PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS PEKER.IAAN UMI]M

Jln, T. Panglima Polem Gampong Kuta Barat
SABANG

SI]RAT KI,TERAIIGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Boby Svahfitra, Sl'
NIP 19760905 200212 r 005
Jabatan Pejabat Pelalsana Teknis Kegiatan (PPTK)
Pembangunan GeduDg Ka0tor

Menerangkan bahwa :

Nama Ihksan. ST
.labatan Chief Inspeoior
Perusahaan CV. PRIMA ACEII ENGINEERINC CONSULTANT
Paket Pekedaan Pengawasan Teknis Pembalgunan Gedrmg Kador
Sunrber Dana

Telah bekerja pada paket pekerjaan tersebut diatas terhitung sejak 19 Scptember 201 I s/d 17
Desember 20ii dan selama bekerja pada paket pekerjaal tersebut yang bersangkutan teiah
menialankan tugas yang dibebankan kepadanya dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Berakhirnya masa penugasan adalah disebabkan dengan telah selesainya paket pekerjaan
tersebut.

Dcmikian Surat Kcterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarka!dj : Sabajg
Pada Tanggal :27 Desember20l I

19760905 200212 I 005

 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS PEI(ERJAAN UIVI iiM
JIn. T. Pangiima Polem Gampong Kuta Barat
SABANG

SURAT KETERANGAN

Yang betanda taEgan di bgyra-h ini :

Nama Boby Syahlitra, ST
NIP 19160905 200212 | 005
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Pembargunan Gedung Karfor

lv{enerarrgkao bah*'a :
Nama lhksan, SI
Jabatan Irader
Team
Perusahaan CV. trTRA LAJI]NA CONSULTANT
Paket Pekerjaan Perencaraan Teknis Renovasi Gedung dan Pembuata[ Pagar
Kejaksaan Negeri Sabang
Sumber Dana APBK

Tclah bekerja pada paket pekedaan tersebut diatas terhitung sejak 13 Oktobfl 2012 sld 28
Ollober 2012 dan selama bekerja pada paket pekedaall tersebut yang be$angkxtan telah
menjalanl,en tugas i,atg dibebankan kepadanya dengan baik dan penuh tenggung ja....eb.
Berakhirnya masa penugasan adalah disebabkan delgar telah selesainya paket pekerjaan
tersebut.

Demikian Suat Ketera.ngan ini dibuat untuk dapat dipetgunakan seperlu.ya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal : 28 Desemhe.2ol I

BOBY SYAHRI'I'RA. ST
...MP. 19760905 200212 1 005
 PEMERI|.{TAH KOTA SABANG
DINAS PEKERJAAN UMUivI
Jin. T. Panglima Polem Gampong Kuta Barat
SABANG

SURAT KETERANGAN

Yang befiand3 tanga! di baw. ah iri :

Narna : Boby Syahfitra, ST

NIP : 19'760905 200212 I 005
: Pejabat Pelaksa,la 'l cknis Kegiatan (PPTK)
Pembangunan Gcdung l(antor

Mefl-Engkar ira][,ya :

Nama : Ihksan, ST
Jabatan : Team Leader
Perusahaao : CV. MITRA LAJU:NA CONSULTANT
Pakel Peke{aan : Pengawasan Teknis Reuovasi Gedung dan Pembuatan Pagar
: Kejaksaan Negeri Sabang
Sumber Dana : APUK

Telah bckerja pada paket pekedaau temebul diatas terhitung seiak 7 November 2012 s/d 26
Desembe. 2012 dan selama bekerja pada pakct pekedaan tersobut yang beNa[gkutan tclah
menjalaeker tugas yang dibebae!-an kepadanF dengan baik dan pen;h ta:rggung jawab.
Berakhimya masa pelugasan adalah disebabkan dengan telah selesainya paket pekerjaan
lersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunal<an seperlunya.

