SURAT KETERANGAN AKTIF SANTRI

Nomor : .......................................

Pimpinan Yayasan Daarul Qur’an Wisatahati Lumajang menerangkan bahwa:

Nama :
NPS :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :

Adalah benar tercatat sebagai Santri Yayasan Daarul Qur’an Wisatahati Lumajang pada :
Program : Tahfidzul Qur’an
Masuk Sejak Tahun :
Status Keaktifan : AKTIF / TIDAK AKTIF (*)
Capaian Hafalan :

Surat Keterangan ini diberikan untuk :

Tujuan ke : SMA 3 LUMAJANG

Keperluan : Beasiswa bagi Siswa Tidak mampu

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Lumajang, ………..2017

Tanda Tangan Pemegang

Pas photo
ukuran 3X4
berwarna

……………………

Direktur

Nurul Hayati, S.Kep.Ners., M.M.

NIP. 19650629 198703 2 008