ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI

Disusun oleh

INTAN VERONICHA

F0H018021

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING PENDIDIKAN

(Ns. Merey Nafratilova, M.Kep, Sp.Kep.An) ( Ns. Titin Aprilatutini, S.Kep, M.Pd )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI

A. Identitas

Nama : An. A
Anak yang ke :2
Tanggal lahir : 20-02-2020
Jenis kelamin : laki laki
Agama : islam
No RM : 83-25-55

Orang Tua Ayah

Nama : Tn.A
Umur : 33 tahun
Pekerjaan :-
Agama : islam
Alamat : Perum graha asri blok 6 no 4 e Rt 24 Rw 01 Pekan sabtu
Orang Tua Ibu
Nama : Ny.I
Umur : 30 tahun
Pekerjaan :-
Agama : islam
Alamat : Perum graha asri blok 6 no 4 e Rt 24 Rw 01 Pekan sabtu

B. Genogram
= laki laki

= perempuan

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah
C. Riwayat Bayi

AFGAR score : 3 ( Asfiksia berat )

BBL : 7,3 kg
PBL : 74 cm
LK :40,1 cm
LD :-
Komplikasi kelahiran :-
Imunsasi : lengkap
D. Riwayat ibu

Usia kehamilan : cukup bulan G3P2A1

Kelahiran : SC ( alasan : panggul terlalu sempit)
Komplikasi kehamilan : -
E. Pengkaian fisik
1. Refleks reflex
a. Menangis : tidak ada
b. Sucking : tidak ada
c. Rooting : tidak ada
d. Graps : tidak ada
e. Babinski : tidak ada
f. Moro : tidak ada
g. Tonic neck : tidak ada
2. Kepala/leher
a. Fontanel : keras
b. Muka/wajah : simetris
c. Bentuk kepala : normal
d. Mulut : ada kelainan ( labiopalatoschizis )
3. Mata : tidak ada kelainan, ada sekret
4. Telinga/hidung/tenggorokan
a. Telinga : simetris
b. Hidung : tidak ada kelainan
c. Palatum :
5. Abdomen : Lunak, tidak ada pembesaran hepar
6. Thorak
a. Simetris/tidak : simetris
b. Ada retraksi/tidak : ada
c. Nafas : spontan
d. Suara nafas : ronkhi
e. Pernafasan : O2 nasal kanul 2 litter
7. Jantung : irregular HR : 155x/m
 8. Ekstremitas : tonus otot lemah, pergerakan pasif
9. Umbilicus : normal
10. Anus : normal
11. Kulit : warna kulit normal, lembab
F. Kebutuhan fisik dan psikososial :
1. Nutrisi : Asi 12x30 cc, melalui NGT
2. Eliminasi : menggunakan pempers, tidak ada keluhan
3. Istirahat tidur : tidak sadarkan diri
4. Personal hygine :_
5. Psikososial : tidak sadarkan diri
G. Pemeriksaan penunjang

Hasil : pemeriksaan thorax anak

- Tampak konsolidasi inhormogen periinhilan dan parracandial pulmo

- Tak tampak pelebaran pleural space dextra et sinistra
- Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
- Tampak diafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor configurasi tak ada kelainan
- Sistema tulang yang terfisualisasi intak

H. Terapi saat ini

No Obat Dosis Jam
1. Ceftriaxone 2x350 mg 20.00 dan 08.00
2. Cibital 2x15 mg 17.00 dan 05.00
3. Asam valproate 2x1 cc 13.00 dan 01.00
4. Paracetamol infus 9x80 mg 09.00, 16.00,
24.00, dan 08.00
5. Dexamitasone 3x1,5 mg 12.00, 20.00, dan
04.00
6. Omeprazole 1x8 mg 12.00
I. Analisa data
Tgl/jam Data fokus Interpretasi data masalah
06-01- DS : Epilepsi Hipertemi
2021 - Keluarga mengatakan
21.00 anaknya masih panas Kejang tonik klonik
DO :
- Wajah pasien tampak Aktivitas otot
memerah meningkat
- Nadi : 160x/m, RR :
34x/m, Suhu : 38,5 ºC Metabolism meningkat

hipertermi
06-01- DS : Epilepsi Ketidakefektifan
2021 - Keluarga mengatakan bersihan jalan
21.00 anaknya sering batuk Kejang tonik klonik nafas
berdahak
DO : Kesadaran menurun
- Terdengar suara nafas
tambahan Reflek menelan
- Pasien tampak sesak menurun
- Secret (+)
Aspirasi

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
06-01- DS : Epilepsi Resiko injury
2021 - Keluarga mengatakan
21.00 anaknya tadi pagi Kejang tonik klonik
masih kejang
- Keluarga mengatakan Kesadaran menurun
anaknya belum
sadarkan diri dari awal Resiko injury
masuk rumah sakit
sampai saat ini
DO :
- Pasien tidak sadarkan
diri
- Keluarga kooperatif
J. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Paraf
1. Hipertermi b.d proses penyakit 06-01-2021