Dikeluarkandi : Sabang
Pada Tanggal :28 Desember20l i

Peiabar Pelal.ana leknis Kegiald (PPiK)

Tekds Pembangunan Cedung Kanror
 PEfoi ERi I{TAX KOTA SABANG
RUIVIAII SAKIT UftIUM DAERAH
KOTASABANG
Jln. Teuku Umar ?1, Telp. (0652) 21310, Fax. 22156

SURAT KETERANGAN

Yarg be(anda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Togu Sihurian
NTP : ts711127 20060416t
Jabatan : Pengg'.rna Anggar&1 (PA)
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang

ilenerangkar tatrwa :

Nama lkhsan, ST
Jab&tan Ahli Teknik Sipil
Penxahaan CV. PRIMA ACEfi ENGII{EERING CONSULTAT\T
Pakel Peket'aan Persncanaan Teknis Pembangunan Selasar Penghubung dari Ruang
Kcbidanao Baru ke IGD Rumah Sakit Daerah Kota Sabaog
Surnber l)ana APBK Sabang

Telah bekeda pada paket pekerjaan tersebut diatas terhitung sejak 13 April 2012 s/d t2 Mei
2012 dan selama beke{a pada paket pehtrjaan tersebut yang bersangkutan telah menjalarkan
tngas yang dibebenkan kepadany+ dengan baik dan peluh t*nggung j awab.
Bemkhimya masa penugasan adalah disebabkan dengan telah selesaioya pakct pekerjaan
tersebut.

Demikian Surar Keterangan ini dibuat untuk dapal dipcrgunakan.eperlunla.

di
Djkelua,-kan : Sabans
Pada Tanggal :20 Desenber20l2
-
PeiEsuna Angsarar (PA)
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota SabarB

'.. : NP:.19711127 200604 1 oo2

 PEIViERTNTAH KOTA SABANG
RUMAIi SAKIT UMUivT DAERAH
KOTA SABANG
J!n. Teuku Umar 21, Telp, (0652) 21310, Fax.22l56

SURATKETERANGAN

Y:urg bcrtanda targai <li barvah ini :

Nama dr. Togu Siburian

NIP 19711127 2006041002
Jabat.rn Pengguna Anggaran (PA)
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabarg

Nielerangkan bahwa :

Nama Ikhsan, ST
Jabatan ,Ahli Teknik Sipil
Perusahaan CV. PRIMA ACEII ENGINEERiI{C CONSULTAI.{T
Paket Pekcdaar Perencanaan Teknis Revitalisasi IGD dan Ruane ODerasi Rumah Sakit
Daerah Kota Sabang
Sumber i)ara APtsK Sabang

Telah bekerja pada paket pekcriaan tersebut diatas terhitung sejak 13 April 2012 s/d 12 Mei
2012 dan sclama beketa pada paket peke{aan tersebut yang borsangkutan telah menjalankan
tugas yang dibel,'ankan kepad*rya dengan bai!- den penuh tanggung.iarvab.
Berakhimya masa penugasan adalah disebabkan detrgaIl telah selesainya pakct pekerjaan
tcrsebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat rmtuk dapat dipergunakan seperlunya.

D;k€luarkan di : Sabar,g
ldda Tanggal : 20 Desember 2012

Pengguna Anggaran (PA)

DirekUI Rumah Sakit Umllm I)aerah Kora SabaDg

n
/L
/ \---' _
Dr. TOCU gBURIAN
NIP. 19711127 200604 I 002
 PETGRINTAH KABTJPATEN ACEH TENGGARA
DINAS KESEHATAN
KECIATAN DANA OTONOIT/tr KEUSUS DINAS
KESEHATAN ACEE
JaJa! Jend Ahmnd yaniNo. B Tetp. t0629) 2 t423 Far( 21471 Xu;;

SURAT KETERA}IGAN

Kepala Dinas KESEHATAN Pemerintah Kabupaten Aceh Telggara selaku Kuasa Pengguna
Anggaran dengan ini menemngkan bahwa :

Nama Ikhsan- ST
Posisi Penugasan Chieflnspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangrman Pagar RSU H. Sahudin Kutacane
Periode 18 Mei 2011 s/d 14 September 20l l

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas sesuai yang telah ditetapkal dalam surat perjanjian (kontrak).

