BAB IV

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Identitas Klien

Nama : Ny. AA

Umur : 53 Tahun

Alamat : Desa Iloponu

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : URT

No RM :

Tanggal Masuk : 24-06-2019

Tanggal Pengkajian : 25-06-2019

2. Tindakan Pra Hospital : Klien di rujuk ke RSUD Aloe Saboe dari RS

Ainun, klien sudah terpasang IVFD RL 20 tpm, O2 dengan jumlah kurang

lebih 5 liter, kateter jumlah urine <200 cc.

3. Triage

a. Keluhan utama : ekstremitas kanan sulit digerakkan, bicara

kurang jelas

b. Riwayat keluhan utama : saat dikaji klien terpasang O2 8 liter,

masker NRM, klien terlihat sesak, dan batuk berlendir. Keluarga klien

mengatakan klien tidak bisa menggerakan ekstremitas sebelah kanan

terasa berat, bicara tidak jelas, kesadaran menurun, hanya merespon

jika diberi rangsangan.

49
 c. Vital sign

TD : 130/80 MmHg SB : 37,8C

N : 100x/menit R : 30x/menit

d. Berat badan : 51 Kg

4. Pengkajian Primer

a. Airway : saat dikaji klien terpasang O2 masker NRM, terpasang

selang NGT, sekitar hidung terdapat sedikit kotoran, mulut klien

tampak kering dan pucar, bibir pecah-pecah, terdapat air liur yang

keluar dan sering dibersihkan dengan tisu, gigi kotor, nafas bau, tidak

ada sumbatan jalan napas.

b. Breathing : saat dikaji frekuensi napas 30x/menit, klien mengeluh

sesak, klien terpasang O2 masker NRM sebanyak 8 liter. Saat di

auskultasi terdapat bunyi napas tambahan yaitu stridor, kembang

kempis paru saat inspirasi seimbang, saat ekspirasi sedikit tertahan saat

bernapas, warna kulit sekitar merata.

c. Circulation : saat dikaji TD : 130/80 MmHg, Nadi 100x/menit,

CRT <2 detik, tidak ada sianosis

d. Disability : kesadaran somnolen, GCS : 7, E : 2, V : 1, M : 4.

Kekuatan Otot 4 0

4 0

5. Pengkajian sekunder

a. Riwayat penyakit : keluarga klien mengatakan klien ada riwayat

hipertensi dan diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu

50
b. Pemeriksaan fisik

KU : Lemah GCS : 9, E : 2, V : 1, M : 4

Kesadaran : Somnolen

1) Regio kepala dan leher

Kepala : saat dikaji rambut klien nampak bersih, warna hitam,

terasa lembab, kulit kepala tidak ada kemerahan dan edema

Mata : saat dikaji keadaan mata tidak ada edema, konjungtiva

anemis, sklera non ikterik, pupir isokor, mata klien sering

mengantuk cepat tertutup dan terbuka jika ada rangsangan nyeri

Mulut : saat dikaji mulut klien kering, pucat dan pecah-pecah,

seringkali keluar air liur yang selalu dibersihkan dengan tisu,tidak

ada napas yang tersumbat, gigi kotor dan napas bau

Leher : tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid

2) Regio dada : dada simetris kanan dan kiri, ekspansi paru saat

ekspirasi sedikit tertekan saat bernapas, respirasi 30x/menit,

terdapat bunyi stridor saat di auskultasi, bunyi jantung normal,

CRT <2 detik.

3) Regio abdomen : warna kulit sekitar abdomen merata, tidak

ada nyeri tekan saat dipalpasi, tidak ada distensi kandung kemih,

bising usus 8x/menit

51
 4) Regio ekstremitas : dikaki sebelah kanan terpasang IVFD RL 24

tpm, ekstremitas kanan sulit di gerakan, kekuatan otot 4 0

4 0

c. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Lab Tanggal 24-06-2019

a) Hematologi :

