BAB I

INFORMASI UMUM
A. Latar Belakang
Praktek klinik memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekan teori dan
konsep KMB II, KGD, Jiwa, Maternitas, Keluarga, gerontik dan Keperawatan Primer yang
telah dipelajari dikelas dan laboratorium. Kegiatan praktek klinik meliputi metode bedside
teaching untuk tindakan klinik maupun pengkajian pada pasien, briefing (pre and post
conference) dan nursing round, penilaian responsi pada teori dan Asuhan Keperawatan, dan
penilaian laporan kasus serta penilaian pada tindakan klinik/psikomotor sesuai dengan target
klinik yang ditentukan.
Namun dengan adanya penyebaran Covid-19 di wilayah Indonesia pada bulan
Desember 2020 belum menunjukkan tanda-tanda penurunan. Trend yang terjangkit semakin
meningkat, mendorong Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan untuk mengambil langkah-
langkah pencegahan penularan di lingkungan Pendidikan, yakni dengan membuat Surat
Keputusan Bersama Empat Menteri yang menyepakati bahwa proses pembelajaran khususnya
di jenjang pendidikan tinggi pada semester gasal tahun akademik 2020/2021 di semua zona
wajib diselenggarakan secara daring untuk mata kuliah teori.
Sementara itu, untuk mata kuliah praktik juga sedapat mungkin tetap dilakukan secara
daring. Namun, jika menyangkut kelulusan dan kompetensi mahasiswa yang tidak dapat
dilaksanakan secara daring, kegiatan tersebut dapat diselenggarakan dengan tetap
mengutamakan kesehatan dan keselamatan mahasiswa, dosen, dan karyawan. Kegiatan
praktikum dan penelitian di laboratorium dan studio bila memungkinkan diselenggarakan
secara daring atau waktunya ditunda di bagian akhir semester atau semester berikutnya.
Penyelenggaraannya harus sepenuhnya memenuhi protokol kesehatan untuk menjaga
kesehatan dan keselamatan peserta. Kebijakan ini dikeluarkan untuk mencegah kampus
menjadi klaster baru penyebaran pandemi Covid-19. Hal ini dilandasi perhatian utama
Kementerian adalah kesehatan dan keselamatan mahasiswa, dosen, dan tenaga kependidikan.
Dengan menyelenggarakan proses pembelajaran secara daring, diharapkan kebijakan ini dapat
menekan rantai penularan Covid-19.
Oleh karena itu Praktek klinik KMB II, KGD, Jiwa, Maternitas, Keluarga, gerontik dan
Keperawatan Primer dilaksanakan secara daring. Model pelaksanaan praktek klinik ini
dimodifikasi berdasarkan kebutuhan tiap mata ajar dan juga menggunakan metode blended
learning (campuran) pada mata ajar tertentu.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Peserta didik memiliki gambaran dalam memberikan Asuhan Keperawatan yang
aman dan efektif sesuai dengan standar dan etika keperawatan yang meliputi: kasus
keperawatan medikal bedah (KMB) II, keperawatan gawat darurat (KGD),
keperawatan jiwa, keperawatan maternitas, keperawatan keluarga, keperawatan
gerontik dan pelayanan primer

2. Tujuan Khusus
a. KMB II & KGD
 Mempunyai gambaran dokumentasi asuhan keperawatan pada kasus medical
maupun bedah pada pasien dewasa
 Mempunyai gambaran algoritma BHD menurut AHA 2020
b. Keperawatan Maternitas
Mempunyai gambaran dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu hamil / ibu
melahirkan / ibu post partum / kasus ginekologi
c. Keperawatan Jiwa
Mampu membuat dokumetasi asuhan keperawatan pada klien denngan gangguan
psikososial
d. Keperawatan keluarga, keperawatan gerontic, keperawatan primer
Mampu membuat laporan terkait informasi pemahaman kelompok masyarakat
(anak sekolah / pasangan usia subur/ lansia) tentang pencegahan pemaparan virus
Covid-19

C. Capaian Pembelajaran
Capaian pembelajaran yang ditetapkan pada praktek klinik ini adalah :
1. Keperawatan Medikal Bedah (KMB) II
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan
promosi kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan
supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan

2
 b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan kode etik perawat indonesia
c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum
baku dan dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai
dengan bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan
inovatif, dilaksanakan dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri
d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek,
bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien
(patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan
keperawatan yang telah tersedia.
 K3 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical,
parenteral dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
di delegasikan
 K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
 K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga/pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya.

3
2. Keperawatan Gawat Darurat (KGD)
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan kode etik perawat indonesia
c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum
baku dan dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai
dengan bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan
inovatif, dilaksanakan dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri
d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan
aspek, bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan
klien (patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral
dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang di
delegasikan
 K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan

4
  K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga/pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Keperawatan Jiwa
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan
yang dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan kode etik perawat indonesia
c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum
baku dan dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai
dengan bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan
inovatif, dilaksanakan dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri.
d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga
dan kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan
memperhatikan aspek, bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang
menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia.
 K3 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical,
parenteral dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
di delegasikan

5
  K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
 K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga/pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya.
4. Keperawatan Maternitas
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan
yang dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan kode etik perawat indonesia
c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum
baku dan dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan
bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan
dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri
d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga
dan kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan
memperhatikan aspek, bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang
menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar asuhan

6
 keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia.
 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral
dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang di
delegasikan
 K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
 K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga/pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya.

5. Keperawatan Keluarga
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan
yang dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat Kesehatan
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka
budaya sesuai dengan kode etik perawat indonesia
c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode
yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan
dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan
bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan
dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri

7
 d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek,
bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien
(patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan
keperawatan yang telah tersedia.
 K3 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical,
parenteral dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
di delegasikan
 K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
 K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga/pendamping/ penasehat
tentang rencana tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.

6. Keperawatan Gerontik
a. Pengetahuan
 P7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan secara mandiri dan berkelompok
 P8 Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topical, parenteral, dan supositoria
 P9 Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat Kesehatan
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri
 S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka
budaya sesuai dengan kode etik perawat Indonesia

8
 c. Ketrampilan Umum
 KU1 menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode
yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan
dengan menganalisis data
 KU2 Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
 KU3 Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan
bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan
dan bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri
d. Ketrampilan Khusus
 K1 Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan
aspek, bio, psiko, sosiol kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan
klien (patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
 K3 Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical,
parenteral dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
di delegasikan
 K4 Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
 K5 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
 K6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga/pendamping/ penasehat
tentang rencana tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.
7. Keperawatan Primer
a. Pengetahuan
 P8 Mengusai konsep teori dan prosedur promosi Kesehatan
 P14 Mengusai konsep, prinsip dan Teknik penyuluhan Kesehatan sebagai bagian
dari upaya Pendidikan Kesehatan dan promosi Kesehatan bagi klien.
b. Sikap
 S10 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri.

9
 c. Ketrampilan Umum
 KU3 Mampumemecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang
sesuai dengan bidang keahlian terapannya didasarkan pada pemikiran logis,
inovatif dan bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri
d. Ketrampilan Khusus
 KK7 Mampu memberikan Pendidikan Kesehatan untuk meningkatkan pola
hidup sehat bagi klien dan menurunkan angka kesakitan
 KK9 Mampu melakukan pencegahan penularan penyakit melalui promosi
Kesehatan.

D. Prasyarat
Telah mengikuti dan dinyatakan lulus teori dan lulus praktek laboratorium mata ajaran:
KMB I dan II, KGD, keperawatan jiwa, keperawatan maternitas, keperawatan keluarga,
keperawatan gerontik dan keperawatan primer.