Demikian sumt refe.ensi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

A ANGGARAIT

tliN $Si'i!':rl

PKR
i98811 1001
 PE \ I !] R I N.I.,A I{ K ABTII,A].I'N ACI.],H BESA II
S.ITIiI,R SI,INITINIIT O.T[NAI IfiBUATIN ACN[ $ESAI
Jaiin T llaclliar Pa cli n I'olent. Sll-Kota JrnlLo
--::.---

SURAT KETERANGAN

Kepala Satker Sekretariat Daerah Kabupaten Aceh Besar selaku Kuasa Pengguna Anggaran
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ikhsan- ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRA'I'AMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor (Kantor Camat I[giD Jaya
Dan Kota Jantho)
Periode :19Agustus20l1 s/d 18 Ok1ober 201l

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas sesuai yatg telah ditetapkan dalam suat peda[jian (kontrak).

Demildan sumt refercnsi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Satuan.Ke4s Sekretdriat Daerah Kab. Aceh Besar

/ \.
 PEMERINTAHAN ACEH
DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA
rr. Gur.mi t{o- 1 Banda A.eh, rdp-<!65t)45776, a7@9, Fax- 47232
Bar*ra A..h 23239

STIRAT KETERANGAN

Kepala Dinas Pemrda dan Olahraga selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini
meneia[gkan bah\i/a :

Nama lklsan, ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Laniutan Pembangunan Gelanggang Olahraga Sabang
Merauke Lhok lgeuh (Tahap 3) Kota Sabang
: 02 .Agustus 201I s/d 03 Novembcr 201 1

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
temebut diatas sesuai yang telah ditetapkan dalam surat perjanjian (kontrak).

Demikian surat rcfercnsi ini dibuat rmtuk dapat digunakan seperlunya.

14 197804 r 004
a

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
XABUPATEN ACEH TENGGARA

@$
-<w- Jln,Louser No.237 Telp i (0629) 522424
Kutacane

SURAT K[,T[,RAI\IGAN

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga selaku Kuasa Pengguna Anggamn dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Ikhsan, ST
Posisi Penugasan Chieflnspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan RKB Bertingkat SMAN I
Kulacane. Ruang Kelas A-kselerasi SVA
Periode : I 1 Juni 2011 s/d l8 Oktober 2011

Telah melaksanakaa tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pek€daan
tersebut diatas sesuai yang telah ditetapkan dalam surat perjanjian (kontrak).

Demikian surat relbrensi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

DIDIKAN PEMUDA DAN OI-AIII

gk),.rrt-N aceH renccel',",
{

6,s,'@:i
r;\-
i.a Spd. MM
619199412 1001
 PEMERINTAH ACEI{
BADAN PEMBINAAN PENDIDIKAN DAYAII
Jl.n.Twk. Hasyim Banta Muda No.O4 BandaA.eh 23123
f etp. 0651.2479.1 rax. 0651.28247

SURAT KETERANGAN

Kepala Badan Pembinaan l'endidikan Dayah selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama lkhsan, ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawa-san Pembangunar/ Pengembangan Dayah/ BP
Periode 01 Juli 201I s/d 8 Desember 2011

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas sesuai yary telah ditetapkan dalam surat perjanjian (kontrak).

Demikian suat .eferemi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

 KE]\,IINTtrRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH AC[I{
CABANG RUMAH I'AzuNAN NICARA LHOKNGA
&lar Banda Aceh - iueulaboh Xm' 9.5 Lhoknga

SURAT REFERENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Yuliar o. Bc.IP, SH

Nip : 197004101996041000
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Barang SKPA

Menerangkan dengan sebenamya balwa :

Nama : Ikhsa.n, S'l'

Posisi Penugasan : Chief Inpector

Telah ditugaskan oleh CV. Trikarya Pratama Consultant dalam melaksanakan pekerjaan
Pengawasan Rehabilitasi Bangunan Negara Cabang Rumah Tahanan Negara Lhoknga.

