1. Identitas
1.1 Nama klien : ………………….. Nama suami :
…………………..
1.2 Umur : …………………. Umur :
…………………..
1.3 Suku/Bangsa : …………………. Suku/Bangsa :
…………………..
1.4 Agama : …………………. Agama :
…………………..
1.5 Pendidikan : …………………. Pendidikan :
…………………..
1.6 Pekerjaan : …………………. Pekerjaan :
…………………..
1.7 Alamat : …………………. Alamat :
……………….....
1.8 Status perkawinan : ………………… Lama perkawinan :
…………………..
2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
j. Dada
Jantung : ………………………………………………………………
Paru-paru : ……………………………………………………………...
Payudara : ……………………………………………………………...
k. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………………………..
Fungsi pencernaan : …………………………………………………………….
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN
o. Ekstrimitasital
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : …………………..
Edema : Ya/Tidak Lokasi : …………………..
q. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK…………………..
BAK saat ini : …………………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………………
BAB saat ini : …………………………………………………..konstipasi: Ya/Tidak
2.10 Terapi
a. Diagnosa Keperawatan
1………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
4……………………………………………………………………………………………………