tt Pr.

MARIN LIzA FARMAsI

Il!,1
tvt Al<tt\
Bas. Pengawasan ilIutu

SERTIFIKAT ANALISA
BAHAN BAKU
Nomor : 040/BB/M100108/16

Nama Bahan Baku Starch 1500 Kode Bahan BST00l0l02

No. Batch IN532033 Mfg. Date 08 Jan 2016
Jumlah Kedatangan 3 Vat @50Kg Exp. Date 07 Jan 2020 (RD)
Manufacturer Colorcon - USA Pustaka British Pharmacopoeia, 20 I 3
Nama Pemasok PT. Menjangan Sakti Handbook of Pharmaceutical
Excipients, 6th Ed
Spesifikasi Internal

Parameter Pengujian Persyaratan Hasil Pengujian

Serbuk wama putih atau putih

Pemerian Sesuai
kekuningan

Kelarutan Praktis tidak larut dalam air dinein Sesuai

Terbentuk warna violet

Identihkasi Sesuai
kemerahan atau biru

Susut Pengeringan Tidak lebih dari 15,0o/o 7,loh

pH 4,5 - 7,0 6,5

Angka Lempeng Total < 1000 cfu/g 5 cfu/g

Angka Kapang/Khamir < 100 cfu/g < l0 cfi.r/g

Escherichia coli Negatif/g Negatif/g

Salmonella Negatif/g Negatif/g

Disposisi : DITERIMA / D[Ilgir4K?k

Bandung, 02 September 2016

Mengetahui Diperiksa Ol{h

Man. PengawasanMutu Spv Pengawasan Mutu

ap
l,'
O
A^"P 'f'\L.
\s
T
(Siti Nudariah, S.Si.,Apt.) (Yayah Fitriawati, S.Si)

*: Coret yang tidak perlu

tl
&

No. Dokuncr : M.03.01.2.qM - F01 .00

llll n.MARrNLrzA FARMA'T Tgl B.rlrtr : l4 lkpt 2015
Tgl R.vl.r : l4 S.pl20lt

DAFTAR PERIKSA PENERIivIAAN BAHAN liio. pcocrimrrn:

una Bsian r 1-&o
brik Pembual ( EX ) 9^
ll ! !f4[ar.!a,' f".t''l'-
onror Bach :
)-ran !O\L
!la$a )4'\ .26)6 tc{ )
emasan
a @q) Ya
naan ffic
r TiaD Kemasan
Jalan :0t1|{H9H€5e0K
KONDISI
NO. PARAMETI]R PT]MtrRIKSAAN KT]Tf,RANT;AN
Sesua/Ada Tidak Sesuai/Tidak Ada

I .elengkapan Cenificare ofAnalysis ( CoA ) X ,1

z Kesesuaian Bahdn Denean Vendor Lisl x 7

.eutuhan Kcmssan l

a. Se8€l masih u$b. tidak rusak x

3 b Wadah tldak boclr x
c. Kemaran tidak berubsh f. lN
d. Berat netto / bruto x
las Bshan Awal dibanding dengan Datra CoA
a. Nama bahan x
b. Pabrik Pembuat ( Ex. I
4
c. Nomor balch x
d. Tanggal produki
e. Tanggal kadaluarsa X

KEPUTUSAN *) DITERIMA /DfflOLAi(

Untu* penennaan bahan

Dbporhi : Dibual Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Meogetahui :

,c,
l. Ba'ang dikembalitrn ke supplier PmerimaEl Baranp Koordinalor Gudang Supervisor Qudanr Manacer Gudans
Dimintakrn COA kc Suppli.r \.fl---..')
, e@,
2.
l. t-iin - lain \\
(....... .......1 .)
Trnccd .A 09t tC ftorsd :lq qft lb Trnssal:2q o{Jt lt ?,n:xv oot lL
LAPORAN HASIL PENGUJIAN BAHAN DITERIMA / DTTOI*K
Diperika Oleh : Disetujui Oleh : Mengetahui :

Ansls BlhaD SuDervisor Bahao M8n. Pengawasan Mutu

Ket : I
,#'
Tanggal o2 SeP 16
,
Targgd
,Pl:
,
02 (t? 'lall.