Masa kerja sejak mulai bulan September 2010 sampai dengan Novemb$ 2010, dan telah
meryelesaikan tugasnya dcngan BAIK.

Demikian Surat Ketemngan ini dibuat untuk dapat diperyunakan sebagaimana mestinya.

HAK PERTAMA
RUTAN LHOKNGA
una Anggaran

1O1996041(,01
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
DINAS PENDIDII'AN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jalan : kuser No. 237 Kutaca-ne 24651 Telp. (0629) 21191,

SURAT KE,TI,RANGAN

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Ikhsan- ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Nama Perusahaan CV, TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pe[gawasan Teknis Pembangunan Gedung sekolah Dasar (SD) di
Kabupaten Aceh Tenggara
Periode : 25 Oktober 20l0 s/d 27 Desember 2010

'Ielah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebul diaas sesuai yang telah ditetapkan dalam suat perjanjian (kontrak).

Demikian surat referensi ini dibuat untuk dapat digunakan sepcrlunya.

PENGGUNA ANGCARAN
PENGA\v IS PEMBANGI]NAN CF]DUNG
Ix,gasrn rsot
,/

H. A.I,I BA S.Pd, MM
' NIP. 19660619199412 i 001
 PtrltitrIN1,\It .\( l.lr
I) I \.\ S P I 11 Il r.] B t' \ (;-.\ N, KOi!II '\Ili.\SI,
t\|oR.M.{st DAN 1'l] t-EN[,\TI li:\
1.,'r,:r 'jintli:.j 1 iirrPrj !cr.jihlra NLr. al 'li:ln 22ll1l ill:r l'r': llll(,
I',\NI)A.\CEIt

SURATKETERANGAN

Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi, lnformasi dan Telematika Aceh selaku Kuasa
PenggLrna Anggaran dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ikhsan. ST
Posisi Penugasan Chieflnspector
Nama Perusahaan CV. TzuKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasn Pembangunan Halte Bus di Kabupaten Aceh Tenggam
Periode 30 Juli 2010 s/d 29 Oktober 2010

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas sesuai yang telah ditetapkan dalam surat perianiian (ko rak).

Dcmikian surat rcferensi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Ivlengelahur i

KEP UNGAN, KO

PRATAI\4A MUDA
NlP. 19641206 199002 1 001
 ?E}IERINT^{H I({,BUPATEN ACEH UTAId{
INAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN 0LAH RAGA
J. \l.,yjend.\yi\Ad.,nKarit\o?Tetp.Oar5 .r:-:l -40171
rr\ mrle( 06aj d53t0Lhokleurrse rrlll

SURATKETERANGAN

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga selal':u Kuasa Pengguna Anggaran dengan
ini mcnerangkan bahwa :

Nama IkhsalL ST
Posisi Penugasan Chief lnspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Ruang Gunr/Kantor Guru Sekolah Dalam
Kabupaten Aceh Utam Dana OTSUS Pada Dinas Pendidikan Aceh
Tahun Anggaran 2010
Periode : 1 8 Juni 2010 s/d 19 Septembcr 2010

Telah melalsanakan tugas, kewajibao dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas sesuai yarlg telah ditetapkan dalam suat perjanjian (kontrak).

Demikian surat referensi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya-

Kuasa Penggunx Anggarin

Pada Dinas Pendidika!, Pemuda Dan Olalr Riigr

)rr. \YAHYUNI. M. Pd
Nin. 19630322 199003 1003
 PEMERINT,AH KOTA SABANG
DINAS P E KERJAAN UMUM
Jalan Diponegoro No. 21 Tel.(0652) 21308 Fax. (0052) 21409
SABANG

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan diba*ah ini, Kepala Dirns Pekerjaan Umum, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Ikhsan, ST
Posisi Penugasan Chieflnspector
waktu Penugasan 24 Agustus 2009 s/d 25 November 2009
Pcrusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSIII,TAN

