Nomor LHP/LHPt:
3. Surel (email)*
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Sewa/Kontrak
Lain-lain (sebutkan)
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termask sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
, tanggal
3. Jabatan/ Posisi*
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
5. NPWP
7. Surel (email)
1. Nama*
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
5. NPWP
7. Surel (email)
, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,