Lembar 2 (Merah) : K€uqgan

l-embsr I (Kuning) : Warehous€
 -#
Cobfcoil- Page I of 2
Certificabe ot Analysis
T
Product Nam€: S:ARCH 15OO PAR?:A::Y ?REG-E:A:INIZED YA:ZE STARCH 2OO1
Product Number: 2CC1
Material Description: wh:Ee ?owder
Lot No: IN532C33 v/
Quantity Supptied: 4400 KG
Shlp To: PT Menjatgan Sakti ID
Bill To: PT Menja:rgan Sakti i)
Sales Order No: ccsPlr_95838
Customer PO NO: PH-12545
Compliance Statoment: Thi s ProducE meeEs alL agreed uccn specif ::a:::as
Sp€cifications
Test Metlrvd Mrnimum Maxtmum Result Analysi
BUIJK DENSITY (TAPPED), g/mi IN-QAC.TM-538i 0.31 :. ?5 0.8s g/ml- EM
coLD WATER SOLUBLES IN-QAC-TM-5382 :c. 13.5 t EM
""
AVERAGE, t
DENSITY, g/cc IN-QAC-TM-539: l .55 o.64 g/cc EM
IDENTIFICATION PH EUR Pli EUR ?as:1:'/E POS!TIVE BP
IDETfTIFICATION USP/NF USP/N8 ?c3:::rE POSlTIVE EM
IRON, * USP/NF -!11: w'JJ.u NMT 0.0010 t EM
LOSS ON DRYING AVERAGE, t iN-QAC-TM-5354 a. t: 7.64 7 EM
FOREIGN MATTER YE EUK CCNF!RMS CONFORMS 6P
MICRO AEROBIC TPC. CFU IN-QAC-TM- 53 74 0 r-0J 30 CFU BP
MICRO E. COLI rN-QAC-TM- 5l?3 ABSENT BP
MICRO M&Y, CFU IN-QAC-TM-53 74 c :t0 <10 cFu BP
MICRO P. AERUGINOSA rN-QAC-TM-5169 AESEN: ABSENT BP
MICRO S. AIJREUS rN-QAC-TM- 63 75 &tEl- ABSEMT
MICRO SAIJMONELLA iN-QAC-TM-537:" ABSE)i: ABSE!{1 BP
OXIDIZING SUBSTANCES USP/NF ]iEGATiVE NEGATIVE EM
PH USP/NF 4.3 1.C 5.6 EM
PROTEIN, t FCC < c.5 GM N/A
PARTICTE SIZE RETAINED ON IN-QAC-TM- 5378 c.c 0.0 ? EM
8 MES}I, T
PARTICTE SIZE RETA]NED ON rN-QAC-TM- 5378 c.c 1.5 0.0 t EM

This Producl was manufactared in afacility that is registered with the linited States FDA under the provkions ofthe Bioterrorism
Preparedness and Response Act,

The inlonnation contained in this docunent is proprietary lo Colorcon, Ine, and may not be used or disseminated inappropfiately.
Manufactured By: COIJORCON Date Of Manufacture: 0g-,IAN-2016
ManufacturingSite: Indianapolis, IN, USA Re-evaluation Date: o7-JAN-2020 J

The above analytical dala has heen rqiewed and aathenlicated electrunicilll,by on authorised representative olthe Quality tJnit as evidence by the
applicatian of an eleclronic signature.
Approved By: Joshua Cardinal Date: 25-JAN-2015
Electronic Signature lD: 1822833-1713146

3702E.21st St lndianapolis lndiana 46218 Indiana Tel: 317-545-6211 Fax:317-545-6218 www.colorcon.com

 CofrAff
Certif,icabe of Analysis
Page 2 ol 2

3
Product Nams: STARCH 15OO PARTIA''Y PREGELATINIZED MA:ZE STARCH 2001
Product Number: 200r.
Material Descriptlon: WhiEe Po'rder
Lot No: IN532033
Quantity Supplled: 4400 KG

Ship To: PT Menjangan Saktr ID

Bill To: PT Menjangan Sakti ID
Sales Order No: ccsP1195838
Customer PO NO: ?H- 1254 5

Compliance Statement: :h:s :':oduc: nee:s a-l ag:eeC f,pon spec:f::a::::s

Speciflcations
Test Method Minimunr filaximum Result Analyst
4 0 MES;i, ?
FAK!:L!E 512! INKUUUi :.cc.o 96.0 t EM
MESH, ?
TAK1ILIE DI4E IEKUUUd 4tu l-\-tdg--I--:J'J 42,- :-00.0 37.9 * EM
MESH. ?
RESIDUE ON IGNITION. g USP/NF 0.5 0.3 t EM
SULPHUR * -\,]l'!? c . 0c: GM N/A
'IOXIDE.
llets all spwifications of Pregelatinized Saarch. Cureot:,iF. Cunc.nr PhEur.
Colorcon wmmts Starch li00 panially pregelatinized maize starch to meet cunent \F md PhEur Rcquircmens ibr Prcgclatinizcd Sttrch. Colorcon suppons rhis claim through
method equivalenclr studies betwecn the NF methods and PhEur methods and quarterly audit rr.sring tbr all rhe PhEur requirements.
Thisproductisproducedusingidentirpresewed.nongeneiicallvenhmcedentmaize'TheidentityPres!'Nationpfocessincludes:owelceniti
plsnte4documentationufstomgeandhandlingofgrain.mdPCRtesringolgmindeliveredtothemwmaterialsupplier'splant. Th€rawmaterialsupplieCsplantonlyaccepts
ititltity prewwcd nraiee.