Benar yang tersebut diatas telah bekeda pada Pekerjaan Pengawasan Teknis Kegiatan
Relokasi Perumahaa Penduduk seperti yang tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja/ Kontrak
No. 062/27-a,/KRPP/VIU/2009 dan Telah melaksanakan tugas, kewajiban, dan tanggung
jawab dalam melaksanakan pekerjaan dengan predikat : Memuaska[.

l,'leog enyelujui

ekerjaan LJmufil
b6ng

a TK.l
10198003 1 003
 PEMERINTAH K.ABUPATEN ACEH JAYA
DINAS SYARIAT ISLAM
DESA KEUTAPANG . CALANG . AC€H JAYA

SURATKETERANGAN

Kepala Dinas Syariat lslam, selaku Kuasa Pengguna Aoggaran dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Ildsan, ST
Posisi Penugasan Chieflnspector
Nama Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
Nama Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembatrgunan Pagar Mesjid Kab.Acch .Taya
Pcriode 29 Juli 2009 s/d i]0 November 2009

Telah melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggungjawab dalam melaksana&an pekerjaan

tersebut diatas sesuai yang telah ditelapkan dalam sulat perjanjian (kontrak).

Demikian sumt refercnsi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

I(EPALA DINAS SYARIAT

TSI
l(ABLTPATEN ACEH
JAi; ^M

19620127199003100+
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINASPEKERJAAN UMUM
Jalan Dipon€goro No. 21 Tet.(0652) 21308 Fax. (0652) 21453
SABANG

SURAT KETERANGAN

Saya yang befianda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Pekerjaan Umum, dengan ini
meneEngkan bahwa :

Nama Ikhsan- ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Waktu Penugasan 2lAgustus 2009 s/d 18 November 2009
Perusahaan CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN

Benar yang tersebut diatas telah bekerja pada Pekerjaan Pengawasan 'feknis Kegiatan
Gedung Kantor yang dimulai tanggal 2l Agustus 2009 s/d 18 November 2009 seperti yang
tercarftLnn dalam Suat Perjanjian Kerja/ Kontrak KEP-031.a/KEG-PGK/2009 Taggal 21
Agustus 2009 dan Telah melaksanakan tugas, kewajiban, dan tanggung jawab dalam
melaksanakan pekerjaan dengan predikat : Memuaskan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Mengeta Menyelujur :

fr reRele otres KERJAAN UMUM

o-\
,A
0 196903 1 003
 PI'}{ERINTA}I AC't{
DIN+S BINA ]\IARGA DAN CiPTA
..r .,.rr ,(rJlSJo::.,r.,.):.,,.j t(:f.r0^:tlt;0U,,.Jol(,r.{Ol-io KAR.}'A
jt.\\DA T.. r..ll
ACr fi 2:- .

SURAT KETERANGAN

Saya ya[g bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Banda
Aceh, dengan ini mencrangkan bahwa :

Nama Ikhsan, ST
Posisi Penugasan Chief Inspector
Waktu Penugasan l1 Juli 2012 s/d 1l November 2012
Perusaha,tn CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN

Benar yang tersebut diatas telah bekerja pada Pekerjaan Pengawasan Keteknikan Aceh
Timur-2 (PW-INFRA/33D012) yal\e dimulai tanggal 1l Juli 2012 s/d I I November 2012
seperti yang tercantum dalam Surat Peianjian Kerja/ Kontrak No.28-C/CTR/PW-
INFR DBC/APBA-OTSUS/2012 Taggal 11 Juli 2012 dan Telah melaksanakan tugas,
kewajiban, dan tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan dengan p.edikat :
Memuaskan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat utuk dapat dipergunakm sebagaimana mestinya :

Kux$;t I'rileBonn,\ngIa.rn/
K0nrr i'rnllgu[{ Ilxr:tng
ll:drng l\1,3ron dr;i Pclilpfriin

\----.:; ' tr4r?4 -

Ir. \.trrnhitat. lrir!. : I
' '- : t'irrbina Ik tti\ rr
\ir. l!561,1::: lrr,l:Ij tl'ti: