PORAN PENDAHULUAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG ICU RSUD M.YUNUS

INTAN VERONICHA

F0H018021

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVEERSITAS BENGKULU

2020
 Lembar Persetujuan

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Ns. Yusran Hasymi, S.Kep, M. Kep, Sp.KMB ) ( Ns. Budi Martoni, S. Kep )

Mahasiswa

Intan veronicha
F0H018021
 Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien dengan GGK
1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
1) Airway ( jalan napas )
Sumbatan : tidak ada ( paten )
(Tidak) Lidah jatuh kebelakang
(Tidak) Benda asing/ darah pada rongga mulut
(Tidak) Adanya secret
(Tidak) Darah
2. Breathing ( pernapasan )
Sesak dengan :
(Ya) Aktivitas
(Ya) Tanpa aktivitas
(Tidak) Menggunakan otot tambahan
Terpasang oksigen NRM 10 litter
Irama :
(Ya) Teratur
(Tidak) Tidak teratur
Kedalaman :
(Ya) Dalam
(Tudak) Dangkal
tidak batuk
3. Circulation
 a. TD : 163/75
b. Nadi : 92x/m
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
4. Disability :
A : Allert : sadar penuh, respon bagus
▪ GSC : E4V5M6
5. Eksposure
Urinaria : Terpasang kateter cc/3 jam
Respirasi : Terpasang oksigen NRM
Kulit : terdapat edema
Gastrointestinal : Terpasang NGT
Neurologis :
Oculair :

b). Pengkajian Sekunder

Keluhan Utama

Pasien rujukan dari rumas sakit tiarasela dengan penurunan kesadaran

1) Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan mengalami riwayat penyakit, Dm,GGK,dan

