9/29/2019 Data Penerimaan Santri Baru

PONPES eLKISI
DATA-DATA CALON SANTRI TK/SD/SMP/SMA

1. Nama Calon Santri

a. Lengkap : Axel Zafran Al Fatih
b. Panggilan : Fatih
2. No Induk :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 01 Jan 2014
5. Agama : Islam
6. Anak Ke :1
7. Jumlah Saudara :1
8. Status Dalam Keluarga : Anak kandung
Telp. 082244343442
9. Alamat Rumah : Dsn. Sidorejo RT. 05 RW. 02 Ds. Windurejo Kec. Kutorejo Mojokerto 61383
10. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan : 25
b. Tinggi Badan : 122
c. Golongan Darah :
d. Penyakit Pernah
: Typus
Diderita
11. Diterima Di Sekolah Ini
a. Di Kelas :
b. Pada tanggal / Tahun : 00 0000
12. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : TK Aisyiyah Bustanul Hasanah
b. Alamat Sekolah : Windurejo - Kutorejo

Keterangan Orang Tua Wali Murid

13. Ayah
a. Nama Ayah : Arief Widha Yuono
b. Tempat / Tanggal
: Sidoarjo, 17 Apr 1982
Lahir
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Tertinggi : S1
e. Pekerjaan : Guru SMP
f. Alamat / Telepon
: Jakarta / 081383824500
Rumah
h. Alamat / Telepon
:/0
Kantor
14. Ibu
a. Nama Ibu : Yeni Ika Rokhmawati
b. Tempat / Tanggal
: Mojokerto, 16 Feb 1984
Lahir
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Tertinggi : S1
e. Pekerjaan : Guru KB
f. Alamat / Telepon : Dsn. Sidorejo RT.05 RW.02 Windurejo, Kutorejo, Mojokerto / Telp.
psb.elkisi.com/psbol/print-psb2.php?id=67&status=SMP 1/2
9/29/2019 Data Penerimaan Santri Baru

Rumah 082244343442
g. Alamat / Telepon
: / Telp. 0
Kantor
15. Wali
a. Nama Wali :
b. Alamat Wali :
c. No Telepon :

Mojokerto, 29 September 2019

Mengetahui: orang tua / wali

...................................

psb.elkisi.com/psbol/print-psb2.php?id=67&status=SMP 2/2