E. Bobot Dan Waktu Pelaksanaan

1. Bobot
KMB II 2 SKS meliputi : 2 SKS x 170 menit x 16 minggu = 91 jam
KGD : 1 SKS x 170 menit x 16 minggu = 45 jam
Keperawatan Jiwa : 2 SKS x 170 menit x 16 minggu = 91 jam
Keperawatan Maternitas : 2 SKS x 170 menit x 16 minggu = 91 jam
Kep. Keluarga :1 SKS x 170 menit x 16 minggu = 45 jam
Kep. Gerontik : 1 SKS x 170 menit x 16 minggu = 45 jam
Keperawatan primer : 1 SKS x 170 menit x 16 minggu = 45 jam

2. Waktu pelaksanaan
a. Waktu
Waktu pelaksanaan PBK KMB II, KGD, Keperawatan Jiwa, Keperawatan
keluarga, keperawatan gerontik dan keperawatan primer dilakukan secara rotasi
dari 2 kelas (Kelas A,B,) : 28 Desember 2020 - 6 Februari 2021, Dinas sesuai jam
Praktek di tempat masing-masing
Untuk kekurangan waktu akan dialokasikan pada PBK di semester genap untuk
memenuhi kompetensi yg belum didapatkan pada PBK saat ini

10
 b. Tempat
Tempat pelaksanaan PBK KMB II, KGD, keperawatan maternitas (kasus pemicu),
Keperawatan keluarga, keperawatan gerontic, keperawatan primer dan keperawatan
jiwa (ansietas atau citra tubuh) di wilayah tembat tinggal masing-masing.

F. Peserta Didik
Peserta didik adalah mahasiswa Tingkat III semester V Akademi Keperawatan
Muhammadiyah Cirebon yang berjumlah 112 orang, yang terdiri dari :
Tingkat III A : 55.orang
Tingkat III B : 57 orang
Dari 112mahasiswa (Tingkat III A dan B), dibagi menjadi 19 kelompok

G. Pembimbing
Bimbingan terhadap peserta didik/mahasiswa selama kegiatan praktek dilakukan oleh
pembimbing dari akademik, yang terdiri dari :
1. Yani Trihandayani, Ners.,M.Kep.
2. Hj. Ruswati, Ners.,M.Kep.
3. Sumarmi, Ner.,M.Kep
4. Ita Vusfita, Ners.,M.Kep
5. Junaidi, Ners.,M.Kep
6. Ahmad Farid R. MPH
7. Agus Khurniawan, SKM, MKM
8. Andri Hermansyah, Ners.,M.Kep

11
 BAB II
KEGIATAN PROSES PEMBELAJARAN

A. Tahapan Persiapan
Pada tahapan persiapan :
1. Koordinator menyiapkan kelas online di Icampus untuk tiap mata ajar
1) Pembimbing akan bergabung di Icampus pada mata ajar masing-masing
2) Penugasan untuk mahasiswa dishare di Icampus
3) Mahasiswa mengumpulkan tugas di Icampus
2. Koordinator menyiapkan absensi
1) Link absensi akan di share oleh coordinator PBK
2) Absensi diisi oleh mahasiswa setiap hari
3) Absensi diisi pembimbing setiap kegiatan bimbingan
3. Kegiatan dosen pembimbing :
1) Pembimbing membuat gambaran kasus yang sesuai
2) Pembimbing memberikan kasus LP dan memberikan gambaran kasus.
3) Pembimbing melakukan responsi secara interaktif untuk LP dan kasus
4) Pembimbing memberikan bimbingan kasus seminar

B. Metode dan kegiatan bimbingan

1. Metoda bimbingan
a. Pre dan Post Conference secara online
b. Diskusi Asuhan Keperawatan
2. Uraian kegiatan bimbingan (Keperawatan Maternitas, KMB 2, KGD)
Hari Kegiatan Pembimbing Mahasiswa
Praktek Akademik
Hari Responsi Laporan Pendahuluan √ √
Pertama Pengkajian pada pasien kelolaan √
Hari Melakukan implementasi dan melanjutkan √ √
Ketiga pendokumentasi asuhan keperawatan pada
pasien kelolaan
Hari Melanjutkan pendokumentasi asuhan √ √
kelima keperawatan pada pasien kelolaan

12
 Hari ke Presentasi askep √ √
enam

3. Uraian kegiatan imbingan (Keperawatan keluarga, Kep. Gerontik dan Keperawatan Primer)
Hari Kegiatan Pembimbing Mahasiswa
Praktek Akademik
Hari Responsi Laporan Pendahuluan √ √
Pertama Penyebaran kuesioner √
Hari Bimbingan tentang materi penyuluhan √
kedua
Hari Tindakan penyuluhan √ √
Ketiga
Hari Mengkaji Kembali pengetahuan pasien yg √
keempat sdh diberi penyuluhan
Hari Melanjutkan bimbingan olah data √ √
kelima
Hari ke Presentasi makalah hasil pengkajian √ √
enam

C. Pelaksanaan Pembelajaran Pada Tiap Mata Ajar

Pelaksanaan praktek profesi belajar lapangan per mata ajar disajikan di bawah ini :
a. Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan Gawat Darurat, Ketentuan
1) Setiap mahasiswa wajib menjalankan metode belajar yang ditetapkan
2) Bentuk penugasan yang diberikan tidak berhubungan dengan pasien individu
dan kelompok, pembimbing klinik serta lahan praktek.
b. Penugasan Individu
Penyusunan Laporan Pendahuluan (LP).
a) Penyusunan LP dilakukan mahasiswa dengan mengikuti alur perpindahan
stase dinas sesuai jadual
b) Penetapan LP kepada tiap mahasiswa ditentukan oleh masing-masing
pembimbing akademik sesuai stase dinas
c) Mahasiswa melapor dan menghubungi pembimbing akademik untuk meminta
kasus sebagai LP
d) Setiap mahasiswa menyusun 1 LP / kasus kelolaan per minggu
e) LP antara mahasiswa tidak boleh sama dalam satu putaran rotasi stase

13
 f) Setiap hari sabtu setiap kelompok wajib seminar kasus

1. Keperawatan Jiwa
a. Melakukan asuhan keperawatan mengenai dampak covid terhadap psikologis
(psikososial / gambaran diri) keluarga sendiri atau tetangga rumahnya.
b. Membuat SP setiap hari sesuai kasus yang dilakukan asuhan keperawatan
c. LP dikumpulkan hari Senin via Icampus atau WA atau lainnya sesuai kesepakatan
dengan pembimbing masing-masing

2. Keperawatan Keluaga, Keperawatan Gerontik dan Keperawatan Primer

a. Melakukan pengkajian pengetahuan kelompok anak sekolah/ pasangan usia subur
/ lansia di wilayah tempat tinggalnya tentang pencegahan pemaparan covid
dengan 3M
b. Melakukan penyuluhan tentang 3M (pencegahan penularan covid-19) kepada
kelompok anak sekolah / ibu hamil/lansia di wilayah tempat tinggalnya
c. Mengevaluasi perubahan perilaku anak sekolah/ibu hamil/lansia setelah diberikan
penyuluhan pencegahan pemaparan covid-19 dengan 3M
d. Mampu membuat laporan terkait informasi pemahaman kelompok masyarakat
(anak sekolah / ibu hamil/ lansia) tentang pencegahan pemaparan virus Covid-19

3. Keperawatan Maternitas
a. Mahasiswa mencari keluarga yang sedang hamil utk ANC atau keluarga dengan
ibu post partum
b. Melakukan pengkajian sesuai pasien yg didapatkan
c. Melakukan Tindakan keperawatan sesuai dgn perencanaan yang telah dibuat

