MINI-CEX

INERSIA UTERI

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun Oleh:
Muhammad Denny Gagah Pradana
30101507497
Pembimbing:
dr. Sutrisno, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A
 Umur : 19 th
 TTL : 23 April 2001
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 No. RM : 01.4X.XX
 Tanggal masuk : 28 November 2020

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien Ny. A G1P0A0 hamil 40 minggu datang dengan keluhan
persalinan yang lama, rujukan dari bidan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny. A G1P0A0 hamil 40 minggu datang dari IGD ke
ruang VK RST BWT diantar oleh suaminya, dengan keluhan
persalinan lama, dari pukul 10.00 dengan bidan sebelumnya sudah
dipimpin mengejan untuk mengakhiri persalinan karena
pembukaan sudah lengkap, pasien sudah ingin mengejan, tetapi
selama ±2 jam bayi belum bisa dilahirkan, dari bidan sudah coba
dengan memecah kulit ketuban. Kencang-kencang pada perut sejak
kemaren malam. Bertambah sering terasa sejak tadi pagi jam 5,
dan disertai keluar darah dan lendir dari jalan lahir. Pasien masih
merasa ada gerakan bayi, dan sekarang pasien sudah tidak kuat
untuk mengejan. Pasien tidak mengkonsumsi obat ataupun jamu
sebelumnya.
C. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
HPHT : 21 Februari 2020
HPL : 28 November 2020
UK : 40 minggu

D. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali dengan suami sekarang. Lama pernikahan 1
tahun. Menikah usia 18 tahun.

E. Riwayat Obstetri
G1P0A0
G1 : Hamil ini.

F. Riwayat ANC
Trimester I : Periksa di bidan, umur kehamilan 9 minggu,
gravindex (+), mual muntah (+), TD = 120/80
mmHg, N = 90 x/menit, BB = 63 kg, TB = 156 cm.
Trimester II : Periksa di bidan, umur kehamilan 20 minggu, KU
= baik, TD = 120/80 mmHg, N = 85 x/menit, BB =
65 kg, TB = 156 cm, DJJ (+), TFU = 20 cm,
keluhan (-).
Trimester III : Periksa di bidan, umur kehamilan 36 minggu, KU
= baik, TD = 130/85 mmHg, N = 95x/menit, BB =
68 kg, TB = 156 cm, DJJ (+), TFU = 26 cm, TBJ :
2.170gram. keluhan (-), kencang-kencang (-),
bloody show (-)
 G. Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB.
H. Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi : Disangkal
 DM : Disangkal
 Penyakit Jantung : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Ginjal : Disangkal
 Paru : Disangkal
 Liver : Disangkal
 Asma : Disangkal
 Riw. Operasi : Disangkal
 Pre eklampsia : Disangkal

I. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Hamil kembar : Disangkal
PE : Disangkal
Hemofili : Disangkal

J. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja
sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non
PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
TD : 115/70 mmHg
N : 90x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 20x/menit

Status Gizi
TB : 156 cm
BB : 69 kg
BMI : 28,4

B. Status Lokalis
Kepala : Mesochephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-).
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Tiroid dbn
Kulit : Turgor baik, ptekie (-)

Thorax :
 Inspeksi : pergerakan kedua hemithorax
simetris
 Palpasi    : stemfremitus dextra sinistra sama
 Perkusi   : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara tambahan paru (-)
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-)

Ekstremitas :

Superior Inferior
Edema - / - -/-

Akral dingin - / - -/-

Ref. Fisiologis ( +N / +N) +N / +N

Ref. Patologis - / - -/-

C. Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi
Perut tampak membuncit, membujur, striae gravidarum (+),
sikatrik (-), hyperpigmentasi linea alba (+), bekas operasi (-),
gerakan janin (+).

Palpasi
Leopold I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat lunak
(bokong)
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan (Puka)
Teraba bagian kecil-kecil di sebelah kiri (Eksremitas)
Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP

TFU : 33 cm
 TBJ : ( TFU – 12 ) X 155 : ( 33 – 12 ) X 155 : 3.255 gr
HIS : 2x / 10 menit, durasi 30 detik
DJJ : 12-11-12
Pemeriksaan Dalam
Genitalia eksterna
Lendir darah (+), sikatrik (-), varices (-), edema vagina (-)

