Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Andika Nursari Putri
N 111 17 097

PEMBIMBING KLINIK
dr. Patmawati., Sp.KJ.

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Usia : 24 tahun

Jenis kelamin : Pria

Status perkawinan : belum menikah

Warga negara : Indonesia

Alamat : Jalan Trans Sulawesi

Pendidikan terakhir : SLTP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Pemerksaan : 27 Oktober 2018

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan alasan MRSJ/Terapi

Mondar-mandir, tidak bisa tenang

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki, 24 tahun datang dengan keluhan kegelisahan dan

tidak bisa tenang sejak 5 hari yang lalu. Perasaan gelisah dan cemas
terutama dirasakan pasien semenjak terjadi bencana gempa di Palu. Pasien
mengaku melihat langsung rumah kakaknya runtuh pada saat kejadian itu
terjadi. Setelah kejadian itu pasien menjadi tidak bisa tenang dan terus
mondar-mandir. Selain itu pasien juga sering mengamuk sejak 1 hari yang
lalu. Biasanya saat mengamuk pasien sering mengancam anggota
keluarganya dan sering memakai benda-benda tajam untuk mengancam.
Pasien juga mengaku sering mendengar suara-suara di telinganya dan
sering berbicara sendiri. Pasien serngal bergumam mengenai kota Palu dan
bencana gempa. Beberapa hari terakhir pasien mulai suka berpergian
sembarangan dan hampir lompat dari jembatan. Pasien juga seringkali sulit
tidur pada saat malam hari dalam 5 hari terakhir.

Pasien sebelumnya pernah dirawat dikarenakan pemakaian obat-

obatan pil koplo beberapa tahun yang lalu. Pada saat itu pasien mengalami
perasaan sedih akibat kematian ayahnya disusul dengan kematian
kakaknya. Pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan dari RS Madani sejak
saat itu, namun beberapa bulan terakhir pasien sudah tidak mengkonsumsi
obat-obatan lagi (putus obat). Kemudian saat terjadi bencana pasien mulai
kembali mengalami gejala setelah melihat rumahnya rubuh.

Pada saat ditanya pasien masih dapat berkomunikasi dan

mengenali keluarganya. Pasien juga dapat mengingat kejadian-kejadian
yang barut terjadi. Selain itu pasien masih memiliki pola makan yang baik.
Pasien dapat berkendara menuju jalan pulang ke rumahnya di Parigi.
  HendayaDisfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya PenggunaanWaktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial
Faktor stressor psikososial pasien adalah saat papa dan kakaknya
meninggal, pasien merupakan mantan pengguna obat-obatan terlarang.
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis
hubungan penyakit sekarang dengan riwayat penyakit psikis
seblumnya adalah dikarenakan efek yang di timbulkan oleh
penyalahgunaan obat obatan terlarang yang di konsumsi pasien,
pasien tidak mememiliki riwayat penyakit fisik sebleumnya, sehingga
tidak ada hubungan penyakit sekarang dengan riwayat penyakit fisik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

- Riwayat gangguan medis : Infeksi (-), trauma capitis (-), tumor otak
(-) , penggunanan NAPZA (+) pasien menggunakan obat pil koplo
dan mengkonsumsi minuman beralkohol, hipertensi (-), DM (-).
-
D. Riwayat psikiatri : Pasien dirawat pertama kali kurang lebih 5 tahun
yang lalu dengan keluhan gelisah, bicara tidak nyambung, sulit tidur,
mengamuk, dan mendengar suara suara bisikan. Riwayat Kehidupan
Peribadi
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir pada
tanggal 01 januari 1994, lahir dengan normal, dilahirkan di rumah
yang dibantu oleh dukun. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam
persalinan.Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara.

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak sesuai umur. Pasien
mengalami keterlambatan masih merangkak di usia 2 tahun dan mulai
berbicara saat usia lebih dari 1 tahun. Tidak ada riwayat kejang,
trauma atau infeksi pada masa ini.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sering mengalam keterlambatan dalam proses belajar dan
kesulitan dalam bergaul. Pasien seringkali mengalami ketertinggalan
kelas pada saat di sekolah dasar.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP pada usia di atas 12 tahun.
Pasien seringkali merasa kesulitan dalam mengikuti proses belajar di
sekolahnya.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien memiliki keinginan untuk mencoba coba pil koplo karena
merasa sedih akibat kematian ayahnya selain itu juga dikarenakan
ajakan dari teman, dan sudah mulai meminum alkohol dan merokok.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien belum menikah dan dalam tahap pengobatan jiwa.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, Ayah pasien meninggal
saat pasien mash remaja, kakak pertama pasien juga sudah meninggal
beberapa tahun setelahnya. Pasen tinggal bersama ibu dan kakak
keduanya di Parigi.

F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal di rumah mertua dengan istri, di karenakan
permintaan istri, dan pasien memiliki satu orang anak yang berumur 2
bulan, menurut istri pasien, tidak ada masalah rumah tangga, dan pasien
 jarang menceritakan riwayat sebelumnya ke istri, sehingga istri tidak
terlalu mengetahui kehidupan suaminya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki berpenampilan berantakan dan
tidak terawatt. Postur tinggi badan pasien sekitar 165 cm. tampakan
wajah pasien nampak lebih tua dari umurnya.
 Kesadaran: Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tampak gelisah, mondar-mandir
 Pembicaraan : Spontan, banyak bicara dan intonasi tinggi.
 Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : Depresi
 Afek : Labil
 Empati :Tidak dapat dirasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan tidak sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : mudah beralih, terganggu
 Orientasi :
Waktu : Inapropriate
Tempat : Inapropriate
Orang : Inapropriate
 Daya ingat
Jangka Pendek : Buruk
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak ditemukan
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi :Halusinasi auditorik (mendengar bisikan)
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : flight of idea
B. Kontinuitas : Irelevan,
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls
Buruk, pasien tampak tidak tenang dan tidak dapat mengendalikan
dirinya.

G. Daya nilai
 Norma sosial : Terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Penilaian Realitas :Terganggu
 H. Tilikan (insight)
Derajat 1 : penyangkalan total terhadap peyakitnya

I. Taraf dapat dipercaya

Tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
a) Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80mmhg
 Denyut Nadi :88 x/m
 Suhu :36,8ºC
 Pernapasan :20x/m
b) Status Internus
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephali
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur
(-)
Paru: Bunyi paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh(-/-)
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising
usus (+)
 Anggota gerak : Akral hangat, oedema pretibialis (-)
Status lokalis :
 GCS : E4V5M6 (15)

c) Status Neurologis :
 Meningeal sign : (-)
 Refleks patologis : (-/-)
 Hasil pemeriksaan nervus cranialis : normal
 Pemeriksaan sistem motorik : normal
 Koordinasi gait keseimbangan ( fungsi cerebellum ) : Normal
  Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Vegetative : (-)

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Analisis
a) Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien laki-laki, 24 tahun datang dengan keluhan kegelisahan dan
tidak bisa tenang sejak 5 hari yang lalu. Perasaan gelisah dan cemas
terutama dirasakan pasien semenjak terjadi bencana gempa di Palu.
Pasien mengaku melihat langsung rumah kakaknya runtuh pada saat
kejadian itu terjadi. Setelah kejadian itu pasien menjadi tidak bisa
tenang dan terus mondar-mandir. Selain itu pasien juga sering
mengamuk sejak 1 hari yang lalu. Biasanya saat mengamuk pasien
sering mengancam anggota keluarganya dan sering memakai benda-
benda tajam untuk mengancam. Pasien juga mengaku sering
mendengar suara-suara di telinganya dan sering berbicara sendiri.
Pasien serngal bergumam mengenai kota Palu dan bencana gempa.
Beberapa hari terakhir pasien mulai suka berpergian sembarangan
dan hampir lompat dari jembatan. Pasien juga seringkali sulit tidur
pada saat malam hari dalam 5 hari terakhir.
Pasien sebelumnya pernah dirawat dikarenakan pemakaian obat-
obatan pil koplo beberapa tahun yang lalu. Pada saat itu pasien
mengalami perasaan sedih akibat kematian ayahnya disusul dengan
kematian kakaknya. Pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan dari
RS Madani sejak saat itu, namun beberapa bulan terakhir pasien
sudah tidak mengkonsumsi obat-obatan lagi (putus obat).
Pasien sering mengalam keterlambatan dalam proses belajar dan
kesulitan dalam bergaul.
Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan TD = 120/80 mmHg; N =
88x/menit; R = 20x/menit; S = 36,8 C dan pada pemeriksaan fisik
semua dalam batas normal
 Saat pemeriksaan status mental, penampilan tampak seorang
laki-laki berpenampilan berantakan dan tidak terawatt.
Postur tinggi badan pasien sekitar 165 cm. tampakan wajah pasien
nampak lebih tua dari umurnya. Perilaku dan aktivitas psikomotor
tampak gelisah, mondar-mandir. Pembicaraan spontan, banyak bicara
dan intonasi tinggi, sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Mood
pasien nampak depresi dengan Afek labil.
Fungsi Intelektual (Kognitif) taraf pendidikan, pengetahuan umum
dan kecerdasan pasien tidak sesuai taraf pendidikannya.. Daya
konsentrasi mudah beralih, terganggu. Orientasi waktu, tempat, dan
sesuai. Daya ingat jangka pendek buruk. Pasien mengalami Halusinasi
auditorik (mendengar bisikan). Arus pikiran flight of idea dan
Irelevan. Daya nilai pasien terganggu.
Tilikan (insight) derajat 1`: ambivalensi terhadap penyakitnya.
Tidak dapat dipercaya

b) Diagnosis Multiaksial
 Aksis I :
- Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan
adanya gejala klinis yang bermakna berupa gelisah,
mengamuk, mondar-mandir tanpa tujuan, berbicara sendiri,
sulit tidur. Gejala-gejala klinis tersebut menyebabkan
timbulnya gejala distress dan disability berupa hendaya
sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
- Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita
berupa mengamuk, gelisah, mondar-mandir tanpa tujuan,
sulit tidur disertai halusinasi auditorik sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 - Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum seperti infeksi berat,
trauma, tumor, penggunaan NAPZA, maupun alkohol
sehingga, pasien didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik.
- Berdasarkan gambaran kasus ini, pasien mengalami suatu
gangguan psikotik. Pasien juga memiliki halusinasi auditorik
dimana halusinasi tersebut berisi tentang bisikan yang
terdengar oleh pasien, pasien merasakan gaduh gelisah, arus
pikir yang mengalami flight of idea, dengan onset gejala ±1
bulan dimana kriteria tersebut memenuhi kriteria 2 gejala
dari skizofrenia, sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
(F20).
- Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien memiliki
kriteria diagnostic untuk skizofrenia tak terinci, yaitu
memenuhi kriterita umum skizofrenia namun tidak
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik maupun residual atau depresi pasca-skizofrenia
Skizofrenia Undifferentiated (F20.3)

 Aksis II
Pasien memiliki ciri retardasi mental. Di mana pasien
mengalami penurunan tingkat kecerdasan yang mengakibatkan
berkurangnya kemampuan adaptasi terhadap tuntutan dari
lingkungan sosial biasa bsehari-hari.

 Aksis III
Ditemukan gangguan organik akibat efek samping obat anti
psikosis yaitu sindrom parkinsonism sekunder.
  Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah dengan “primary support
group” (Keluarga), dan masalah pada lingkungan sosial
(penggunaan obat – obatan).

 Aksis V
GAF scale 60-51 Gejala sedang [moderate], disabilitas
sedang).

c. Daftar Masalah
1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
2. Psikologik
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi
3. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu
senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.
d. Prognosis
Qua ad Vitam : Dubia
Qua ad Fungtionam : Dubia
Qua ad Sanationam : Dubia

 Faktor pendukung :
- Tidak ada faktor genetik
- Tidak ada gangguan organik
- Usia
- Ada support keluarga
- Faktor stressor diketahui
  Faktor yang memperburuk :
- serangan berulang
- tidak patuh berobat
- tidak ada dukungan keluarga

e. Rencana Terapi
1. Farmakologi
 Antipsikotik APG2 (Atipikal): Risperidone 2 mg ( 2 x 1 )
 Anti psikotik tipikal Haloperidol 5 mg 2x1

2. Non- Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti:
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien
merasa lega.
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
- Terapi perilaku
- Terapi suportif berorientasi tilikan

f. Follow Up
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan
perkembangan penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan
yang diberikan dan melihat kemungkinan adanya efek samping
obat yang diberikan.