I.

DATA KELUARGA SEHAT (Menyamakan dengan Puskesmas)

Skor
No. Indiktor Keluarga Sehat Klasifikasi
0 1
1 Keluarga Mengikuti KB
2 Ibu Bersalin di Faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB paru berobat sesuai standar Sehat / Tidak
7 Penderita hipertensi berobat teratur sehat
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/mamakai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/ASKES
TOTAL
Ket : (1) Jika sesuai dengan kriteria yang disebutkan. Pada Stiker beri tanda
(√) centang
(0) Jika tidak sesuai kriteria yang disebutkan
(-) Jika tidak ada yang dikaji

Klasifikasi : a. Keluarga Sehat : Nilai indeks > 80 %

b. Pra-sehat : Nilai indeks 50-79 %
c. Tidak sehat : Nilai indeks < 50 %