Genitalia interna
Ø : 10 cm
Effacement : 100 %
KK :-
Presentasi : kepala
POD : UUK (kanan depan)
Penurunan : Sudah masuk PAP, bidang Hodge 3
Discharge : Bloody show (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
Hb : 11 (11 – 16 g/dl)
Leukosit : 8,3 (4 – 10 10^3 /mm3)
Trombosit : 343 (150 – 400 10^3 /mm3)
HT : 31,1 (35 – 45 %)
Eritrosit : 3,7 (3 – 6 10^6 /mm3)
MCV : 84 (81 – 101 FI)
MCHC : 33 (31 – 35 gr/dl)
MCH : 27 (27 – 33 ph)
BT :3 ( < 7 menit )
CT :6 ( < 15 menit )

V. MASALAH UTAMA
 Pasien Ny. A. 19 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu keluhan
persalinan lama sudah dipimpin mengejan ± 2 jam bayi belum dapat
dilahirkan. Kencang-kencang terasa semakin sering disertai keluar
lendir darah dari jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB, dan gerakan janin
masih dapat dirasakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan janin 1
hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan, TFU = 33 cm,
HIS 2x dalam 10 menit durasi 30 detik, DJJ janin = 140 x/menit, VT Ø
10 cm, eff 100%, KK (-), discharge lender darah (+), bagian terbawah
janin sudah masuk PAP, inpartu KALA II.

VI. DIAGNOSA
Ny. A 19 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu, janin 1 hidup
intrauterine presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP,
sudah inpartu, dengan partus macet, inersia uteri.

VII. PENATALAKSANAAN

Advice dr. Sp. OG

Infus Dextrose 5% 500cc + Oksitosin (10 IU) 1amp : 20tpm
(induksi8tpm dinaikkan 4tpm tiap 15 menit sampai his adekuat (maks
40tpm)
- Evalusi pasien (TTV, DJJ, His)
Dilakukan ekstraksi Vakum

Ekstraksi Vakum
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan
vakum dan risikonya, serta meminta tanda tangan persetujuan
- Posisi litotomi, desinfeksi daerah genital (vulva toilet). Sekitar
vulva ditutup dengan doek steril.
- Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan : Ø lengkap, presentasi
kepala
- Setelah semua peralatan ekstraktor vakum terpasang, dilakukan
pemasangan mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas
titik petunjuk kepala janin. Pada umumnya dipakai mangkuk
dengan diameter terbesar yang dapat dipasang.
- Lakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3 kg/cm2,
kemudian dinaikan -0,2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai mencapai -0,6
kg/cm2. (pembuatan tekanan pada tahap ini dimaksudkan agar
kaput suksedenum buatan dapat terbentuk dengan baik).
- Pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan tidak ada bagian
jalan lahir yang terjepit diantara mangkuk dan kepala bayi.
- *Bila perlu lakukan episiotomi.
- Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan
ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengan
sumbu panggul.
- Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tangan kiri operator menahan
mangkuk agar tetap melekat pada kepala janin (drei finger griff).
Selama ekstraksi ini jari tangan kiri operator tersebut memutar
ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalam.
- Bila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah simfisis, arah tarikan
berangsur-angsur dinaikkan (ke atas) sehingga kepala lahir.
- Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara
membuka pentil udara dan mangkuk kemudian dilepas.
- Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta
umumnya dilahirkan secara aktif.
KALA III
- Inj. Oksitosin 1 amp IM di 1/3 lateral paha
- Peregangan tali pusat terkendali
- Plasenta lahir lengkap  periksa kembali
KALA IV
- Evaluasi dan pengawasan tiap 15 menit pada 1 jam pertama
 - Evaluasi dan pengawasan tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya

VIII. TERAPI POST PARTUM

 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Cepraz 1x1 gram
 Asam mefenamat 3x500 mg

IX. FOLLOW UP
S : Tidak ada keluhan
O:
KU baik,
TD : 110/80 mmHg,
Nadi : 80x/menit,
RR : 20x/menit,
Suhu : 36 C
Keluhan :-
PPV : (+) minimal
BAK : (+)
Flatus : (+)
mobilisasi : (+)
A: Ny. A. 19 tahun P1A0 post partum
P : BLPL

X. EDUKASI
 Minum obat teratur
 Istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
 Edukasi menyusui ASI Eksklusif
 Kontrol 1 minggu lagi.
 Edukasi KB
XI. KESIMPULAN
Pasien Ny. A 19 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu
melahirkan bayi laki-laki tanggal 28 November pukul : 14.00
secara vakum atas indikasi partus macet, inersia uteri, BBL : 3.400,
PB : 50cm. Ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan diperbolehkan
pulang tanggal 29 November 2020.