 HB : 10,3

 Leukosit 7.900

 Trombosit : 142.000

 Hematokrit : 32,9

b) Kimia klinik

Elektrolit : Nilai Rujukan

 NaCl : 14,7 135-145

 Kalium : 2,6 3,5-5,1

 Chlorida : 106 98-106

c) Faal Ginjal

 Ureum : 20

 Kreatine : 0,9 <1,43

d) Karbohidrat

GDS : 178 <140

Pemeriksaan Lab Tanggal 26-06-2019

52
 GDS : 78 <140

1) CT-SCAN

Kesan :

 Multiple Infark Cerebri Bilateral

 Brain Atrophy

 Slight Hydrochepalus Ex Vacuo

d. Terapi yang diberikan

 IVFD RL + Farbion 24 tpm

 Pantoprazole 1x40 gr/IV

 Ceftriaxone 2x15 gr/IV

 Citicoline 2x250 gr/IV

 Amlodipin 10 gr 1x1/PO

 PCT 3x500 gr/PO

 Novorapid 3x16 Unit/SC

 Levemir 1x14 Unit/SC

53
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Kesadaran : Somnolen - Klien mengeluh sesak dan

GCS, E : 2, V : 1, M : 4 batuk berlendir

- KU : Cukup - Kesadaran klien menurun,

- Terpasang O2 Mask NRM hanya merespon jika ada

- Terpasang Kateter Urine rangsangan nyeri

- Terpasang NGT - Klien mengeluh ekstremitas

- Air Liur tampak menetes, sering kanan terasa berat dan sulit

dibersihkan oleh keluarga diangkat

- Terdapat bunyi napas - Keluarga klien mengatakan

tambahan : Stridor klien ada riwayat hipertensi

- Bicara klien kurang jelas dan DM sejak 2 tahun yang

- Konjungtiva anemis lalu

- Sklera ikterik - Aktivitas klien dibantu

- Bibir kering dan pecah-pecah sepenuhnya oleh keluarga

- Klien bedrest total - Kebutuhan mandi dan

- Klien terbaring dengan berpakaian hanya ditempat

menggunakan selimut, tanpa tidur dengan dibantu oleh

pakaian atas keluarga

- Klien tampak kurang rapi

- Kekuatan Otot 4 0

4 0

- TTV:

54
 TD : 130/80 mmHg

 N : 100 x/menit

 S : 37,8o C

 R : 30 x/menit

55
 ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Bersihan jalan Hipersekresi mukus

- Klien mengeluh sesak napas tidak

dan batuk berlendir efektif Sekret tertahan di

saluran napas
DO :

- Terdapat bunyi napas Ronchi (+)

tambahan : Stridor

- Terpasang O2 Mask Bersihan jalan napas

NRM tidak efektif

- TTV:

 TD : 130/80

mmHg

 N : 100 x/menit

 S : 37,8o C

 R : 30 x/menit

2. DS : Gangguan Trombus/emboli di

- Klien mengeluh mobilitas fisik serebral

ekstremitas kanan

terasa berat dan sulit suplai darah ke jaringan

diangkat serebral tidak adekuat

- Aktivitas klien dibantu

56
 sepenuhnya oleh defisit neurologi

keluarga

hemisfer kiri
DO :

- Klien bedrest total

hemiparese/plegi kanan
- Kekuatan Otot 4 0

4 0
Gangguan mobilitas
- TTV:
fisik
 TD : 130/80

mmHg

 N : 100 x/menit

 S : 37,8o C

 R : 30 x/menit

3. DS : - Defisit Trombus/emboli di

DO : Perawatan Diri serebral

- Klien bedrest total

- Aktivitas klien dibantu suplai darah ke jaringan

sepenuhnya oleh serebral tidak adekuat

keluarga

- Kebutuhan mandi dan defisit neurologi

berpakaian hanya

ditempat tidur dengan hemisfer kiri

dibantu oleh keluarga

- Klien terbaring dengan hemiparese/plegi kanan

57
 menggunakan selimut,

tanpa pakaian atas Gangguan mobilitas

- Klien tampak kurang fisik

rapi

Defisit perawatan diri

58
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

2. Gangguan Mobilitas Fisik

3. Defisit Perawatan Diri

59
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

. Keperawatan hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif intervensi keperawatan
Observasi
selama 1x24 jam,
Kategori : Fisiologis 1. Monitor pola
maka bersihan jalan
Subkategori : nafas meningkat, napas (frekuensi,
respirasi dengan kriteria hasil :
kedalaman, usaha napas)
D.0001 1. Produksi sputum 2. Monitor
menurun
Definisi : bunyi napas tambahan
2. Mengi menurun
ketidakmampuan
(mis gurgling, mengi,
membersihkan sekret
atau obstruksi jalan wheezing, ronkhi kering)

napas untuk 3. Monitor

mempertahankan
sputum (jumlah, warna,
jalan napas tetap
paten aroma)