This product meets ICH Q3C and curent IJ'SP NF requiremeots for Orguic Volarile lmpuriri€s.

Regarding rhe solvenls ideoritied in the ICH Guidelift on R!5idul Solvenr Q-lC md io the USP,NF Ce oeni Chapter <J67> Residual Solvenrs, none of rhc solvetrts aG exDected ro
bc presena in rhis product.
GM: Manuflc:u:er gua:an:ees concllarce based on prccess knowl-edge and audiE tesEing.

This Product was manufactared in a fqcility that is rcgistered with the Uniled Stales FDA under the provisions of lhe Eiotenorkm
Preparedness and Response AcL

The information contained in this document is propietary to Colorcon, Ine, and may not he nsed or disseminated inappropriately,

Manufactured By: coLoRcoN Date Of Manufacture: 08-.tAN-2015

Manufacturing Site: indianapolis, rN, USA Ro€valuatlonDate: 07-JAN-2020

The above analytical data has been rcviewed and aathenticated electronically hy an authorised representalive ol the Qualiry Unit as evideace by the
dppllcatiorr of an electonlc signoture.
Approved By: Joshua Cardinal Date: 25-Jtu\-2016
Electron ic Signatur€ lD: 1 822833-1 7 1 31 46

3702 E.21st St lndianaDolis lndiana 46218 lndianaTel:317-545-6211 Fax:317-545-6218 www.colorcon.com

 ',1',i?,lrj
, t'.t'. Mn lit li t-tzA
l;Al(MA'Sl No. I)okurrrcn
it',,. i, 'l'gl. Ilcrlakr.r
ii'd iiil
ooo2-I;o r 02
;
",, Tgl. l\cview : C ii ii ii.. ,,i,!.;:
I I'{ s T tt u I(s I P E N GA IvI B I LA N .\ A I\1r p EL BAI{i\ N A wr,.L

I la;na Baha.rr r\.rval

Stohdr tSoO
Nlornor Batch
.. t
N s 32033
rvtCf Ki l'.k.,i
Colorcon
lvl lg, l)ato I Jan :0,6
l':r:1r,.)irtc (tr) 7 Jon aoro
l.i c rtl:t:ia :t
, @ *+So LJ
trrnlah wadali vang ciiambil
,,
J-uo,
VCL}
n,lirl slrnpling
f; l, rn,tlcr,\tttttl>l u r
E spat"l
fl l,ipct
J Liq ttitl S<trttltlat.
',\'lrtlir lr s;rnr
Jrcl
n I)lu\iik ctilr
[]| \,+n+l llotol 100 rrrl, $c,rl
tl lloirkcr glirss
,ii lr | )r:rr
I | rller.:;i lr
Q l,rr1l l)qrrllursrlr
E nlkolrol J0 y,,
( ilt;t
ljiruiir/ l;(cr.il
lltlt t;tltrl rel
I rrr r r
t\
( ';r it 5 gr'trnt/ trt*,+ irntt& Frmre d4n
l)(: n)(: r ikl;lrlrrr
to 0F u||hl rnrLrobrbbgr
( l( i rrr in/ lV1 i krotrioIogr,
i,r1ot11,,111
Il cr bir Ir u yil'l#je+h+1,{+rlrr

( ,,1;t,;Ul ..t.r)lt,l
\,,rrrLi fi,tlr,i 1lt t ltr

lvlurrgelahui
V :rnager eu.ctl ity Cont rol
Diperiksa Oleh
q I tt
J-rr.fJ'-
-Wi
rirrrglral : rg lW wte 1 ( ra"ia
''['ariggirl
I es hgtr e916,

l-li,lantan I c!ari I
 //l ;l-Tlt'N r''zA
MANIN
No. Dokumen
Tgl.Belacu , i i-
: M 0J.29.3.0019 _ F()t ,,(l

Tgl. Revi:u' : ll i

FOIIi\{TJI,I IT C-"\'TATAN PENGUJI,\N BAIIAN AWAI-

S'|ARCII I5OO

No. Ilatclr lN5320a?

