NIM : PO.7120.119.

0018
Nama : RATU AISAH ALIFYA
Prodi : SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN (SEM.3)

KETERANGAN
1. Isi data kotak – kotak dibawah ini dengan baik dan benar
2. Isi nim, nama dan prodi diatas
3. Ganti nama file ini dengan nama_nim
4. Upload file ini pada inputan “File” di google form pada akhir daftar pertanyaan.

C. PERTANYAAN SEMI KUANTITATIF FFQ

Petunjuk pengisian:
1. Isilah form konsumsi makanan di bawah ini berdasarkan jenis bahan makanan yang
saudara konsumsi selama satu bulan terakhir
2. Pilihlah salah satu pada kolom frekuensi konsumsi (H = hari, M = minggu, B = bulan)
menggunakan angka (1,2,3,4 dst) atau berikan tanda centang (√) jika tidak pernah
3. Isilah kolom URT pada porsi tiap kali konsumsi dengan ukuran rumah tangga (bj = biji, bh
= buah, kcl = kecil, sdg = sedang, bsr = besar, sdm = sendok makan, sdt = sendok teh, gls
= gelas, ptg = potong, lb = lembar, btr = butir)
4. Jika ada yang kurang jelas bisa ditanyakan pada instruktur

Bahan Makanan Frekuensi Konsumsi Porsi Tiap Kali

Konsumsi
x/ x/ x/ Tidak
URT Gram
H M B pernah
A. Sumber Karbohidrat
Nasi 3 sdg
Singkong √
Talas √
Ubi √
Kentang 3
Roti putih 1 lb
Biskuit 4 bh
Jagung 3 bh
Bihun √
Mie basah
Mie kering
Tepung beras
Tepung sagu
Tepung terigu
B. Sumber Protein Hewani
Daging ayam 3
Daging sapi 3
Daging bebek 2
Daging kambing 2
Telur ayam 2
Telur bebek √
Ikan asin
Ikan teri
Ikan cakalang
Ikan bandeng
Ikan mas
Ikan mujair
Belut
Udang
Keju
C. Sumber Protein Nabati
Tempe 2
Tahu 2
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang merah
Kacang tanah
D. Sayuran
Bayam 4
Kangkung 2
Wortel 1
Selada 1
Katuk
Tauge 1
Terong
Buncis 1
Kacang panjang 1
Kol
Kembang kol
Daun papaya
Daun singkong
Labu siam
E. Buah – buahan
Jambu biji
Jambu air
Apel 1
Mangga 1
Pisang 1
Pepaya 1
Nanas 1
Salak
Manggis
Anggur 1
Nangka
Rambutan
Semangka
Belimbing
Melon
Alpukat 4
F. Lainnya