Terapeutik
Gejala dan Tanda
mayor 1. Posisi

DS : - kan semi fowler atau

fowler
DO :
2. Beri
 Batuk tidak
efektif atau minum air hangat

tidak mampu Edukasi

batuk
1. Anjurkan teknik batuk
 Sputum

60
 berlebihan / efektif
obstruksi di
Kolaborasi
jalan napas /
1. kolaborasi pemberian
mekonium di
jalan napas brokondilator,
( pada
ekspektoran, mukolitik,
neonatus )
jika perlu
 Mengi,
wheezing
dan/ atau
ronkhi kering

Gejala dan Tanda

minor

DS :

 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
DO :

 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi napas
menurun
 Frekuensi
napas berubah
 Pola napas
berubah
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

61
fisik b.d tindakan keperawatan Observasi

ketidakmampuan diharapkan : 1. Identifikasi adanya nyeri

keluarga untuk 1. Pergerakan atau keluhan fisik

merawat anggota ekstremitas lainnya

keluarga yang sakit meningkat 2. Identifikasi toleransi

D.0054 2. Kekuatan otot fisik melakukan

Kategori : Fisiologis meningkat pergerakan

Subkategori : Aktivi 3. Rentang gerak

tas dan Istirahat. (ROM) meningkat Terapeutik

4. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi melakukan

Definisi : keterbatasa menurun pergerakan, jika perlu.

n dalam gerakan fisik 5. Kaku sendi 2. Libatkan keluarga untuk

dari satu atau lebih menurun membantu pasien dalam

ekstremitas secara meningkatkan

mandiri pergerakan

Gejala Tanda Edukasi

Mayor : 1. Jelaskan tujuan dan

DS : prosedur mobilisasi

 Mengeluh 2. Anjurkan melakukan

sulit mobilisasi dini

menggerakan 3. Ajarkan mobilisasi

ekstremitas sederhana yang harus

62
DO : dilakukan (mis. Duduk di

 Kekuatan otot tempat tidur, pindah dari

menurun tempat tidur ke kursi)

 Rentang

gerak (ROM)

menurun

Gejala Tanda

Minor :

DS :

 Nyeri saat

bergerak

 Enggan

melakukan

pergerakan

 Merasa cemas

saat bergerak

DO :

 Sendi Kaku

 Gerakan tidak

terkoordinasi

 Gerakan

terbatas

 Fisik lemah

63
3. Defisit Perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri

Diri tindakan keperawatan Observasi

Kategori : Perilaku diharapkan : 1. Identifikasi

Subkategori : 4. Kemam kebiasaan aktivitas

Kebersihan diri puan mandi perawatan diri sesuai

D.0017 meningkat usia

Definisi : 5. Kemam 2. Monitor

Tidak mampu puan mengenakan tingkat kemandirian

melakukan atau pakaian meningkat Terapeutik

menyelesaikan 6. Kemam 1. Damp

aktivitas perawatan puan makan ingi dalam melakukan

diri meningkat perawatan diri sampai

7. Kemam mandiri

Gejala Tanda puan ke toilet 2. Fasilit

Mayor (BAB/BAK) asi kemandirian, bantu

DS : meningkat jika tidak mampu

- Menolak melakukan perawatan

perawatan diri diri

DO : Edukasi

- Tidak mampu 1. Anjurkan melakukan

mandi/mengeluar perawatan diri secara

kan konsisten sesuai

pakaian/makan/ke kemampuan

64
 toilet/berhias

secara mandiri

- Minat melakukan

perawatan diri

berkurang

Gejala Tanda

Minor

DS : -

DO : -

65
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tangga No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