2. Kebersihan jalan nafas tidak efektif 06-01-2021

b.d penumpukan secret

3. Resiko cedera b.d penurunan 06-01-2021

kesadaran

K. Intervensi keperawatan
Diagnose Intervensi
No
keperawatan Tujuan
1. Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan
proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam
pasien menunjukkan suhu
tubuh dalam batas normal
dengan kriteria hasil :
- Suhu 36-37ºC
- Nadi dan RR dalam
batas normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit
2. Kebersihan jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam
b.d penumpukan pasien menunjukan keefktifan
sekret jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
- Suara nafas yang bersih
tidak ada sianosis dan
dyspnea
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
- SPO2 dalam batas
normal
Tindakan keperawatan
1. Monitor suhu setiap
jam
2. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Monitor nadi dan RR
4. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
5. Berikan anti piretik
6. Kelola antibiotic
7. Selimuti pasien
8. Berikan aciran
intravena
9. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
1. Anjurkan keluarga
untuk mengosongkan
mulut anak dari
benda/zat tertentu jika
fase aura terjadi dan
untuk menghindari
rahang mengatup jika
kejang terjadi tanpa
ditandai gejala awal
2. Letakkan pasien dalam
posisi miring,
dipermukaan datar
3. Tinggalkan
pakaian/kain pada
daerah leher dada dan
abdomen pasien
4. Melakukan suction
sesuai indikasi
5. Berikan terapi O2
3. Resiko cedera b.d Setelah dilakukan tindakan
penurunan keperawatan selama 1x24 jam
kesadaran keluarga pasien dapat
mengidentifikasi factor
presipitasi serangan dan dapat
meminimalkan/menghindariny
a, menciptakan keadaan yang
aman untuk pasien,
menghindari adanya cedera
fisik, dan menghindari jatuh.
dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi cedera
fisik pada pasien
- Pasien dalam kondisi
aman
- Tidak ada memar
- Tidak jatuh
1. Identifikasi factor
lingkungan yang
memungkinkan resiko
terjadinya cedera
2. Pantau status
neurologis tiap 8 jam
3. Jauhkan benda-benda
yang dapat
mengakibatkan
terjadunya cedera pada
pasien saat terjadi
kejang
4. Pasang penghalang
tempat tidru pasien
5. Letakkan psien pada
tempat rendah dan
datar
6. Tinggal bersama
pasien dalam waktu
beberapa saat pada saat
pasien kejang
7. Berikan obat anti
konvulsan sesuai
advice dokter
8. Anjurkan keluarga
untuk memberitahu
jika merasa ada
sesuatu yang tidak bisa
pada anak sebagai
permulaan terjadinya
kejang
9. Berikan informasi pada
keluarga tentang
tindakan yang harus
dilakukan selama
pasien kejang
L. Implementasi keperawatan

Diagnose
Tanggal Tindakan keperawatan Respon hasil ttd
keperawatan
06-01- Hipertermi b.d proses 1. Memonitor suhu Suhu 38,5ºC
2021 penyakit
21.15 2. Memonitor warna Warna kulit pucat
dan suhu kulit suhu kulit panas

3. Memonitor nadi Nadi 160x/m

dan RR RR34x/m

4. memonitor Tingkat kesadaran

penurunan tingkat somnolen
kesadaran

5. menganjurkan Pasien sudah

keluarga untuk menggunakan
menyelimuti selimut
pasien

6. memberikan cairan Infus Nacl 0,9%

intravena 20cc/jam

7. mengajurkan Pasien sudah

keluarga untuk dilakukan
melakukan kompress
kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila/tepid sponge

8. memonitor Suhu 38,3º, N

suhu,nadi, dan RR 155x/m, RR
22.00 39x/m

9. mengajurkan Pasien dilakukan

keluarga untuk kompres kembali
melakukan
kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila/tepid sponge
kembali
10. memonitor suhu, S37,8ºC,N159x/m,
23.00 nadi, RR RR33x/m
 11. mengajurkan Keluarga
keluarga untuk melakukan
melakukan kompres kembali
kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila/tepid sponge
kembali

24.00 12. memonitor suhu, Suhu 38ºC, N

nadi, RR 151x/m, RR
31x/m
13. mengajurkan Keluarga pasien
keluarga untuk mengompres
melakukan kembali
kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila/tepid sponge
kembali jika suhu
masih tetap
abnormal
14. memberikan obat Obat telah
paracetamol infus diberikan