KA"B,Eii_--:asrooroloa

I llilltiln
| _ . ,.___.-r
ynrrg
._L._-i
rligrrnnknrr
_-__
:
'i(,,
I Nlrlrrn llen11crr J-'' rlc ller st. l'errrbrriGi-mffiarr
rrr 0,(X)5 M
[*: ;t ae; c-f-;!_:rj6__ *-L_ ra lir.rr,r,r,,
"""
GjS;-
I .] :1l_r'_!ntL_!llll irr r

Nnrrrn u\llrl
M;;.k -"
._.!srt__S:rr__--_
Mettler ttedD
r,lenle n tledo
eu- t.l
Pv-r. I
oLt rott
6U'J.r lJC
gE+ :ot!

I I,\S I I, PI.]NGUJIAN KIMIA

No. [)nranr cter nasil tsenguJran
Sampel3a T Sarp-t4r"

Lakukan pengujian sc.." -rr visual

ScSurl N6
mcngenai warna dan bcntuk terurr teruat

it;
\

Persyaratnn : Serbrrk wnrna ptrrih atau putilr kekuningan

Kelarutarr ;

[,arutkan l0 mg sarnpel dalam 100 nrt.

2.
r:tau lebih air it 'tidak sesuai
[T-s"rrr
0 Tidak sesuai
i

loersyaratan : Praktis tirl:rk ranrt clalant air dirrgi,, | I

a. 'limbang 0,5 g sanrpel

l. . .9..{.. .. ...e ..os. ... ... ...9 ..9.,)... ...g .. .''.
lrD
.. ..'..,.c

b, ispcrsikarr rlal r'r) 2 rrr[, arr llrnl)a

cl

pcnrnnasrn cl:rrt tarrrl:alrkirrr (),05 rrrl.

3.... ml- PD

larulan iodirre. .9t9i..,.. .r

Halaman I dan2
 PT.IIIARIN LIZA No. Dokumen
//ll
':'
MARIN
t,n',,tnnsr Tgl. Berlaku
Tgl. Revrew

I;T)Il'i\I TJI,I II (],,\'fA-fAN PIINGU.IIA}I BAIIAN A1VAI,

;i'r'AItc] t500I
IIAFIAN : BST0O1XXXX

'I'erhenluk wnrna I'iolcl kenrel.nhan

nirtrr birrr. t
-
s,,i i,i-i'ciirl.":;' i
sr," i
I

-r,l.i,,ri
l.irktrklrt rr,jr susrrl 1,.,,,(.ir,,iti,',,' I I L'r,
tlcnq:ril lrrstnrk:ii Kcttit l'(:ill,,ltlrlrtr Srrsrrt I

l'cttr.lctirtqan No l)ok lt o5 l,, t oo.tS 1,s'l-

I '
l)r.r'sytrnlnrr : 'l'irlllt lr.lrilr rllr.i l S,0
"..1 ,2,
:_ _?1.__

DO
,..........,. mL b'Ianr,,,
Hasil :

6.5 6,o NF I
D
-i;[,_t-t 'c loe'tl

!cmeriBroon rnitrobolgj. $|qcat') terlomp, |. :

Kcsrrrrpulan , ij i,:rlr':rjiir it sit^ta^1'l-

Drsusrrn Oleh .

+- ?4
Analis Bahan Arvai SuperviSr BID Itlan Qua.'ity'Conto|
Tanggal : o1 seP 20lb Tanggal :

ya'rg tidak pcrlu

llcri tarrda V prda { i yarrg clipilitr/tclnh tcrlaksana

Ilalame,n 2 dan 2
 No Dokunrcn I 05,27.1.0018- FOl-01

.-^ rglBeriaku , ,n ij,'lV

CATT{TAN PENGU'flAN
ANCK-A LEMPENC TOTAL
(ALT ) "
fgl Retrc.'.
:,0 l,jcv lB
15

&, I't I|(

\\r)r'\'1 K[{AM tIt (AKK)
onx,tr.rc lC.r K,\PANC

-l'gl, l'roduksr
, Startf^ tsunr
Nama []ahln
- tN 91olJ I-gl- Pengu;tan
No. Batch
1'gl. Selesai
F--1q Aqq /wr ,ll,
latc N.r. Analisa
I BNe
Kema-salt
: PT. t{qi-n \* Fo.*"."' _ ,'__ _1
-1
Pcnrzrsok Prtxlrrk Jadi
(tlt)/tlK) i: Produk [{uahan I