l dx
Senin 1 10.0 1. Memonit S:
or pola napas
25-06-2019 0 - Keluarga Klien
(frekuensi,
mengatakan klien
kedalaman, usaha
napas) mengeluh sesak
2. Memonit
dan batuk
or bunyi napas
berlendir
tambahan (mis
gurgling, mengi,
O:
wheezing, ronkhi
kering) - Terdapat bunyi
3. Memonit napas tambahan
or sputum (jumlah,
Stridor
warna, aroma)
4. Memposi - Terpasang O2
sikan semi fowler Mask NRM
atau fowler
A : Masalah keperawatan
5. Memberi
minum air hangat bersihan jalan napas
6. Menganju tidak efektif belum tertasi
rkan teknik batuk
P : Lanjutkan Intervensi
efektif
7. Mengkola 1. Memonito
borasi pemberian r pola napas
brokondilator, (frekuensi, kedalaman,
ekspektoran, usaha napas)
mukolitik, jika 2. Memonito

66
 perlu r bunyi napas
tambahan (mis
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
3. Memonito
r sputum (jumlah,
warna, aroma)
4. Memposis
ikan semi fowler atau
fowler
5. Memberi
minum air hangat
6. Menganju
rkan teknik batuk
efektif
7. Mengkola
borasi pemberian
brokondilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Senin 2 11.2 1. Identifika S:

25-06-2019 0 si adanya nyeri atau - Klien mengeluh

keluhan fisik ekstremitas kanan

lainnya terasa berat dan

2. Identifika sulit diangkat

si toleransi fisik - Aktivitas klien

melakukan dibantu

pergerakan sepenuhnya oleh

67
3. Fasilitasi melakukan keluarga

pergerakan, jika
O:
perlu.
- Klien hanya
4. Libatkan keluarga
baring ditempat
untuk membantu
tidur dengan
pasien dalam
kesadaran yang
meningkatkan
kurang
pergerakan
- Aktivitas
5. Jelaskan tujuan dan
sepenuhnya
prosedur mobilisasi
dibantu keluarga
6. Anjurkan
- Klien bedrest
melakukan
total
mobilisasi dini
A : masalah gangguan
7. Ajarkan mobilisasi
mobilitas fisik belum
sederhana yang
tertasi
harus dilakukan
P : Lanjutkan Intervensi
(mis. Duduk di
1. Identifikas
tempat tidur, pindah
i adanya nyeri atau
dari tempat tidur ke
keluhan fisik lainnya
kursi)
2. Identifikas

i toleransi fisik

melakukan

pergerakan

68
 3. Fasilitasi melakukan

pergerakan, jika

perlu.

4. Libatkan keluarga

untuk membantu

pasien dalam

meningkatkan

pergerakan

5. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

6. Anjurkan melakukan

mobilisasi dini

7. Ajarkan mobilisasi

sederhana yang

harus dilakukan

(mis. Duduk di

tempat tidur, pindah

dari tempat tidur ke

kursi)
Senin 3 10.3 1. Identifika S:

25-06-2019 5 si kebiasaan - Keluarga klien

aktivitas perawatan mengatakan

diri sesuai usia kebutuhan

2. Monitor aktivitas sehari-

69
 tingkat kemandirian hari klien

3. D dilakukan oleh

ampingi dalam keluarga

melakukan O:

perawatan diri - Klien bedrest

sampai mandiri total

4. Fa - Aktivitas klien

silitasi kemandirian, dibantu

bantu jika tidak sepenuhnya oleh

mampu melakukan keluarga

perawatan diri - Kebutuhan mandi

5. A dan berpakaian

njurkan melakukan hanya ditempat

perawatan diri secara tidur dengan

konsisten sesuai dibantu oleh

kemampuan keluarga

- Klien terbaring

dengan

menggunakan

selimut, tanpa

pakaian atas

- Klien tampak

- kurang rapi

70
A : Masalah keperawatan

Defisit Perawatan Diri

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Identifikas

i kebiasaan aktivitas

perawatan diri sesuai

usia

2. Monitor

tingkat kemandirian

3. Dampingi

dalam melakukan

perawatan diri

sampai mandiri

4. Fasilitasi

kemandirian, bantu

jika tidak mampu

melakukan

perawatan diri

5. Anjurkan

melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

71
kemampuan

72
B. Pembahasan

Seperti pada penjelasan saya sebelumnya telah saya uraikan

tentang tinjauan teoritis dan tinjauan kasus yang diperoleh melalui

pendekatan studi langsung yang berorientasi pada klien, secara garis

besarnya apa yang telah diuraikan dalam tinjauan teoritis tentang Stroke

non hemoragik .

