien tetap makan 2. Pasien mengatakan
sedikit tapi sering sudah melakukannya
3. Memberikan obat 3. Pasien mengatakan
 pulang pasien perut terasa nyaman
setelah diberi obat

Evaluasi
Nama pasien : Ny. J No register : 83 14 87
Umur : 45thn Ruangan: SERUNI

No Tanggal Catatan perkembangan Paraf

1 23-11-2020 S : pasien mengatakan kecemasanyan berkurang
Dx1 O: pasien tampak lebih rileks, tidak gelisah, dan khwatir lagi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihetikan

Dx 2 S : pasien mengatakan memahami pentingnya kebutuhan

nutrisi
O : pasien tampak lelah, lesu, dan pucat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Kaji kembali status nutrisi pasien
- Tetap anjurkanmakan sering tapi sedikit
- Berikan obat
24-11-2020 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, dan nyeri terkontrol
Dx3 O : pasien tampak tidak meringis, pasien telah dapat
mengontrol nyeri dengan teknik yang telah diajarkan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2 25-11-2020 S : pasien mengatakan perut masih terasa kembung jika tidak

Dx2 diberi obat
O : pasien tampak lemas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan pasien pulang