14
 BAB III
TATA TERTIB

Aturan dan tata tertib selama pembelajaran daring

1. Peserta didik diharapkan menjaga kondisi kesehatan diri
2. Semua peserta didik pada saat proses pembelajaran klinik/lapangan wajib
mengenakan Alat Pelindung Diri (APD) minimal : menggunakan masker, face
shield, menggunakan sarung tangan. Selain itu peserta didik diharapkan menjaga
kebersihan tangan dengan rajin cuci tangan menggunakan sabun atau hand
sanitizer, serta menjaga etika batuk/bersin.
3. Saat melakukan kegiatan proses belajar di lapangan, peserta didik diharapkan
untuk memperhatikan jarak aman minimal 1 meter dengan klien (physical
distancing)
4. Peserta didik diupayakan untuk tidak menggunakan transportasi umum. Jika
terpaksa menggunakan transportasi umum :
a. Disarankan menggunakan kendaraan yang berpenumpang terbatas
b. Wajib menggunakan masker saat perjalanan dan selama berada di moda
transportasi
c. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir atau menggunakan handsanitizer
d. Hindari menyentuh area wajah seperti mata, hidung, dan mulut, jika terpaksa
gunakan tissue bersih
e. Jika kondisi padat dan penerapan jaga jarak sulit diterapkan, penggunaan
pelindung wajah (face shield) bersama masker sangat direkomendasikan
sebagai perlindungan tambahan
5. Selama proses pembelajarn klinik/lapangan apabila peserta didik menunjukkan
gejala dan manifestasi sakit ringan tanpa komplikasi dengan gejala non spesifik
seperti demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise, sakit kepaa,
nyeri otot dan/ atau sesak nafas, maka peserta didik wajib untuk segera melapor
kepada koordinator PBK
6. Apabila memasuki area kampus untuk penyerahan tugas, maka peserta didik wajib
untuk :

15
 a. Menerapkan protocol kesehatan meliputi pengecekan suhu tubuh, mencuci
tangan dengan sabun, memakai masker, menggunakan face shield, sebelum
masuk dan keluar ruangan
b. Tidak berkumpul tanpa memperhatikan prinsip physical distancing di
lingkungan kampus
c. Menjaga kebersihan dengan membudayakan PHBS
d. Tetap menjaga jarak dengan rekan kerja minimal 1 meter
e. Selesai kegiata di kampus, peserta didik diharapkan untuk segera pulang ke
rumah masing-masing
7. Saat peserta didik tiba di rumah :
a. Jangan bersentuhan dengan anggota keluarga sebelum membersihkan diri
(mandi, mencuci rambut dan mengganti pakaian kerja)
b. Cuci pakaian dan asker dengan detergen. Masker sekali pakai, sebelum
dibuang robek dan basahi denngan desinfektan agar tidak mencemari petugas
pengelola sampah
c. Jika dirasa perlu bersihkan handphone, kacamata, tas dengan desinfektan
d. Tingkatkan daya tahan tubuh dengan konsumsi gizi seimbang, aktifitas fisik
minimal 30 menit per hari, istirahat cukup (tidur minimal 7 jam), berjemur di
pagi hari
8. Dilakukan secara interaktif oleh mahasiswa dan pembimbing
9. Mahasiswa memakai baju dinas (seragam putih coklat dan menggunakan jas
almamater)
10. Mahasiswa harus lulus dari semua evaluasi mata ajar (tertulis dan skill),
memenuhi semua unsur tanggung jawab dan beban yang diberikan pada tiap mata
ajar, kehadiran wajib 100%
11. Mahasiswa mengisi daftar hadir harian melalui google form
12. Mahasiswa wajib menjaga sikap dan nama baik institusi pendidikan
13. Mahasiswa tetap menjaga etika keperawatan sesuai dengan kode etik yang berlaku
sebagai perawat

16
 BAB IV
EVALUASI

Kegiatan evaluasi dilakukan pada saat jadwal mata ajar masing-masing

1. Evaluasi Tertulis
a. Penilaian laporan dokumentasi asuhan keperawatan
b. Penilaian LP
2. Evaluasi Skill
a. Dilakukan di laboratorium (OSCE)
b. Jadwal evaluasi skill lab diatur oleh bagian akademik
c. Tiap tim mata ajar membuat soal yang mengarah ke tindakan
d. Yang menjadi pasien bisa phantom atau mahasiswa kelompok tersebut
3. Nilai akhir praktek lapangan ini didapat dari hasil pengabungan nilai OSCE (Tindakan
45%),Proses 55 % (nilai tugas laporan 25 %, Pre-Post conference 20%, % dan kehadiran 10%)

Cirebon, 17 Desember 2020

Mengetahui,
Ketua STIKes Ahmad Dahlan Cirebon Koordinator

( Hj. Ruswati, Ners M.Kep.) (Sumarmi, Ners.,M.Kep)

17
LAMPIRAN

18
Lampiran 1
DAFTAR KELOMPOK

Kelompok 1 Kelompok 2
1 Ade Suhendra 1 Desi Fajrianti
2 Anisa Putri U 2 Sunendi
3 Ati Rumsanti 3 Diana Nopita
4 Bella Ayu K. D 4 Dinda Dwi Septiani
5 Cahyati 5 Dita Septianingsih
6 Danu Ryan K 6 Endah Tarito Putri

Kelompok 3
1 Fina Eldi Fitriani
2 Fitri Nurandini
3 Geliana Nur
4 Gian Priasdhika
5 Hamzah Naufal
6 Helda Febriani
Kelompok 4
1 Ane Maulina
2 Herni Heryanti
3 Iim Khosyatillah
4 Ine Fuji Islami
5 Ina Setiana
6 Khofifah Yuliastri P

Kelompok 5 Kelompok 6
1 Lalelul Hidayah 1 Mia Mualida Aulia
2 Lusi Lestari 2 Mirela Alpani
3 Lussy Pratiwi 3 M. Rizal Azmi Azis
4 Marwah Zirona 4 M. Wahidin
5 Meilis Mega P 5 M.D Irgi Fachrezi
6 Meli Sulistiani 6 M. Zein Alghifari

Kelompok 7 Kelompok 8
1 Muzdalifah 1 Rizki Amalia
2 Ninda Dwi Septiani 2 Rosiana Amalia
3 Nisa Wati Farhani 3 Septi Miarni
4 Nur Qolbihak 4 Yudha Adji Panestu
5 Pena Setiani 5 Shofie Sismayati S
6 Priansyah 6 Siti Sarifah

Kelompok 9 Kelompok 10
1 Sri Astuti 1 Yastafifi Irjana Hakiki
2 Sri Eni 2 Ahmad Faiz
3 Susi Susilawati 3 Anggi Dwi A
4 Syifa Nurlilim I 4 Antika Triani H
5 Rizal Pratama 5 Asep Muhamad J
6 Tian Aprilianty 6 Chintya Ellen P

19
 Kelompok 11
1 Deva gustina
2 Dhiki Septian
3 Dian Yustika
4 Dina Nuraina
5 Lusiani
6 Dini Kurnia Utami
Kelompok 13
1 Imam Aziz
2 Imroatun Azizah
3 Irma Optiani
4 Khovifa
5 Soraya
6 Maylanie
Kelompok 15
1 M. Faisal
2 M. Fajar Santika
3 Kopipa
4 Ninda Rosita
5 Nopia
6 Popi Ayu Ningsih
Kelompok 17
1 Nanda Mahendra
2 Suci Nur Jannah
3 Syifa Aulia
4 Syifa Nur Azizah
5 Syifani Noor H
6 Vivi Anggraeni P
Kelompok 19
1 Lucyana Gusmanti
2 Ica Fauziah
3 Mahrunisa
4 Zulfa Nabilah
5 Meli Nur Imani
6 Wulani Setianingrum
20
Kelompok 12
1 Ela Sri Solehah
2 Evita Oktapiani
3 Ayu Fitriah
4 Cadora Febrilla
5 Gian Pratama
6 Hanna Nurmawati
Kelompok 14
1 Ane Maulina
2 Putri Indah P
3 Vivi Hastiyuni
4 Maulia Annisa
5 Mia Sifia Barokah
6 M. Ramadhan
Kelompok 16
1 Ratih Dewi
2 Risa Herdiani
3 Rizky Rahayu
4 Rosy Ega Octaviani
5 Shinta Sofea Chazali
6 M. Khaerul Umam
Kelompok 18
1 Weni Winata
2 Fina Lestari
3 Galang Erlangga
4 Herda Agustiyani
5 Sutri Aditiyana
Lampiran 2
AGENDA PRAKTEK PBK MAHASISWA TK III
AKPER MUHAMMADIYAH CIREBON
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