1. Gambaran Klinis

a. Pada tinjauan teoritis yang telah dibahas sebelumnya dikatakan

bahwa penyakit Stroke Non hemoragik mempunyai gejala yaitu,

kelemahan atau kelumpuhan tungkai atau sisi tubuh, pusing, bicara

tidak jelas, sulit untuk memikirkan atau mengucapkan kata-kata

yang tidak tepat, ketidakseimbangan dan terjatuh, pingsan, dan

kesadaran menurun.

b. Pada tinjauan kasus dilakukan pengkajian pada Ny. AA

didapatkan bahwa Ny. AA mengeluh tidak bisa bergerak

berpindah sendiri, kesadaran menurun, bicara yang kurang jelas

(meracau), terdapat kekakuan otot dan sendi, serta keluhan

tambahan lainnya yakni sesak napas dan batuk berdahak.

c. Sesuai dengan penjelasan diatas, maka dalam tinjauan kasus dan

tinjauan teoritis memiliki persamaan dengan gejala yang dialami

pada penderita Stroke non Hemoragik

2. Pemeriksaan Penunjang

73
 a. Pada tinjauan teoritis yang telah dibahas sebelumnya bahwa

pemeriksaan pada klien Stroke non hemoragik yaitu pemeriksaan

diagnostik berupa pemeriksaan fisik, tes darah, pemeriksaan CT

Scan, MRI, USG Karotis, Angiogram Serebral, dan

Ekokardiogram.

b. Pada tinjauan kasus telah dilakukan pengkajian pada Ny. AA dan

pada saat masuk rumah sakit pada bulan Juni tahun 2019

dilakukan pemeriksaan CT Scan.

3. Pengkajian dan Analisa Data

Sesuai hasil pengkajian, saya menemukan data yang sama

dengan tinjauan teoritis. Pada analisa data saya menitikberatkan pada

masalah yang dihadapi oleh klien sehubungan dengan masalah yang

saya dapatkan melalui pendekatan studi langsung pada klien dan

keluarga, saya menetapkan 3 diagnosa yaitu :

a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

b. Gangguan Mobilitas Fisik

c. Defisit Perawatan Diri

4. Perencanaan

Pada tahap perencanaan, direncanakan tindakan keperawatan

berdasarkan diagnosa sesuai tinjauan teoritis terdapat 3 diagnosa

keperawatan yaitu Bersihan jalan napas tidak efektif, Gangguan

Mobilitas fisik, Defisit Perawatan Diri.

5. Tindakan keperawatan

74
 Setelah tindakan, dilakukan orientasi pada rencana yang telah

dibuat dengan mengatisipasi semua tanda dan gejala yang timbul

sehingga dapat tercapai. Tindakan yang dilakukan pada kasus ini tidak

jauh berbeda dengan apa yang ada pada teori tindakan keperawatan

dan tindakan observasi yang edukatif. Tindakan keperawatan yang

diberikan disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan

pada kasus yang ada.

6. Evaluasi

Dalam evaluasi menunjukkan bahwa masalah kesehatan pada

Ny. AA, Penulis tidak menemukan permasalahan yang berarti baik

dari faktor eksternal maupun internal dari keluarga maupun

masyarakat. Adapun Hasil dari proses evaluasi saat perawatan telah

selesai sesuai perencanaan yaitu masalah kesehatan sesuai 3 diagnosa

kesehatan yang telah ditetapkan penulis hanya 1 diagnosa yang

teratasi, sedangkan 2 diagnosa belum teratasi.

75