01.00- 15. memonitor 01.0 : S37,1ºC N

07.00 suhu,nadi dan 143x/m RR
pernafasan perjam 31x/m
02.0 : S 37,2ºC N
153x/m RR
24x/m
03.0 : S37,8ºC N
130x/m RR
28x/m
04.0 :S37,6ºC N
133x/m RR
33x/m
05.0 : S37ºC N
125x/m RR
20x/m
06.0 :S37ºC N
137x/m RR
30x/m
07.0 : S36,6ºC N
136x/m RR
32x/m
21.20 Kebersihan jalan 1. menganjurkan Mulut kosong
nafas tidak efektif b.d keluarga untuk
penumpukan secret mengosongkan
mulut anak dari
benda/zat tertentu
jika fase aura
terjadi dan untuk
menghindari
rahang mengatup
jika kejang terjadi
tanpa ditandai
gejala awal
2. meletakkan pasien Pasien dalam
dalam posisi posisi miring kiri
miring tiap 3 jam
sekali dipermukaan
datar
3. memberikan Terapi O2 nasal
oksigen sesuai kanul 2 litter
terapi
01.00 4. melakukan suction Suction telah
dilakukan jalan
nafas paten

21.20 Resiko cedera b.d 1. menganjurkan Tidak ada benda

penurunan kesadaran keluarga untuk yang dapat
menjauhkan mengakibatkan
benda-benda yang terjadinya cedera
dapat
mengakibatkan
terjadunya cedera
pada pasien saat
terjadi kejang
2. memsasang Penghalang
penghalang tempat tempat tidur
tidru pasien pasien terpasang

3. meletakkan pasien Tempat tidur

pada tempat pasien rendah dan
rendah dan datar datar

4. menganjurkan Kerluarga
keluarga untuk mengerti dan
memberitahu jika memahami
merasa ada sesuatu
yang tidak bisa
 pada anak sebagai
permulaan
terjadinya kejang
5. memberikan Keluarga menerti
informasi pada dan memahami
keluarga tentang
tindakan yang
01.00 harus dilakukan
selama pasien
kejang Obat telah
6. memberikan obat diberikan
asam valproat
07-01- Hipertermi b.d proses 1. memonitor S37,1ºC N123x/m
2021 penyakit suhu,nadi, dan RR RR40x/m
21.10
2. memonitor warna Warna kulit
dan suhu kulit pucat,suhu kulit
panas
3. mengajurkan
keluarga untuk Keluarga pasien
melakukan melakukan
kompres pasien kompres
pada lipat paha dan
aksila/tepid sponge
selama suhu tubuh
abnormal

4. memonitor S37,4ºC N124x/m

22.00 suhu,nadi, dan RR RR37x/m

5. memberikan Obat telah

injeksi obat diberikan
dexamethasone

6. memonitor suhu, S37,1ºC N117x/m

nadi, RR RR22x/m
23.00
7. memonitor suhu, S37,1ºC N121x/m
nadi, RR RR32x/m

24.00 8. memberikan obat Obat telah

paracetamol infus diberikan

Nadi 92x/m
01.00 9. memonitor suhu, RR40x/m Spo2
nadi, RR,Spo2 60%
M. Evaluasi keperawatan
Diagnosa
Tgl Evaluasi keperawatan ttd
keperawatan
06-01- Hipertermi b.d S : keluarga pasien mengatakan suhu
2021 proses penyakit tubuh pasien naik turun
O : suhu kulit pasien masih panas, suhu
tubuh pasien mengalami kenaikan dan
penurunan,
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- memonitor suhu,nadi, dan RR
- memonitor warna dan suhu kulit
- mengajurkan keluarga untuk
melakukan kompres pasien pada
lipat paha dan aksila/tepid
sponge selama suhu tubuh
abnormal

Kebersihan jalan S : keluarga mengatakan tidak ada lagi

nafas tidak efektif secret pada rongga mulut pasien
b.d penumpukan O : masih terdapat suara nafas
secret tambahan, rongga mulut pasien sudah
terbebas dari secret
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- melakukan fisioterapi dada
- melakukan suction secara
berkala

Resiko cedera b.d S : keluarga pasien mengatakan semua

penurunan kesadaran benda yang dapat mecederai pasien
sudah dijauhkan, penghlang tempat
tidur sudah terpasang, dan pasien sudah
tidak pernah kejang lagi
O : lingkungan disekitar pasien tampak
aman, pasien belum sadarkan diri, tidak
ada benda benda yang dapat mencederai
pasien, penghalang tempat tidur tampak
sudah terpasang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
07-01- Hipertermi b.d S : keluarga mengatakan tiba tiba pasien
2021 proses penyakit mengalami penurunan nadi dan SPO2
O : keadaan umum menurun, kulit
pasien tampak pucat, suhu kulit panas,
nadi lemah 92x/m dan terus turun, Spo2
60,RR 40x/m dan terus turun,pupil
midriasis total
A : resiko henti jantung
P : pantau monitor
I : intervensi
- pemberian nafas bantuan
- pemberian bantuan hidup dasar
(RJP)
E : pasien henti nafas dan henti jantung
R : intervensi dihentikan, pasien
dinyatakan + oleh Dr.jaga dihadapan
perawat dan keluarga, lakukan
perawatan jenazah