hipertensi
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama

2) AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event

3) Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
4) Pemeriksaan penunjang : radiologi, laboraturium darah.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. penurunan curah jantung b.d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
4. Itolereansi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
5. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme pengaturan
6. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
 3. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
b/d kongesti paru, • Respiratory Status : Gas • Auskultasi bunyi nafas,
hipertensi pulmonal, exchange catat adanya crakles
penurunan perifer yang • Respiratory Status : R: Menyatakan adanya
mengakibatkan asidosis ventilation pengumpulan sekret
laktat dan penurunan curah • Vital Sign Status • Ajarkan pasien batuk
jantung. Kriteria Hasil : efektif dan nafas dalam
• Mendemonstrasikan R: Membersihkan jalan
Definisi : Kelebihan atau peningkatan ventilasi dan nafas dan memudahkan
kekurangan dalam oksigenasi yang adekuat aliran O2
oksigenasi dan atau • Memelihara kebersihan paru • Atur posisi senyaman
pengeluaran paru dan bebas dari tanda mungkin
karbondioksida di dalam tanda distress pernafasan R: Mencegah terjadinya
membran kapiler alveoli • Mendemonstrasikan batuk sesak nafas
efektif dan suara nafas yang • d. Batasi untuk beraktivitas
Batasan karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan R: Mengurangi beban kerja
• Gangguan penglihatan dyspneu (mampu dan mencegah terjadinya
• Penurunan CO2 mengeluarkan sputum, sesak atau hipoksia
• Takikardi mampu bernafas dengan
• Hiperkapnia mudah, tidak ada pursed lips)
• Keletihan • Tanda tanda vital dalam
• somnolen rentang normal
• Iritabilitas
• Hypoxia
• kebingungan
• Dyspnoe
• nasal faring
• AGD Normal
• sianosis
• warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
 • Hipoksemia
• hiperkarbia
• sakit kepala ketika
bangun
• frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
• Faktor faktor yang
berhubungan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
• perubahan membran
kapiler-alveolar
2 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d respon fisiologis otot • Cardiac Pump effectiveness
jantung, peningkatan • Circulation Status • Auskultasi bunyi jantung
frekuensi, dilatasi, • Vital Sign Status dan paru R: Adanya
hipertrofi atau peningkatan • Kriteria Hasil: takikardia frekuensi
isi sekuncup. • Tanda Vital dalam rentang jantung tidak teratur
normal (Tekanan darah, • Kaji adanya hipertensi
Batasan karakteristik : Nadi, respirasi) R: Hipertensi dapat terjadi
1. Ganguan frekuensi dan • Dapat mentoleransi karena gangguan pada
irama jantung aktivitas, tidak ada sistem aldosteron-renin-
• Aritmia ( takikardia, kelelahan angiotensin (disebabkan
bradikardia ) • Tidak ada edema paru, oleh disfungsi ginjal).
• Perubahan pola EKG perifer, dan tidak ada asites • Selidiki keluhan nyeri
• Palpitasi • Tidak ada penurunan dada, perhatikanlokasi,
2. Gangguan preload kesadaran rediasi, beratnya (skala 0-
• Edema 10)
• Keletihan R: HT dan GGK dapat
• Distensi vena menyebabkan nyeri
jugularis • Kaji tingkat aktivitas,
• Kenaikan BB respon terhadap aktivitas
3. Gangguan afterload R: Kelelahan dapat
• Kulit dingin dan menyertai GGK juga
berkeringat anemia
 • Denyut perifer • Monitor TD, nadi, suhu,
menurun dan RR
• Dipnea
• Oliguria
4. Gangguan kontraktilitas
• Bunyi crackle
• Batuk
• Penurunan curah
jantung
5. Perilaku / emosi
• Ansietas, gelisah
3 Perubahan nutrisi: kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan Kriteria Hasil : • Awasi konsumsi makanan /
berhubungan dengan • Memperlihat status cairan R: Mengidentifikasi
anoreksia, mual, muntah. nutrisi yang baik terlihat kekurangan nutrisi
dari asupan gizi, cairan, • Perhatikan adanya mual
Batas karakteristik : dan energy dan muntah
• Kram abdomen • Mempertahankan berat R: Gejala yang menyertai
• Nyeri abdomen badan akumulasi toksin endogen
• Menolak makan • Menoleransi diet yang yang dapat mengubah atau
• indegesti dianjurkan menurunkan pemasukan
• Pembulu darah • Melaporkan tingkat dan memerlukan intervensi
rapuh energy yang adekuat 10
• Diare • Berikan makanan sedikit
• Bising usus tapi sering
hiperaktif R: Porsi lebih kecil dapat
• Ronnga mulu meningkatkan masukan
terluka makanan
• Tingkatkan kunjungan
oleh orang terdekat selama
makan
R: Memberikan pengalihan
dan meningkatkan aspek
sosial
• Berikan perawatan mulut
sering R: Menurunkan
 ketidaknyamanan
stomatitis oral dan rasa tak
disukai dalam mulut yang
dapat mempengaruhi
masukan makanan
4. Itolereansi aktivitas b.d NOC : NIC :
ketidakseimbangan antara Kriteria hasil : 1. Kaji kemampuan
suplai dan kebutuhan • Menoleransi aktivitas pasien untuk berpindah
yang bisa dilakukan 2. Kaji respon n emosi ,
Batasan karakteristik : • Saturasi oksigen baik social, dan spiritual
• Ketidaknyamanan saat beraktivitas 3. Evaluasi motivasi dan
atau dipsnea • Menyadari keterbatasan keinginan pasien untuk
• Melaporkan energi beraktifitas
keletihan • Menyeimbangkan 4. Mengenali tanda dan
• Frekuensi jantung aktivitas dan istirahat gejala intoleransi
atau tekanan darah aktivitas
tidak normal
• Perubahan EKG
5. Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b.d gangguan mekanisme • Keseimbangan cairan 1. Tentukan lokasi dan
pengaturan input dan output derajat edema
seimbang 2. Kaji komplikasi
Batasan karakteristik : • Dapat memfiltrasi urine pulmonal dan
• Ansietas • Keseimbangan cairan cardiovaskuler
• Dipsnea tidak terganggu 3. Kaji ektermitas yang
• Gelisah edema terhadap
• Suara napas tidak gangguan sirkulasi dan
normal intergritas kulit
• Anasarka 4. Kaji efek obat
• Perubahan
Tekanan Darah
6 Nyeri akut b.d agens NOC : NIC :
cedera fisik • Memperlihatkan teknik 1. Lakukan Pengkajian
relaksasi secara individu Nyeri Yang
Batasan karakteristik : • Melaporkan Komprensif
• Melaporkan nyeri kesejahteraan fisik 2. Observasi Isyarat Non
• Respon otonom • Tidak menglami Verbal
misalnya gangguan frekuensi 3. Ajarkan Teknik
perubahan tekanan napas Relaksasi
darah • Melaporkan tidur yang 4. Lakukan Metode
• Perilaku distraksi baik Distraksi Mengalihkan
• Wajah topeng Nyeri
• Sikap melidungi 5. Berikan terapi yang
• Posisi menghindari sesuai
nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : PedomanUntuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :
EGC

Wilkinson, Juddith M. (2016). Diagnosa keperawatan NANDA NIC NOC. Jakarta :

EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan