Referat Agustus, 2020

“Cushing Syndrome”

Disusun Oleh:

DEA MIRANTI YURINDA

N 111 17 130

Pembimbing Klinik:

dr. Franklin L. Sinanu, Sp,BS

BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PROGRAM STUDI PROFESI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Otak berada didalam rongga tengkorak, yang dilindungi oleh selaput

durameter. Struktur tulang tengkorak yang kaku dan keras serta selaput durameter
yang tidak elastis mengurangi kemungkinan pengembangan jaringan otak dalam
keadaan tertentu. Di dalam rongga tengkorak yang kaku terdapat jaringan otak,darah
dan pembuluh darah serta cairan serebrospinalis. Tekanan intrakranial merupakan
jumlah total dari tekanan yang mewakili volume jaringan otak, volume darah
intrakranial dan cairan serebrospinalis.1

Tekanan perfusi serebral adalah tekanan yang mendorong darah melalui

jaringan serebrovaskular dan ditentukan oleh perbedaan antara tekanan arteri rata-rata
atau MAP dan tekanan intrakranial (TIK).2 Dengan patologi intrakranial akut yang
menyebabkan efek massa dan peningkatan resistensi pada pembuluh intrakranial,
satu-satunya cara tubuh untuk mengisi jaringan intrakranial adalah melalui
peningkatan MAP untuk memulihkan tekanan perfusi serebral atau disebut dengan
refleks Cushing.3

Refleks Cushing diusulkan pada tahun 1901 oleh Dr. Harvey Cushing. Ia
menyatakan bahwa peningkatan dramatis dalam tekanan darah adalah reflex terhadap
iskemia batang otak pada pasien dengan peningkatan TIK. Peningkatan TIK tersebut
dapat disebabkan oleh perdarahan intrakranial, efek massa dari tumor, dan edema
serebral. Dalam kasus peningkatan TIK, tekanan perfusi serebral turun karena
tekanan darah sistolik tidak dapat mengatasi resistensi yang terjadi di otak. 5 Dalam
mekanisme untuk mengatasi peningkatan resistensi di otak, terjadi vasokonstriksi
sistemik dan peningkatan tekanan darah sistemik sehingga meningkatkan tekanan
perfusi serebral, dan mencegah iskemia lebih lanjut di otak.3
 BAB II
ANATOMI OTAK

2.1 Anatomi

Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100-200 milyar sel aktif yang saling
berhubungan dan bertanggung jawab atas fungsi mental dan intelektual kita. Otak
terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron. Otak merupakan organ yang sangat
mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak mengalami regenerasi,
kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian
otak dapat mengambil alih fungsi dari bagian-bagian yang rusak.5

Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf pusat dan
sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan medulla spinalis.
Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari SST adalah
menghantarkan informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh lainnya. Otak
merupakan bagian utama dari sistem saraf, dengan komponen.5

a) Cerebrum
Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang
hemisfer kanan dan kiri dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan
sulkus (celah) dan girus. Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:
a. Lobus frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi,
seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca di
hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung pusat
pengontrolan gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik primer)
dan terdapat area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat
daerah broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif.
b. Lobus temporalis
Lobus temporalis temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang
berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah posterior dari fisura
parieto-oksipitalis. Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal,
visual, pendengaran dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan
emosi.
c. Lobus parietalis Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran
sensorik di gyrus postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan
pendengaran.
d. Lobus oksipitalis
Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area asosiasi
penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan dari
nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf
lain & memori.
e. Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori emosi
dan bersama hipothalamus menimbulkan perubahan melalui pengendalian
atas susunan endokrin dan susunan otonom.

Gambar 2.1 Lobus dari cerebrum, dilihat dari samping.5

b. Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak
neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi
yang penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada informasi
somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan
output. Cerebellum terdiri dari tiga bagian fungsional yang berbeda yang
menerima dan menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat.
5

Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan

tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal.
Bagian-bagian dari cerebellum adalah lobus anterior, lobus medialis dan lobus
fluccolonodularis. 5

Gambar 2.2 Cerebellum, dilihat dari belakang atas.5

c. Brainstem
Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur seluruh
proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan diensefalon diatasnya
dan medulla spinalis dibawahnya. 5
Struktur-struktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras
asenden dan desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan
 bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf Kranial. Secara
garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu mesensefalon, pons dan
medulla oblongata.

2.2 Anatomi Peredaran Darah

Otak Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya
yang diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak sangat
mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus terus
dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu jalinan
pembuluhpembuluh darah yang bercabang-cabang, berhubungan erat satu
dengan yang lain sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk
sel.
1. Peredaran Darah Arteri Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri,
yaitu arteri vertebralis dan arteri karotis interna, yang bercabang dan
beranastosmosis membentuk circulus willisi. Arteri karotis interna dan
eksterna bercabang dari arteri karotis komunis yang berakhir pada arteri
serebri anterior dan arteri serebri medial. Di dekat akhir arteri karotis
interna, dari pembuluh darah ini keluar arteri communicans posterior yang
bersatu kearah kaudal dengan arteri serebri posterior. Arteri serebri
anterior saling berhubungan melalui arteri communicans anterior. Arteri
vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteria
inominata,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung
dari aorta. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris.
2. Peredaran Darah Vena Aliran darah vena dari otak terutama ke dalam
sinus-sinus duramater, suatu saluran pembuluh darah yang terdapat di
dalam struktur duramater. Sinus-sinus duramater tidak mempunyai katup
dan sebagian besar berbentuk triangular. Sebagian besar vena cortex
superfisial mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior yang berada di
medial. Dua buah vena cortex yang utama adalah vena anastomotica
magna yang mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior dan vena
anastomotica parva yang mengalir ke dalam sinus transversus. Vena-vena
serebri profunda memperoleh aliran darah dari basal ganglia.6

Gambar 2.3 Circulus Willisi

 BAB III

CUSHING REFLEX

2.1. Definisi

Cushing Reflex atau refleks Cushing (atau disebut juga respons vasopresor,
reaksi Cushing, efek Cushing, dan fenomena Cushing) adalah respons sistem saraf
fisiologis terhadap peningkatan tekanan intrakranial akut yang mengakibatkan
tejadinya trias Cushing berupa pelebaran tekanan nadi (peningkatan sistolik,
penurunan diastolik), bradikardia, dan pernapasan tidak teratur.4

2.2. Etiologi

Tekanan intrakranial dan aliran darah otak ditentukan oleh jumlah darah dan
cairan serebrospinal (CSF) di tengkorak. Ketika diperlukan, mekanisme autoregulasi
memungkinkan pergerakan CSF antara otak dan ruang subarachnoid spinal, serta
penyempitan dan pelebaran arteriol, untuk mempertahankan TIK dalam kisaran
normal (5 mmHg hingga 15 mmHg). Meskipun aktivitas sehari-hari seperti bernapas,
batuk, dan mengangkat dapat menyebabkan peningkatan tekanan sementara,
mekanisme autoregulasi dapat merespons perubahan tersebut (selama tekanan arteri
rata-rata (MAP) tetap antara 50 mmHg hingga 150 mmHg), dan mempertahankan
TIK dalam kisaran normal. 4

Peningkatan tekanan intrakranial paling sering terjadi akibat:

 Adanya lesi yang mendesak ruang (misalnya, perdarahan intrakranial,

hematoma, tumor, atau abses)
 Terjadi edema serebral (misalnya, karena cedera kepala, ensefalopati hipoksia
atau iskemik, edema pasca operasi, atau stroke iskemik dengan edema
vasogenik
 Gangguan metabolisme (misalnya, hiponatremia, uremik, atau ensefalopati
hati
  Peningkatan produksi CSF misalnya, tumor pleksus koroid
 Penurunan drainase CSF misalnya, karena obstruksi aliran oleh lesi yang
menempati ruang, stenosis akueduktal, atau malformasi Chiari
 Peningkatan tekanan vena (misalnya, karena trombosis sinus vena serebral,
obstruksi vena jugularis atau trombosis, atau gagal jantung),
 Hipertensi intrakranial idiopatik, atau pseudotumor cerebri.

2.3. Patofisiologi Peningkatan TIK

Insidensi hipertensi intrakranial tidak diketahui dengan jelas. CDC

memperkirakan bahwa pada tahun 2010, 2,5 juta orang menderita trauma kepala
dikaitkan dengan peningkatan TIK. Pemantauan TIK direkomendasikan untuk semua
pasien dengan trauma kepala parah. 7
 Gambar 3.1. Patofisiologi Hipertensi Intrakranial8

Efek berbahaya dari hipertensi intrakranial terutama disebabkan oleh cedera

otak yang disebabkan oleh iskemia serebral. Iskemia serebral adalah hasil dari
penurunan perfusi otak akibat peningkatan TIK. Tekanan perfusi serebral (Cerebral
Perfusion Pressure/CPP) adalah gradien tekanan antara tekanan arteri rata-rata
(Mean Arterial Pressure/MAP) dan tekanan intracranial (Intracranial Cerebral
Pressure/ICP), dengan rumus sebagai berikut:7,9

CPP = MAP - ICP

Jika tekanan vena sentral lebih tinggi dari tekanan intrakranial, rumusnya
adalah sebagai berikut:

CPP = MAP - CVP

Saat TIK meningkat, CPP berkurang pada MAP tertentu. Target tekanan
perfusi serebral atau CPP untuk orang dewasa setelah trauma kepala
direkomendasikan pada lebih dari 60 hingga 70 mm Hg, dan CPP minimum yang
lebih besar dari 40 mm Hg direkomendasikan untuk bayi, dengan data yang sangat
terbatas tentang target CPP normal untuk anak-anak di antaranya. Autoregulasi
serebral adalah proses di mana aliran darah serebral bervariasi untuk
mempertahankan perfusi serebral yang adekuat. Ketika MAP meningkat,
vasokonstriksi terjadi untuk membatasi aliran darah dan mempertahankan perfusi
serebral. Namun, jika pasien mengalami hipotensi, pembuluh darah otak dapat
melebar untuk meningkatkan aliran darah dan mempertahankan CPP.
 Gambar 3.2. Hubungan Tekanan Intrakranial dan Volume Intrakranial8

Bagian horizontal dari kurva diatas menunjukkan bahwa awalnya

terdapat garis lintang yang menandakan adanya kompensasi dalam
menghadapi lesi intrakranial yang meluas. Kompensasi sebagian besar dicapai
dengan perpindahan cairan serebrospinal (CSF) dan darah vena dari ruang
intrakranial ke ekstrakranial. Setelah garis lintang kompensasi berakhir,
peningkatan kecil volume menghasilkan peningkatan besar dalam tekanan
intrakranial dengan bahaya terkait herniasi atau penurunan tekanan perfusi
otak (CPP), dan menyebabkan iskemia.8
 Tabel 1. Tekanan Intrakranial Normal8
2.4. Mekanisme terjadinya Refleks Cushing

Cushing triad adalah sindrom klinis yang terdiri dari hipertensi, bradikardia,
dan pernapasan tidak teratur, dan merupakan tanda terjadinya herniasi otak. Hal ini
terjadi ketika TIK terlalu tinggi, peningkatan tekanan darah merupakan mekanisme
refleks untuk mempertahankan CPP. Tekanan darah tinggi menyebabkan refleks
bradikardia dan gangguan batang otak yang mempengaruhi pernapasan. Pada
akhirnya isi tengkorak akan bergeser ke bawah karena ICP yang tinggi, menyebabkan
fenomena yang disebut herniasi yang berpotensi fatal.7

Pada tahap pertama refleks Cushing, tekanan darah dan detak jantung
meningkat sebagai respons terhadap aktivasi simpatis untuk mengatasi peningkatan
TIK. Respon simpatis ini memungkinkan perfusi otak selama TIK tidak terlalu tinggi
untuk diatasi. Agar otak tetap memiliki perfusi yang memadai, mean arterial pressure
(MAP) harus dipertahankan lebih tinggi dari TIK.

Pada tahap kedua, hipertensi tetap ada, tetapi pasien menjadi bradikardia
daripada takikardia. Ada perbedaan pendapat tentang mekanisme yang mengarah ke
tahap refleks Cushing ini. Pemikiran sebelumnya adalah bahwa peningkatan tekanan
darah menyebabkan aktivasi baroreseptor di lengkung aorta, memicu aktivasi
parasimpatis dan bradikardia terjadi. Tsai dkk. menyatakan bahwa kemoreseptor di
luar otak tidak berpartisipasi dalam tahap ini, dan bradikardia sebenarnya hasil dari
kompresi saraf vagal intrakranial.

Penyebab bradikardia masih belum sepenuhnya disepakati, tetapi saat ini telah
diterima secara luas bahwa ini adalah tanda stadium akhir dan kemungkinan terminal
dari memburuknya patologi intrakranial. Tekanan darah akan terus meningkat sampai
MAP mengatasi peningkatan TIK, dan darah dapat memenuhi otak secara memadai,
sehingga mengatasi hipoksia dan menghindari infark.4
 Pada tahap selanjutnya dari refleks Cushing, disfungsi batang otak akibat
peningkatan TIK, takikardia, atau bradikardia secara klinis dapat diamati sebagai
ketidakteraturan dalam pernapasan; ditandai dengan napas pendek dengan periode
apnea sesekali. Aktivitas ini terjadi karena kompresi batang otak oleh peningkatan
TIK dan akibatnya, terjadi distorsi pusat pernapasan. Akhirnya, pernapasan agonal
dapat berkembang saat herniasi otak terjadi, dan berakhir menjadi gagal nafas dan
henti jantung. Secara keseluruhan, tampaknya refleks Cushing adalah respons
hemodinamik terakhir terhadap aktivasi simpatis sistemik yang mengikuti
peningkatan TIK akut.10

Triad Cushing, sebagai akibat dari refleks Cushing, biasanya diamati pada
tahap-tahap akhir dari cedera kepala akut. Refleks ini merupakan respons homeostatis
oleh tubuh dalam upaya untuk menyelamatkan jaringan otak yang kurang perfusi,
tetapi sayangnya triad Cushing merupakan tanda akhir dari peningkatan TIK, dan
menandakan bahwa herniasi batang otak akan segera terjadi. Pasien yang datang ke
unit gawat darurat dengan kekhawatiran akan peningkatan TIK dan dua dari tiga
tanda refleks Cushing telah ditemukan memiliki kematian hampir dua kali lipat lebih
tinggi daripada pasien dengan tanda vital normal dan stabil. Oleh karena itu, penting
untuk mengenali tanda-tanda awal peningkatan TIK (misalnya, sakit kepala, mual,
muntah, perubahan tingkat kesadaran) untuk melakukan intervensi sedini mungkin. 11
Banyak dokter menggunakan adanya bradikardia dan hipertensi sebagai indikasi
peningkatan TIK, namun hal ini menandakan refleks Cushing stadium akhir yang
membawa prognosis buruk bagi pasien. Ke depannya, sangat penting untuk mencari
tanda takikardi dan hipertensi pada pasien dengan dugaan patologi intrakranial
sehingga intervensi dapat segera dimulai.12

2.5. Penatalaksanaan
 Refleks Cushing biasanya merupakan kondisi yang tidak dapat diubah dengan
prognosis terminal bagi pasien. Perawatan darurat awal ditujukan untuk menurunkan
TIK dengan cepat dan meliputi:13

 Elevasi kepala pasien 30 sampai 45 derajat,

 Manitol dan / atau furosemid, yang bertindak sebagai diuretik osmotik,
 Hiperventilasi yang diinduksi
 Pemberian steroid,
 Drainase cairan serebrospinal.
 BAB IV

KESIMPULAN

Cushing Reflex atau refleks Cushing (atau disebut juga respons vasopresor,
reaksi Cushing, efek Cushing, dan fenomena Cushing) adalah respons sistem saraf
fisiologis terhadap peningkatan tekanan intrakranial akut yang mengakibatkan
tejadinya trias Cushing berupa pelebaran tekanan nadi (peningkatan sistolik,
penurunan diastolik), bradikardia, dan pernapasan tidak teratur. Refleks Cushing
biasanya merupakan kondisi yang tidak dapat diubah dengan prognosis terminal bagi
pasien. Perawatan darurat awal ditujukan untuk menurunkan TIK dengan cepat dan
meliputi: Elevasi kepala pasien 30 sampai 45 derajat, manitol dan / atau furosemid,
yang bertindak sebagai diuretik osmotik, hiperventilasi yang diinduksi, pemberian
steroid, dan drainase cairan serebrospinal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi I. Tekanan tinggi intracranial. USU Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Digital Library. 2002.
2. Smith, M. Cerebral perfusion pressure. British Journal of Anaesthesia.
2015:15(4), 488–490. doi:10.1093/bja/aev230 
3. Wan, W. H., Ang, B. T., & Wang, E. The Cushing Response: A case for a
review of its role as a physiological reflex. Journal of Clinical
Neuroscience. 2008:15(3), 223–228. doi:10.1016/j.jocn.2007.05.025
4. Dinallo, S. Waseem, M. Cushing Reflex. StatPearls Publishing. 2020.
Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549801/
5. Noback, Charles. The Human Nervous System Structure and
Function.Humana Press Inc. 2005.
6. Rosner J, Reddy V, Lui F. Neuroanatomy, Circle of Willis. StatPearls
Publishing. 2020 Jan. Available at
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534861/.
7. Pinto V, Tadi P, Adeyinka A. Increased Intracranial Pressure. StatPearls
Publishing; 2020 Jan. Available at
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482119/?report=printable
8. Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical anesthesia, in: Miller’s
Anesthesia. Seventh Edition, ed. Ronald DM, Elsevier:2010.
9. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery 9th ed. Thieme Medical
Publishers.2020
10. Schmidt EA, Despas F, Pavy-Le Traon A, Czosnyka Z, Pickard JD,
Rahmouni K, Pathak A, Senard JM. Intracranial Pressure Is a Determinant
of Sympathetic Activity. Front Physiol. 2018;9:11.
11. Bhandarkar P, Munivenkatappa A, Roy N, Kumar V, Samudrala VD,
Kamble J, Agrawal A. On-admission blood pressure and pulse rate in
trauma patients and their correlation with mortality: Cushing's
phenomenon revisited. Int J Crit Illn Inj Sci. 2017 Jan-Mar;7(1):14-17.
12. Kalmar AF, Van Aken J, Caemaert J, Mortier EP, Struys MM. Value of
Cushing reflex as warning sign for brain ischaemia during
neuroendoscopy. Br J Anaesth. 2005 Jun;94(6):791-9.