21
22
23
24
Lampiran 3
JADWAl BIMBINGAN

AK Agus Khurniawan SKM,.MKM

IT Ita Vusfita, Ners.,M.Kep
FI Ahmad Farid Riva'I, MPH
SM Sumarmi, Ners.,M.Kep
YN Yani Trihandayani, Ners.,M.Kep
RS Hj. Ruswati, Ners.,M.Kep
JN Junaidi, Ners.,M.Kep
AD Andri Hermansyah, Ners.,Kep

25
 Lampiran 4.
FORMAT PENGKAJIAN PADA KLIEN ANTE NATAL

Nama Mahasiswa : …………………………. Tanggal Masuk RS : ……………………...

NIM : …………………………. RS/Ruang/Pol : ……………………...
Tanggal Pengkajian : …………………………. No. Med. Rek. : ……………………...

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Istri Suami

1. Nama ………………………............ …………………………………

2. Umur ……………………………… …………………………………
3. Status perkawinan ……………………………… …………………………………
4. Agama ……………………………… …………………………………
5. Suku/Bangsa ……………………………… …………………………………
6. Pendidikan ……………………………… …………………………………
7. Pekerjaan ……………………………… …………………………………
8. Alamat lengkap ……………………………… …………………………………
……………………………… …………………………………
……………………………… …………………………………
……………………………… …………………………………
9. Riwayat Perkawinan
- Berapa kali kawin ……………………………… …………………………………
- Berapa lama ……………………………… …………………………………
10. Golongan darah ……………………………… …………………………………

B. Riwayat Kebidanan
1. Haid
Menarche umur: ………… tahun, siklus: ……………hari, teratur/tidak: ……………..,
lamanya: ………….hari, dismenorhoe ya/tidak: ………..kapan: ………….., jumlah
darah haid: ………, warna: …….., bau: ………….., keputihan: ………, kapan: ………,
jumlahnya: ………., bau: ……….

2. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

G: ………, P: ………, A: ……….., HPHT: …………………………,
TP: ………….

26
No Abortus/Partus Pre Tahun L/P Di Ditol Hidup/ BB PB Perdara Nifas
Matures/Aterm/Spontan/ RS/RB/ ong Mati han Panas Perdara
VE/SC Rumah oleh han

C. Riwayat Penyakit/Komplikasi Yang Lalu

1. Penyakit / Komplikasi yang terjadi waktu kehamilan yang lalu :
- Hipertensi : ………………………………………………………
- Oedema : ………………………………………………………
- Infeksi Saluran Kencing : ………………………………………………………
- Perdarahan Ante Partum : ………………………………………………………
- Persalinan Premature : ………………………………………………………
- Diabetes Millitus : ………………………………………………………
- Lain-Lain : ………………………………………………………
2. Komplikasi persalinan, kelahiran dan nifas yang lalu :
- Sectio Caesaria ; ………………………………………………………
- perdarahan : ………………………………………………………
- lama persalinan : ………………………………………………………
- lain-lain : ………………………………………………………

D. Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan, kapan ? Berapa banyak ?

1. Mual : ………………………………………………………
2. Muntah : ………………………………………………………
3. Gangguan Kencing : ………………………………………………………
4. Sakit Ulu Hati : ………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………………………………………………
6. Gangguan Tidur &Istirahat : ………………………………………………………
7. Kram Pada Kaki : ………………………………………………………
8. Pusing/Sakit Kepala : ………………………………………………………
9. Nyeri Di Perut : ………………………………………………………
10. Lelah : ………………………………………………………
11. Obstipasi : ………………………………………………………
12. Sakit Pinggang : ………………………………………………………

E. Riwayat pengobatan/rokok/alcohol :
1. Obat yang digunakan : ………………………………………………………
2. Tujuan Pengobatan : ………………………………………………………

27
 3. Cara Pemberian : ………………………………………………………
4. Merokok/Tidak : ……………… ketergantungan / tidak ………………
Berapa batang per hari : ……………… jenisnya ………………………………
5. Ketergantungan dengan alcohol/tidak : ………….. jenisnya ………………………

F. Pemberian Imunisasi TT : I. Tanggal …………….. II. Tanggal …………………

G. Riwayat keluarga berencana/kontrasepsi
1. Jenis : ………………. Kapan menggunakan ………………
2. Masalah : ………………………………………………………
3. Berhenti ya/tidak : ………… ( kapan ? )……….. Alasan ………………
4. Rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan ……………………………
Alasan ………………………………………………………………………………

H. Pola aktivitas sehari-hari :

1. Pola Nutrisi
- Makan : ………………………………………………………
- Makanan Pantangan : ……………………………………………………….
- Minum : ………………………………………………………
- Masalah : ………………………………………………………

2. Pola Eliminasi
- BAK : ………………………………………………………
- BAB : ………………………………………………………
- Masalah : ………………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

- Tidur Malam Jam : ………………………………………………………
- Tidur Siang ya/tidak : ………………, berapa jam …………………………
- Masalah : ………………………………………………………

I. Pemeriksaan fisik :
1. Kesadaran : ………………………………………………………
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : ……………mmHg - Respirasi ; …………x/menit
- Pulse : ……………x/menit - Suhu : …………….֯C
3. Tinggi Badan ( untuk pertama kali periksa ): ………. cm, BB : …………….. Kg
4. LILA : ………………. cm
5. Kulit :
- Warna : …………… Turgor ……….., Kekenyalan ……….
- Perlukaan :…………………,Hyperpigmentasi ………………
6. Rambut :
- Warna :…………………,distribusi ……………………….
7. Mata :
- Sclera : ………………………………………………………

28
 - Conjungtiva : pucat / merah / merah muda, membengkak
- Pemeriksaan mata : ………………………………………………………
8. Hidung : ………………………………………………………
9. Telinga : ………………………………………………………
10. Gigi dan mulut : ………………………………………………………
11. Leher :
- Kelenjar Thyroid ; membesar / tidak
- Vena jugularis ; terlihat / tidak
- Lain-lain : ………………………………………………………
12. Thorak / dada :
a. Dada
- Bentuk dada : ………………………………………………………
b. Buah dada
- Bentuk buah dada : kanan ……………………., kiri ……………………
- Konsistensi : lunak / keras …………………………………………
- Putting susu : warna………., menonjol/tidak……stimulasi ASI……
- Paru-paru : ………………………………………………………
- Jantung : ………………………………………………………
13. Abdomen :
- Inspeksi : bentuk ……………., ada bekas luka SC / tidak …….
- Auskultasi : DJJ ……………………………………………………
- Palpasi :
 Leopod I : ………………………………………………………
 Leopod II : ………………………………………………………
 Leopod III : ………………………………………………………
 Leopod IV : ………………………………………………………
- Pengukuran TFU menggunakan Mac Donald : ………………… cm
- Pengukuran panggul : ………………………………………………………
14. Ekstremitas
- Warna kuku (kaki/tangan): pink ………, biru ……….., pucat …………………
- Oedema : ya/tidak …………., varises : ya/tidak ………………
- Reflek patella : ya/tidak (+/ - ) ………………………………………
- Reflek tungkai bawah : ya/tidak (+/ - ) ………………………………………
15. Genetalia (vulva) :
- Oedema : ada/tidak ……………., varises : ya/tidak …………
- Jaringan parut/bekas luka : ada/tidak ……………………………………………
- Pengeluaran cairan : ya/tidak ……………, bau ………………, lamanya …
Jumlah …………………….
16. Rectum :
- Varises : ada/tidak ………………, haemoroid : ada/tidak ……
17. Perineum :
- Elastisitas : …………………………… - bekas perlukaan ………

