KARANG TARUNA

DESA PADA JAYA KECAMATAN CIKALONGKULON

DESA CIANDAM KECAMATAN MANDE
KABUPATEN CIANJUR

SURAT PERMOHONAN IJIN RENOVASI LAPANGAN BOLA VADA

Kepada Yth.
Bapak/Ibu HRD
PT. Perkebunan Nusantara
(VADA)
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agus Supriadi, S.Pd

(Ketua Renovasi Lapangan Bola Vada)
Alamat : Kp. Cinawala Rt. 01 Rw. 03 Desa Padajaya Kecamatan Cikalongkulon
Kabupaten Cianjur

Bertindak sebagai ketua Renovasi Lapangan Bola, mengajukan ijin renovasi Lapangan Bola
Vada yang akan di laksanakan pada:

Bulan : September 2020

Lokasi : Perkebunan Nusantara Vada
Penanggung Jawab Lap : Daday
Rincian pekerjaan : Renovasi Lapangan Bola Vada

Demikian surat permohonan ijin sekaligus pemberitahuan kepada PT. Nusantara Vada ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar
atau tidak sesuai, maka ijin yang telah diberikan bersedia untuk dicabut kembali tanpa ada
syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

Cianjur, 02 September 2020

Agus Supriadi, S.Pd

Tembusan :
1. Kepala Desa Padajaya
2. Kepala Desa Ciandam
3. Babansa Desa Padajaya dan Ciandam
4. Arsip