29
 J. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium :
a. Urine
 Protein : ………………………………………………………
 Gula darah : ………………………………………………………
 Test kehamilan : ………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………
b. Darah
 Hb : …………. ……………………………………………
 Golongan daran : ………………………………………………………
- Pemeriksaan Diagnostic Kehamilan
- Pemeriksaan Dalam (Taucher)

II. ANALISA DATA

N a m a : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................
Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
Data Penyebab Masalah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
IV. PERENCANAAN
Nama : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................
Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi

30
V. TINDAKAN KEPERAWATAN
N a m a : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................
Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
Tindakan Keperawatan Paraf &
Diagnosa
No Tanggal (Tindakan dan Respon) Nama Jelas
Keperawatan
Perawat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................
Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
Paraf &
Catatan Perkembangan
No Tanggal/Jam Nama Jelas
(SOAP)
Perawat

31
 FORMAT PENGKAJIAN PADA KLIEN POST PARTUM/MASA NIFAS
NORMAL/VACUUM EKSTRACTI/SC/ ...............
HARI KE : ..................... DI RUANG : .....................................

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Istri Suami

Nama : ......................................... : ......................................

Umur : .........................................
Status Perkawinan : .........................................
Suku/Bangsa : .........................................
Pendidikan : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
: .........................................
: .........................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................

Riwayat Perkawinan
Berapa Kali : .........................................
Berapa Lama : .........................................
Golongan Darah : .........................................

Nama Penanggung Jawab : .............................................

Hubungan Keluarga : .............................................
Alamat : .............................................
: .............................................
: .............................................

B. Riwayat Kesehatan
1. Kelurahan utama :
.........................................................................................................................
2. Riwayat kesehatan sekarang (PQRS)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

G : .............. P : ................... A : ....................
HPHT : ..................................... TP : ...............................................

32
No Abortus/PP/Aterme/S Th L/ Di H/ BB PB Perda- Nifas
pontan/Vacum P RS/RB/ M rahan Pns pdrh
Ekstraksi/Sectio Rumah
1

Keluhan
4. Riwayat keluarga berencana/kontosepsi
a. Type : ......................... kapan menggunakan : tahun .................
b. Masalah : ......................................................................
c. Berhenti : ........................kapan : ......................alasan : ..........................

5. Riwayat kehamilan, persalinan sekarang dan keluarga berencana

a. Pre natal/kehamilan
1. ANC/PNC : ...................................
2. Berapa lama selama kehamilan : .................... kali
Trisemester I : ..... kali, Trisemester II : ..... kali, Trisemester III : ..... kali
3. Imunisasi TT : .........., Berapa kali selama kehamilan : .................
4. Dimana : ........................
5. Masalah Prenatal : .......................................................................
6. Penyulit kehamilan : .......................................................................

b. Persalinan sekarang
1. Tanggal : ................................................. Jam ..............................
2. Typer persalinan : ........................................................
3. Yang menolong : ..........................................................
4. Dimana : .......................................................................
5. Berat : ............................. gram, panjang : ............................ Cm
6. APGAR : 1” ................ 5” ................. Menangis : Kuat/lemah/tidak

c. Riwayat psykososial :
....................................................................................................................
....................................................................................................................

C. Pemeriksaan / Pengkajian Fisik Ibu Post Natal :

1. KU : ............................................................................................................
2. Kesadaran : .........................................................................................................
3. TTV :
Tekanan Darah : ...................... mmHg, Nadi : .............. x/menit
Suhu : ............ oC Pernafasan : ................... x/menit
)
4. ( Head to to Kepala / Rambut : .......................................................................
5. Mata, Muka, Mulut : .........................................................................................
6. Leher : ............................................................................................................

33
 7. Dada :
a) Keadaan ........................................................................................................
b) Putting susu ..................................................................................................
c) Stimulasi putting susu ..................................................................................
d) Keluhan ........................................................................................................
e) Auskultasi .................................................................................................... Paru :

Jantung : .......................................................................................................
8. Abdomen :
a) Keadaan ........................................................................................................
b) Diatasis Rectus Abdominalis (DRA) L : .......................... P : .................
c) Fundus Uteri :
1) Tinggi ......................................................................................................
2) Posisi ......................................................................................................
3) Kontrassi : . .............................................................................................
d) Kalau persalinannya SC :
1) Dilihat keadaan jahitannya ................. lukanya .....................
2) Bising usus : . ..........................................................................................
e) Vesika urinaria : ............................................................................................
f) Keluhan ....... .................................................................................................
9. Perinium :
a) Keutuhan : .....................................................................................................
b) Ruptura /Episiotomi : ....................................................................................
jahitan : . ...............................................................................................
c) Keadaan ........................................................................................................
d) Keluhan ........................................................................................................
e) REEDA Sign
10. Lochea
a) Jenis : ..........................................................................................................
b) Jumlah ..........................................................................................................
c) Warna ...........................................................................................................
d) Bau : ..........................................................................................................
11. Haemorroid ........................................................................................................
12. Ekstramitas Bawah
a) Reflek Patella ................................................................................................
b) Farises ..........................................................................................................
c) Homan’s Sign................................................................................................
d) Oedema ........................................................................................................ .
D. Pola aktifitas sehari-hari
1. Pola Nutrisi
a. Jenis makanan ...............................................................................................
b. Nafsu makan ................................................................................................
c. Makanan pantangan .....................................................................................
d. Masalah / keluhan ........................................................................................

34
 2. Pola eliminasi
a. BAB : ..........................................................................................................
b. BAK : ..........................................................................................................
c. Masalah / keluhan : .....................................................................................
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur malam : ...............................................................................................
b. Tidur siang : ................................................................................................
c. Masalah / keluhan : .....................................................................................
4. Kebersihan diri :
a. Mandi : ........................................................................................................
b. Gosok gigi : .................................................................................................
c. Kramas : ......................................................................................................
d. Gunting kuku : ............................................................................................

E. Data Penunjang :
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Terapi
3. Pemeiksaan lain
4. Diagnosa Medis

II. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1
DS :

DO:

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

35
IV. PERENCANAAN :
N a m a : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................
Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
No Dx. Kep Tujuan Intervensi rasional

V. IMPLEMENTASI

N a m a : ............................................ Tgl Masuk RS : ..............................

Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
No Dx. Kep. No. Tanggal/jam Implementasi Tanda tangan &
Nama

VI. EVALUASI

N a m a : .............................Umur : ................ Tgl Masuk RS : ......................

Diganosa : ............................................. Tgl. Pengkajian : ..............................
No Dx. Kep. No. Tanggal/jam Implementasi Tanda tangan &
Nama

36
Lampiran 5

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB DAN KGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN ...........................................................
DI ................................................................

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Tanggal Masuk : .............................................................................................
Tanggal Pengkajian : .............................................................................................
Diagnosa Medis : .............................................................................................

Identitas Penanggung Jawab

Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Hub. Dengan Klien : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Genogram :

f. Riwayat Sosiokultural
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

37
 3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

4. Pola Nutrisi-Metabolik

a. Pola Eleminasi ...................................................................................................................

b. Pola Aktivitas dan Latihan .................................................................................................

c. Pola koqnitif dan Persepsi sensori .....................................................................................

d. Pola Persepsi-Konsep diri ..................................................................................................

e. Pola Tidur dan Istirahat ......................................................................................................

f. Pola Peran-Hubungan ........................................................................................................

g. Pola Seksual-Reproduksi ...................................................................................................

h. Pola Toleransi Stress-Koping ............................................................................................

i. Pola Nilai-Kepercayaan .....................................................................................................

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda Vital
a. Kepala .................................................................................................................................
b. Mata.....................................................................................................................................
c. Hidung .................................................................................................................................
d. Telinga.................................................................................................................................
e. Mulut ...................................................................................................................................
f. Leher ...................................................................................................................................
g. Dada dan Punggung ............................................................................................................
h. Abdomen .............................................................................................................................
i. Ekstremitas ..........................................................................................................................
j. Genetalia .............................................................................................................................
k. Anus ...................................................................................................................................

B. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

38
C. DATA TAMBAHAN

D. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan

E. PERENCANAAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

F. IMPLEMENTASI

Tindakan
Hari/ Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
Keperawatan

39
G. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

40
Lampiran 6
Sistematika Proposal Pengabdian Masyarakat (Kep. keluarga, Gerontik dan Primer)

Sistematika Proposal Pengabdian Masyarakat

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
JUDUL
ABSTRAK (RINGKASAN)
1. Pendahuluan
2. Perumusan Masalah
3. Tinjauan Pustaka
4. Tujuan kegiatan
5. Manfaat Kegiatan
6. Sasaran
7. Metode yang digunakan
8. Keterkaitan dengan institusi lain
9. Rancangan Evaluasi
10. Jadwal Pelaksanaan
11. Rencana Anggaran Biaya
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

41
Lampiran: 7
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: ………………….. TANGGAL DIRAWAT : …………………..
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Informan : ...................................................................................
Tanggal pengkajian : ...................................................................................
No. RM : ...................................................................................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alama : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Hubungan dengan klien : .............................................................................

III. ALASAN MASUK

IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Tidak Berhasil Kurang
Berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ..............................................................................................
................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
a. Hubungan keluarga : ................................................................................
b. Gejala : ................................................................................
c. Riwayat pengobatan : ................................................................................
Jelaskan point a, b, c : ................................................................................
..................................................................................

42
V. FAKTOR PRESIPITASI
Pengalaman tidak menyenangkan / kejadian yang mengakibatkan klien menjalani perawatan
di rumah sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV TD : ............... N : .................... S : .................... P : .......................
2. Ukur TB : ............... BB : ................ Turun Naik
3. Keluhan fisik : ........................................................................................................
Jelaskan : ....................................................................................................................
VII. PSIKOSOSIAL
1. Genogram ( 3 generasi )
Jelaskan : ....................................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : ....................................................................................................
b. Identitas : ....................................................................................................
c. Peran : ....................................................................................................
d. Ideal diri : ....................................................................................................
e. Harga diri : ....................................................................................................

Jelaskan point a, b, c, d, e : ......................................................................................

........................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : .......................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ...............................................................................................
b. Keyakinan ibadah : ..................................................................................................

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : ....................................................................................................................

43
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai
pembicaraan
Jelaskan : ....................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ....................................................................................................................
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ....................................................................................................................

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ....................................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata Kurang Devensif Curiga
Jelaskan : ....................................................................................................................

7. Persepsi Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ....................................................................................................................
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of Ideas Blocking Pengulangan
Pembicaraan/Persevarasi
Jelaskan : ....................................................................................................................

44
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistik Sisip pikir
Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ....................................................................................................................

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi StuporDisorientasi
Obsesi Fobia Hipokondria
Jelaskan : ....................................................................................................................

11. Memori
Gangguan daya ingat saat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ....................................................................................................................

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : ....................................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ....................................................................................................................

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ..................................................................................................................

45
IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ................................. s.d .....................................
Tidur malam lama : ................................. s.d .....................................
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ................................. s.d .....................................
6. Penggunaan obat Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
8. Aktifitas diluar rumah Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ....................................................................................................................

X. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

46
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
...............................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
...............................................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, uraikan
...............................................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
...............................................................................................................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan
...............................................................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan
...............................................................................................................................................

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : ......................................................................................................................

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ............................................................................................................
..............................................................................................................
Terapi medik : ............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

XIII. ANALISA DATA

XIV. POHON MASALAH

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN (RENPRA DAN SP)

XVI. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

47
 PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS
1. Perawat atau mahasiswa yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dg
klien ttg : Nama perawat/ mhs, nama klien, panggilan perawat, penggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Tanyakan dan catat usia klien dan No. RM (registrasi medik) atau CM (No. catatan
medik)
3. Perawat/ mahasiswa mennulis sumber data yg didapat

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/ keluarga
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang / dirawat di RS ini?
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini
3. Bagaimana hasilnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya” dan bila tidak beri tanda “ √ ” pd kotak
“tidak”
2. Bila pada point 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil penghobatan sebelumnya
apabila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda “ √ “ pada kotak berhasil apabila klien dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka berita tanda “ √ “ pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada
kemajuan atau gejala tambahan atau menetap maka beri tanda “ √ “ pada kotak tidak
berhasil
3. Tanyakan kepada klien apakah pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “√” sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi mata maka beri
tanda “ √ “ pada kotak pertama, tulis usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
nomor 1, 2, dan 3.
b. Tulis masalah keperawatan sesuai data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “√” pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “√”
pada kotak “tidak”. Bila ada anggota keluarga yang lain mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan apa hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. tanyakan apa
gejala yang di alami serta riwayat pengobatan serta riwayat pengobatan yang pernah
diberikan pada anggota keluarga tersebut

48
 5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital klien
2. Ukur tinggi dan berat badan klien
3. Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
5. masalah keperawatan di tulis dengan data yang sesuai

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buat genogram minimal 3 generasi ke atas yang daapt menggambarkan hubungan
klien dengan keluarga. Contoh

= perempuan
= laki-laki
= cerai / putus hubungan
= orang yang tinggal serumah
= orang yang terdekat
6
2
= meninggal
4
= klien
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang diperoleh.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh/ Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan yang
tidak disukai, apa reaksi klien saat membicarakan bagian yang tidak disukai dan
bagian yang disukai. Bagaimana bila keadaan tubuh klien tidak sesuai dengan
harapan.
b. Identitas diri
1) Status dan posisi klien sebelum dirawat,
2) kepuasaan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, teman bermain,
kelompok, masyarakat, keluarga)
3) Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
4) Keunikan yang dimiliki sesuai jenis kelaminnya dan posisinya.

49
 c. Fungsi Peran
1) Tugas / peran klien dalam keluarga / pekerjaan / kelompok / masyarakat
2) Kemampuan kelian dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut

d. Ideal diri
1) Harapan klien terhadap : keadaan tubuh yang ideal, posisi, tugas, peran dalam
keluarga / pekerjaan / sekolah dll.
2) Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
3) Harapan klien terhadap penyakitnya : penyembuhan, keterbatasan, penderitaan,
dll.
4) Bagaimana jika kenyataan tidak sesuai dengan harapannya, apa upaya yang
dilakukan
e. Harga diri
1) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. A,b,c,d, di atas.
(bagaimana dampak pada klien dl berhbubungan dengan orang lain bila : citra
tubuh tidak sesuai harapan, identitas diri tidak sesuai harapan, fungsi peran
tidak sesuai harapan, ideal diri tidak sesuai harapan)
2) Penilaian klien terhadap pandangan / penghargaan orang lain terhadap dirinya
dan kehidupannya.
3) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang paling berarti dalam kehidupannya:
tempat mengadu, tempat bicara (curhat), minta bantuan dan sokongan
b. Tanyakan kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana keterlibatan / peran serta dalam kegiatan
kelompok / masyarakat : kepuasan dalam peran tersebut ( sering mendapat
kepuasaan atau sebaliknya )
d. Tanyakan upaya yang biasa dilakukan bila ada masalah, dikomunikasikan dengan
siapa, bagaimana hasilnya, kepuasannya.
e. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, apa upaya menyelesaikan
hambatan, bagaimana perasaan klien bila mendapatkan hambatan.
f. Minat dalam berintaksi dengan orang lain, dalam hal apa ?, tanyakan sejaumana
keterlibatan klien dalam kelompok sosial.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
1) Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma,
budaya dan agama yang dianut.
2) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

50
 b. Kegiatan ibadah / menjalankan keyakinan, tanyakan :
1) Kegiatan ibadah di rumah secara sendiri dan kelompok
2) Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
3) Bagaimana perasaan klien bila tidak dapat melaksanakan kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda √ pada kotak sesuai dengan keadaan klien yang didapat dari hasil wawancara dan
observasi perawat / keluarga (boleh lebih dari satu)
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi / kusut jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi ( mis : rambut acak-acakan, tidak disisir, kancing baju tidak tepat / tidak
dipasang, baju terbaik , tidak diganti-ganti)
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, mis : pakaian dalam dipakai di luar.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas,
situasi, kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

2. Pembicaraan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat
a. Amati pembicaraan klien apakah : cepat, keras, terburu-buru, gagap, sering terhenti /
bloking, apatis, lambat, membisu, menghindar, tidak mampu memulai pembicaraan
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada
kaitannya beri tanda √pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

3. Aktifitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/klien
a. Lesu, tegang, gelisah (sudah jelas)
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak terkontrol klien.
e. Tremor : jari-jari yang tampak bergetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, spt : berunag-ulang mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan, dsb.
g. Jelaskan aktifitas motorik yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

51
 4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan (sudah jelas)
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objeknya belum jelas
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar (tidak apa perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan)
b. Tumpul ( hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat )
c. Labil (emosi klien cepat berubah-ubah)
d. Tidak sesuai (emosi bertentangan / berlawanan dengan stimulus)
e. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

6. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan (kata-kata / pandangan yang tidak bersahabat / tidak ramah)
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
c. Depensif (selalu berusaha mempertahankan poendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga (menunjukan sikap/peraan tidak percaya kepada pewawancara / org lain)
e. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi (sudah jelas)
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.
c. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

8. Proses piker
Data ini didapatkan melalui hasil observasi pada saat wawancara
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan ./ pertanyaan
terjawab
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai tujuan / tidak menjawab
pertanyaan
c. Kehilangan : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya dam klien tidak menyedarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, tidak ada
hubungan yang logis dan tidak sampai pada tujuan.

52
 e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dari luarkemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseferasi : kata-kata yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

9. Isi piker
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ tubuh yang sebenarnya tidak
ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang
bermakna dan terkait pada diriya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil / diluar kemampuannya.
g. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, dan orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau (perilaku yang tidak mengarah kepa tujuan
tertentu)
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien tapi klien mengerti
semua yang terjadi di lingkungannya.
d. Orientasi : waktu, tempat dan orang (jelas)
e. Jelaskan apa yang dikatakan klien saat wawancara.
f. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

11. Memori
Data diperleh melalui wawancara :
a. Gangguan mengingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian lebih dari 1 bulan
b. Gangguan mengingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu
terakhir
c. Gangguang mengingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.

53
 f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Mudah beralih : perhatian mudah berganti dari satu objek ke objek lain)
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang karena tidak
menangkap apa yang ditanyakan / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

13. Daya Tilik Diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita : klien tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu minta pertolongan / klien menyangkal
keadaan penyakitnya, klien tidak mau bercerita tentang penyakitnya
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkungan yang
menyebabkan timbulnya penyakit / masalah sekarang.
c. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Pengertian perencanaan pulang adalah data yang harus dikaji untuk mengetahui masalah
yang mungkinn dihadapi klien saat pulang dari Rumah Sakit. Data dan masalah ini
berguna untuk sesegera mungkin membuat rencana dan implementasi tindakan
keperawatan. Data di kumpulkan melalui wawancara kepada klien/keluarga. Beri tanda
“√” pada kotak yang sesuai dengan kemampuan klien.

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB / BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :
a. pergi menggunakan dan membersihkan WC
b. Kebiasaan klien BAB / BAK : waktu, tempat, tata cara.
c. membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan klien

54
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
serta alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian klien
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian

5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang atau malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a
c. Aktifitas sesudah tidur seperti : merapihkan tempat tidur, mandi/mencuci muka, dan
menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberian.
b. Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut.
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Aktivitas di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengetur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar rumah
Tanhyakan kemampuan klien dalah :
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, menggunakan kendaraan umum.
c. Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik, telpon, air, kantor pos dan
bank)
d. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

55
VIII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara dengan klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun mal adaptif. Jelaskan sesuai dengan data
yang terkait . Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data senjang yang didapatkan.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki oleh klien uraian yang sepesifik singkat dan jelas

X. PENGETAHUAN KURANG
Data didapatan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah

XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnose medic klien yang telah ditetapkan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini , baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data objektif dan subyektif

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Rumuskan diagnosa keperawatan
b. urutkan diagnisa keperawatan sesuai dengan prioritas
pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa/perawat

56
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN:.......................................................... RUANGAN.................................................

NO.RM............................................................
DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI

57
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN:.......................................................... RUANGAN.................................................

NO.RM............................................................
HARI/TGL/JAM NO. DX TINDAKAN EVALUSI TTD, NAMA
KEP KEPERAWATAN (SOAP) Jelas Perawat

58
Lampiran 8

ANSIETAS/KECEMASAN
TUJUAN TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
KEPERAWTAN
Pasien mampu: 1. Mendiskusikan ansietas: SP1: asesmen ansietas dan latihan relaksasi:
1. mengenal ansietas penyebab, proses 1) Bina hubungan saling percaya
2. mengatasi ansietas terjadi, tanda dan gejala, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama
melalui tehnik akibat panggilan yang disukai
relaksasi 2. Melatih teknik relaksasi
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses penyembuhan
3. memperagakan dan fisik, pengendalian
menggunakan tehnik pikiran & emosi lebih cepat
relaksasi untuk 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietas
mengatasi ansietas 3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
b) Mengerutkan dan mengendurkan otot-otot
SP2: evaluasi asesmen ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri
sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

59
GANGGUAN CITRA TUBUH
TUJUAN TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
KEPERAWTAN
Pasien mampu: 1) Asesmen gangguan citra SP 1 Pasien : Assesmen gangguan citra tubuh dan menerima keadaan tubuh saat
1) mengidentifikasi citra tubuh dan menerima ini
tubuhnya keadaan tubuh saat ini 1) Bina hubungan saling percaya
2) mengidentifikasi 2) Evaluasi asesmen a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama
potensi (aspek gangguan citra tubuh,
panggilan yang disukai
positif) dirinya manfaat
mengembangkan b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses
3) mengetahui cara- penyembuhan lebih cepat
harapan positif dan
cara untuk 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian gangguan citra
latihan mengontrol
meningkatkan citra perasaan tubuh
tubuh ketidakberdayaan 3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
4) melakukan cara-cara
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
untuk meningkatkan
b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
citra tubuh
5) berinteraksi dengan c) Bantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
orang lain tanpa 4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan tentang citra
terganggu tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain.
6) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
7) Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin, gunakan pakaian
yang baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
c) Bantu pasienmelihat, menyentuh bagian tubuh yang terganggu

SP2: evaluasi asesmen gangguan citra tubuh, manfaat mengembangkan harapan

positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan pikiran postif

60
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang
ideal
4) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a) Susun jadual kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam keluarga dan
sosial
c) Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai peran penting
baginya.
d) Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

61
Lampiran 9
FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

Hari/Tanggal : Inisial klien :

Waktu : No Medrek :
Hari ke/ pertemuan ke : Nama perawat :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
DS ...............................................................................................................................
DO ...............................................................................................................................

2. Diangnosa Keperawatan
...............................................................................................................................
3. Tujuan
...............................................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan: (SP)
...............................................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik ...............................................................................................
b. Perkenalan/validasi identitas perawat ...............................................................
c. Pembicaraan dengan topik netral ......................................................................
d. Evaluasi/validasi ...............................................................................................
e. Kontrak .............................................................................................................
Topik .................................................................................................................
Waktu................................................................................................................
Tempat .............................................................................................................
2. Fase Kerja (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
.................................................................................................................
.................................................................................................................

3. fase Terminasi
i. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
ii. Evaluasi Klien (Subyektif) .............................................................................
.................................................................................................................

iii. Evaluasi Perawat (Obyek setelah reinforcement) .........................................

.................................................................................................................

iv. Rencana tindak lanjut Kontrak yang akan datang

Topik ............................................................................................................
Waktu ............................................................................................................
Tempat ............................................................................................................
Lampiran 10
MASALAH KEPERAWATAN : ANXIETAS
a. SP 1
1) Mendiskusikan penyebab anxietas yang dialami klien
2) Mendiskusikan proses terjadinya ansietas yang di alami klien
3) Mendiskusikan tanda dan gejala anxietas
4) Mendiskusikan akibat anxietas
5) Menjelaskan cara mengatasi anxietas dengan tehnik relaksasi fisik
6) Membimbing klien mengatasi anxietas dengan tehnik relaksasi fisik
7) Membimbing klien memasukkan Latihan mengatasi anxietas dengan relaksasi fisik
kedalam jadwal kegiatan harian

b. SP 2
1) Memvalidasi masalah dan Latihan sebelumnya
2) Mendiskusikan cara mengatasi anxietas dengan tehnik hipnotis lima jari
3) Membimbing klien mengatasi anxietas dengan tehnik hipnotis lima jarii
4) Membimbing klien memasukkan Latihan mengatasi anxietas dengan tehnik hipnotis
lima jari kedalam jadwal kegiatan harian

c. SP 3
1) Memvalidasi masalah dan Latihan sebelumnya
2) Mendiskusikan cara mengatasi anxietas dengan kegiatan spiritual
3) Membimbing klien mengatasi anxietas dengan kegiatan spiritual
4) Membimbing klien memasukkan Latihan mengatasi anxietas dengan kegiatan
spiritualkedalam jadwal kegiatan harian

MASALAH KEPERAWATAN : GANGGUAN CITRA TUBUH

a. SP 1
1) Mendiskusikan persepsi klien tentang citra tubuhnya dahulu dan saat ini
2) Mendiskusikan perasaan klien terkait tubuhnya saat ini
3) Mendiskusikan harapan klien terhadap citra tubuhnya saat ini
4) Memotivasi klien untukk melihat bagian tubuh yang hilang/yang tidak disukai
secara bertahap
5) Membantu klien menyentuh bagian tubuh yang hilang/ tidak disukai tersebut
6) Mendiskusikan kemampuan klien mengatasi masalah bagian tubuh
7) Mendiskusikan bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
8) Membantu klien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat
9) Mengajarkan klien melakukan afirmasi positif
10) Membimbing klien memasukkan Latihan afirmasi positif kedalam jadwal kegiatan
harian

b. SP 2
Memvalidasi masalah dan Latihan sebelumnya
Menjelaskan kepada klien cara meningkatkan citra tubuh dengan melatih anggota
tubuh yang tidak terganggu
Melatih bagian tubuh yang terganggu (menggunakan protesa, kosmetik atau alat lain
yang dapat membantu
Lampiran 11.
TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERILAKU MASYARAKAT
DI MASA PANDEMI COVID-19

Jenis Kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Kuesioner pengetahuan masyarakat tentang pandemi COVID-19

PERTANYAAN Jawaban Jawaban
benar Salah
COVID-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan
sama seperti flu biasa
Virus korona dapat bertahan hidup beberapa jam di luar
tubuh manusia
Virus korona tidak akan menular pada saat
berbicara
Orang yang bisa menularkan COVID-19 hanyalah yang
memiliki gejala
Orang yang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar
rumah
Gejala COVID-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat dari
pada pada usia muda
Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi pada
penderita penyakit kronis
Anak-anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena
jarang terinfeksi Covid- 19
New normal artinya adalah kembali kepada
kebiasaan semula sebelum munculnya wabah korona
Isolasi mandiri pada orang yang terinfeksi COVID-19 tidak
diperlukan bagi yang tidak memiliki gejala
 Kuesioner perilaku masyarakat di masa pandemi COVID-19
Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
Saya mencuci tangan dengan sabun atau mengunakan hand
sanitizer setelah memegang benda-benda di tempat umum
Saya mandi dan mengganti pakaian setelah
pulang dari bepergian
Saya memakai masker bila berada di tempat umum
(pasar, terminal, tempat sembahyang, dll)
Saya menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain saat
berada di luar rumah
Saya menjaga jarak dengan oaring yang berusia lanjut
Saya menghindari acara yang mengumpulkan banyak orang
Saya menggunakan fasilitas umum atau pergi ke tempat umum
(transfortasi umum, mall, pasar, tempat wisata)
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :......................................................................

NPM :......................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI POIN KETERANGAN

1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang komprehensif
dan akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yang aktual 4 = Baik
dan resiko 3 = Cukup
3 Memprioritaskan masalah klien 2 = Kurang
4 Merumuskan diagnosa berdasarakan 1 = Sgt kurang
masalah yang ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien Nilai = Skor X 100
5 Menetapakan tujuan tindakan sesuai =.............
diagnosa 52
6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip
SMART
7 Menetapkan tindakan untuk mencapai
tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Membuat rasional secara teoritis terhadap
rencana tindakan
10 Mengimplementasikan tindakan sesuai
rencana
11 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
12 Mengevaluasi pencapaian kemampuan
klien untuk tiap diagnosa

Cirebon,..........................................

Penguji/Pembimbing

(...................................................)
Lampiran 13
FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE
STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

Nama Mahasiswa : ...............................................................................

NIM : ...............................................................................
Judul : ...............................................................................
Tanggal Penilaian : ...............................................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4 (Skor x
Bobot)
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference/pengetahuan penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, 25
ide) terhadap LP yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif) 10
terhadap masukan
TOTAL 100

Keterangan =
1. Isilah kolom skor dengan tanda (v) Cirebon, ……………………………
2. Skor : Pembimbing
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

3. Jumlah nilai = Total ( Skor x Bobot ) (……………………………………)

4

Nilai Akhir =
Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE
STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

Nama Mahasiswa : ...............................................................................

NIM : ...............................................................................
Judul : ...............................................................................
Tanggal Penilaian : ...............................................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4 (Skor x
Bobot)
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Pengetahuan tentang penyakit 20
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi prioritas masalah klien
 Identifikasi tujuan dan diagnosa
keperawatan
 Identifikasi intervensi
 Identifikasi implementasi
 Identifikasi evaluasi asuhan keperawatan
4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, 25
ide) terhadap askep yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif) 10
terhadap masukan
TOTAL 100

Keterangan =
1. Isilah kolom skor dengan tanda (v)
2. Skor :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

3. Jumlah nilai = Total ( Skor x Bobot ) Cirebon, ……………………………

4 Pembimbing

Nilai Akhir =

(……………………………………)