'.l Bahan Arval

dr gunakan Kadaluarsa : 6 q)t

Dcsinfckran Yang
?091 ...i9$
Dibuaroleh ,
9.''r!!gl-,1ry8 -Ktd. lgl. fte-ir*iub:t-st ,i *"art'"r*
Metlia/Pere-aksi -"dia I Tgl. I'reParasi
N+
;-ta-Agrtt
l. TrvPlone
aCt l(. t.2- 49t- lL t} t{? \L
F 1S. oos. I H''lT x
) Tmtone SoYa Broth 11 Aot l\ 13 f.? \L
r(
Sova Aear P 6' 593' | +t 54
11 ag+ll 11 \n? tL
F sD. @r. l.$.st rb egb \L
t \nlu.uraud Defirose Agar a6 *t \L
){' ag+rL NA
F TI. ool 4 H ' tl
5. TTC 5% Elora+ts*r
5.Tween 8fl
Hasil

l. PreParasi SamPel
rr,erbanolnqan l: |lu-
densan perbandingan
TSR dengan 0
l. Timbang l0 gram utau pip.tlo -r-^r ISB
,rrt *.pel, laru*an oengan pelarut

(didapat o.nc*"""* Ittliku dipt'h;

PJ;;;
2. Uji Angka LcmPengTotal
(ALT)
g bt'iti 9 ml pengencer Tryptone hingga diperoleh

pengenceran *r.J"*y,tl:l_.'n:i::J:"."':flr"T_iffi'l::1"*,p cawan

ro,. (ruml;

'fr f:ffiil"ol,;J;;'#;;(bkukanduPtl:Y'.1','Tg::::f 'ffi f.;::"cawan

3.Kedalamsctiapcawanpeuidiurangkan15-20m|media754+TTCdengansuhut45"C
pelarut sampel dan tambahkan media IS'4
dua cawan diisi masing-masing
I ml larutan
4. Buat uji kontrol (blanko), pada
+TTC dengansuhu*45"C'
diatas dengan No. lD inkubator: -9----'tI-9'!\
tnkubasi Cawan - cawan petri
posisi terbalik pada inkubator suhu
30 -35"C Tgl. Masuk: .-?9.39'--r-L. Tgl' Keluar : "?9.f9!'lL
selama3samPai5hari Suhu: --l!-.-"C

tumbuh (cfu/g atau lumlah koloni yang tumbuh (pada sampel)

6. Hitung jumlah koloni yang
cfrr/ml)*
Cawzn2
Rata-rara : ----.1'-S---." cfu
Jumlah koloni (rata-rata X Pengenceran )
:

. t cftr/graratrcffi
^,| a94gt r!
Persyaratan' ..-- l-.!?o-' cfu/g aurrcftlml:
Hasil blanko (kontrol Negatifl

ir-idak Tcrjadi Pert-u,mbuhan

-. 1'er1adi Pertumbuhan

ilalarnan I dari 2

ll .
 u'
No. l)okutnctr
. .
,"\tbt'il:wj'*i{u'
I gl.tlcrlaku
CATATAN PENGUJIAN(^l"r ) l sl Rcvictv I 0 ].r','i\.; 1l
nn"*i i,sntpsn c roTAL
.

KttAivltR (AKK
& Pt.- t-lr( '\s t)'rA'rA r,i.i X;il KAPAN.
)

3$;;sk, K.e""sd." Kr.. dalam tao

-^^:.1,fi::il::J3#ff$r-"
l. Pipet l ml (larutan sampel diatas)ke

,l,rl*n*x-::';;F:*nn"m"'rrtft
rs -zo-J
tffi meiiiaSDA dengan
suhu +45"C
rf a6 a6r_ ru

i. Ke dalam -'J-[t'it*-'*an
'"ti"p
4.Buatujikontro|(b|anko)'nadadlo*til,i.asing.masinglm|larutanpelarutsanrpcldan
"il1T#i*tt"::**-
suhu i45"C'
tarnb*n- media SD'4 dengan
NJo inkubator :'.|L ""-"'-"'-
ffitridiatasPadasuhu 'fgl' Kcluar t -9::Fr-tt'
7 hari Tgl. Ma-suk: -'?-t"lfl!'
,, -rt"aselama 5 samPai

ffih(PadasamPel)
ffigtumbuh(cftr/gatau Cawan1 t"""o-""-'-cfu
2 : "'--'9'-"--- cfu
Cawan
cfu
Rata-ran : "--"9'-'--"
(rata-rara X Pengenceran )
: $' oatqP tl'
Jumlah koloni

. -..1- l9--.. cfir/gr atatrtdmlf

atareft/ml*
Persyaratan : '--'L..99"--'- cfr/gr
Negarif)
Hasit blanko (kontrol
6i UU "f eti^d i Perhrmbuhan

H"tir Uii : Mern919hi

oil,**or"n l?h'''

Icorct yanB tidak Pcrlu

I lal.rrrrrn I Jan l
 No. Doklmen : L.05-27.1.0019- F01.0 I

fif CATATAN PEI{GUJIAN l-gl.Bcrtaku , 30 NOv 15

\6F
t't. LL'cAs llJAJ,r
E,rtberixhia coli DALAN'I SAN1Ptll- Lr'Jt
Tgl.Rcvierv . 30 NDV 18

I gl. I'cn'ru.iian 1s €t \L
No. \rralisa 4"\"\ /vur /rr€,qr.^p
N<:. Botch samPci

No. tD Kontrol Positif

Desinfektan yang digunakan

Desinfektan : Alkohol 70 %
-fgl.
MedilPereaksi Kodc nredia Prcparasr i rgt Pre-inliubasi Tgl. kadaluarsa

|l agt \l rr ngr r\ l1 l<? tL

l. Tryptone Soya Broth F N.OS. ltl 48
oO A9+,r. lo ag|t rL to }tp rL
2. l'{acConkey Brorh l- M<.oot 1H.4i
09 k? rl
F Mc.ool.l-H'Jt ;;. I og ag* tt
;q-tja-tt-r-A
4. Eosin MethYl Blue Agar

l. Tahapan Pengujian Praduga

l. Persiapan samPel :
pelarut ?"SB dengan perbandingan l: l0'
l.l Timbang I gram atau pipet t ml sampet, larutkan dengan N+
'(.
Agt tL
yang dilakukan pada uji angka lempeng
1.2 Atau dapat pula diambil dari hasil homogenisasi sampel
total, sisa dari uji angka lempeng total'
No. ID Inkubator :. -.?.91L- -o-!r-. --
2. Inkubasi selama t8-24 jam, pada suhu 30" - 35"C'
3- Amati pertumbuhan yang ada pada media ISB
Mulai
Tgl. :...1?..?*.!!....
Selesai
Tgl. :....1L.1n:.1f.....
Suhu ,.--...1]... "c
Pengamatan :
L4 e1 agt tv
.Sampel :
D Tidak terjadi pertumbuhan
A, Terjadi pertumbuhan
e Konfiol Negatif
EaTidak terjadi perhrmbuhan
tr Terjadi pertumbuhan

l. Ambil I ml biakan diatas kernudian masukkan dalam wadah No. ID Inkubator :..?..*. 99?...-
berisi 100 ml media MCB- Tgl. Mulai:..L.A*.*---.-.
2. tnkubasi selama 24 - 48 jam pada suhu 42"C'44"C' Tgl. Selesai
:...L?.3$..)!..--.
suhu r...-...11.. "c
3.Amatip"tt*bohu@ Pengamatan :

Media Ciri kbas r Sampel MCB:

MCB ffii" b€t tbah *ama dari wgu menjadi g-Tidak terjadi pertumbuhan
kuning keruh dan terdapat gelembung gas B Terjadi pertumbuhan
oada tabune durham o Konhol Positif MCB : pt 49 Agt l\
C fidak terjadi Pertumbuhan
n Tsrjadi pertumbuhan
r Konfol Negatif MCB :

E/Tidak terjadi perumbuhan

C Terjadi pertumbuhan
Iio. ID Inkubator :. 2...Y1- -*l -. - -.
6- Inokulasikan hasil biakan dari media MCBkedzlzm media
MCA atau EMBA| masing-masing I ose, kemudian inkubasi
Tgl. Mulai :...-?.1f.1-1..." U 19 og.,.
pada suhu 30" - 35"C selama 18 -72
jam Tgl.Selesai :....L?.3.*..'.1."

7. Amati pertumbuhan yang ada pada media MCA atau EMBA+ Suhu :...--.1'-....'C

Halaman I dari 2
 No. Dokunten : i-.05.27.i.0{ll9- IjO l -0 I
Tgl.Berlaku
t.t.trcAst)rAJA CATATAN PENGUJIAN Tgl.Revie*' '30110\J15
€ Escherichia coli DALAM SAMPEL
UJI jr 0 i'i0v 18

dan atau EMBA dapat dilihat Pengamatan :

l. Pertumbuhan pada media MCA
. Sampel MCA / El'{&l*:
p"d" taEl dtb?l"uh int t
llTidak terjadi Pertumbuhan
Ciri khas
i\{edia ! Tedadi Pertumbuhan
ungu menjadi
MCB lfr]-ta b€n bahu,am;d"" . Kon8ol Positif MC'4/EllBxl':
hning keruh dan tendapat gelembung gas
D Tidak terjadi Pertumbuhan
pada tabung durham
;-trakotoni merah barA dapat
d Terjadi Pertumbuhan
diketilingi &erah yang terdiri dari
. Kontrol Ncgatif MC'UEI'{&4! : !+ 30 ,\.ar r\
MCA
endapnemPedu d frOat tedadi Pertlmbuhan
K.tfi k*it, *mbung basah' liciru O Terjadi P€rtumbuhan
EMBA wama hijau kilap logam ditengah ada Apakah perlu dilanjutkan ketahapan
titik biru tua konfirmasi ?
CYa
s/rid8t
4. Tahapan Konfirmrsi dan Vcrifikasi
No' Gunakan form No- L.05'27'3'000GF03
t. f,utut"n uji konfirmasi menurut Instruksi Keija
No Analisa : ...Y.1.-. -'." " "'
L.05.27.3.0006
2. LamPirkan form uji-
: MemenuhiSyarat/@
Oleh tlt,;,^ b-
Diperiksa
Tanggal :lle#r+t- )t.f 'e

* coret yang tidak Perlu

Halarnan 2darrz
 CATATAN PENGUJIAN No. Dokumen : L.05.27 3.A020-F0 I .0 I
& Pr. LrrcAs orArA StaP h-1'[ococcus au rcus Tgl.Berlaku
Tgl.Review '.i0 NO\l 15
DALAM SAMPEL UJI
'J 0 ll0l/ l8

Nama Sampel : St"..n^ rsrD Tgl.Pengujian : a. Agt rL

No. Batch sampel : ln) s3ao33 No. Analisa : 444 /u,r /,. rqn
"
No. ID Kon{rol Positif : 6s3}. r\,

Desinfektan yang digunakan

Desinfcktan : Alkohol ?096 Dibuat oleh' ....f.1let.. Ikdaluana
Media/Pereaksi Kode media Tgl. Preparasi Tgl. Pre-inkubasi Tgl. kadaluana
l. Tryptone Soy Broth F 1s oos r +r .q\ ll Agt r\ l1 A?tr\ r> l.ff rr.
2. Mannitol klt Agar F fur oot. I h.S3 la Agt il. r3 agrt r I t] kp r\
3. Yogel Johnson Agar PA a949r
4. Eaird Parker Agar

1. Tehapan PcnguJien Preduga

1. Persiqpqn sarnpel :
l.l Timbang I gram atau pipet I ml sampel, larutkan dengan pelarut TSB dengan perbandingan l:
t0.
1.2 Atau dapat prrls diambil dari hasil homogenisasi sampel yang dilakukan pada uji angka lempeng
total, sisa dari uji angka lempeng total.
2. Inkubasi s€lama l8-24 jam, pada suhu 30" - 35"C. No. ID Inkubator
3. ADati perturnbuhan yang ada pa& media fSB Tgl. Mulai
Tgl. Selesai
Suhu
Pengarnatan :
o Sampel : '9 er lgr ru
n Tidak terjadi pertumbuhan
0-Terjadi pertrmbuban

[}/fi dak tejadi pertumbuhan

D Terjadi pertumbuhan
2. Tehapan Isolasi

l. Ambil I ose biakan diatas kemudian inokulasikan pada No. ID lnkubator :...9.?Y.*t......
mdia t'lStl atu IlJA atau BPA+ Mulai
Tgl. :...."..!.3f.'1.....
2. Ir*ubasi pada suhu 3(PC - 35"C selama lE-72 jam Selesai
Tgl. :....1.1.?['.1.....
3. Amati pertumbuhan yang ada pada media ils/4 atil l/JA Suhu :......j].....c
stalu BPA*.
3. Intcr?rGtasi hrsil
1. Peftwnbuhan pada media MSA/YJ,AB?A} dapar dilihat Pengamatan :
pada tabel dibawah ini : o Sampel MSA/VJA/8PA]:
Mcdh Clri }hrl E/ Tidak terjadi perhrmbuhan
Koloni ccnhrng rrama Kuning anns dangan O Tedadi prtumbuhan
A&{ eona jemilr, warm mcdia dari rnerah mcnjadi r Kontrol Positif MSA/VJA/BPA*:
kuningtemg I Tidak tajadi per0rmbuhan
Koloni ccnbrng.*ams Krming enres dcngur
VTeriadi pertumbuhan
! M'rr
zonajcorih, uarna media dari nerah mcnjadi
YJA
kuing t€rang
o Kontrol Negatif MS,UVJ,UBPA*:
B/ Tidak tajadi pertumbuhan
BPA
koloni ctfobung nama fgam rm$gkilat 6 Terjadi pcrtumbuhan
dikclilingi derah jernih

Halaman l dqi 2
 : L.05.27 .3.Cf,20-F0 I .01
CATATAN PENGUJIAN
StaphYlococcus aureus
No. Dokumen
Tgt.Bertalct , j0 NO\i 15
G, PT. LUCAS DJAJA
DALAM SAMPEL UJI
Tgl.Review
' ,0 ifr0v 18

Apakah perlu dilanjutkan ketahapan

konfirmasi ?
,-- Ya
C/Tidak

4, Tahapan Konfirmasi dan Verifikssi

Cunakan form No-L'05'2?'3'0006-F07
{l Luk"k* uji konfirmasi menurut Instruksi Kerja
No Analisa: Fla
No. L'05.27.3.0006
4.2 LamPi*an form uji-

Oleh
Diperiksa :

Tanggal :

Paraf :

* coret yang tidak Perlu

Halman zdatr2
 No. Dokunren : 105 27.3.0021-Fq1.0I
CATATAN PEi.*GUJIAN
SalmoneUa thYPt rutrium
Tgl.Berlaku , ,i 0 I'l3V 15
.t.LUCAs DJAJA
6 DALAM SAMPEL UJI
Tgl.Revierv
'30 N' V 18

Tgl. Pengujian : 2c Ast

'!
7y14 /urr / rr lgr.tp

No. ID Kontrol Positif

Desinfektan yangdigunakan
- Fanqs
rl^r^r rnol-
^ : /\lKurruuv
^
Dihrrat o]eh : ...............
LrestnleKBn
Tgl. Pre-inkubasi Tgl- kadaluarsa
Kode media Tgl. Preparasi
Media/Pereaksi
\L adt t\ It Sq' tL
L Tryptone q"Yr!,,! F -$.cos. lq 4&, It aotlL
Os Sc{ I
F . R€ ool ,. tt. )o sq 3rt oS Agt rL
2. Rt/S Enrichmenr Agar
01 ajt \L ol Ajt tt 03 SE rr
[- Ax.ool .I H l]
3. XLDAgor

l. TahaPan Pengujian Praduga

l. PersiaPan samPel :
dcnpn pclarut 7S8 dcngan perbandingan l: l0'
l.l Timbang I gram atau pipel I mt samPel, larutkan total' Nf 36 ngt \u
sampel yang dilakilkan pada uji angka lempeng
1.2 Atau dapat pula diambil &ri hasit homogenisasi
sisa dari uji angka lemPeng total'
- jam' pada suhu 30" - 35"C' No.lD Inkubator
e ft*uUrti selama 18 24
pada media ISB Tgl. Mulai
3- Amati pertumbuhan yang ada
Tgl. Selesai
Suhu
Pengamatan : u* r-1 ag1 11
o Sampel :

O Tidak tcrjadi Pertumbuhan

E 'terjadi pertumbuhan
r Kontrol Negatif
orf iaat tcr3aoi perrumbuhan
perbmbuhan- -

No.lD Inkubator : ..?'.\f11.:9et

Tgl.Mulai i' :-:.I-agt-l:
Tgl.Selesai :...?9..11-t.l!
Suhu :.....J]....."C
Pengamatan I

Ciri khas
r Sampel RZS :
Media
O/Tidak tef adi patumbuhan
^+ 2E .q€t tL
RVS tr4eAa *iuUah menjadi kenrh D Terjadi p€rtumbuhan
o Kontrol Positif RZS :
D fidak terjadi Pertumbuhan
O/Terjadi pertumbuhan
o Kontrol Negatif RZS :
Ef Tidak terisdi Pertumbuhan
D Terjadi pcrtumbuhan

ke dalam mcdia No. ID Inkubator : -.?-.Y3:-9G\

i. fnotuf"riL"n hasil biakan dari media RZS .l'
XLDA *blrrryak I ose' kemudian inkubasi
pad'r suhu 30" Tgl.Mulai :..L?..3f

-35oCselama lE-4Ejam
fg. Setesai :-..]-i.lf..')
7. Amati Pertumbuhan yangada
pdamecriaXLDA Suhu ,..---?-----'C

Halaman I dari 2
 /l

No. Dokumen : L.05.27.3.0021-FGl'01.

CATATAN PENCTIJIAN
Salmo nella thYPimu rium
Tgl.Berlaku ,Jc l'{ilv 15
.

tt i'l;{-As DJA'IA DALAM SAMPEL UJI

Tgl.Revierv
' :'i-i l'!,ij,v
,,' "' 6
18

3. Interri;r'rati htsil
daoat dilihat Pada tabel Pengamatan :

. Sampel XLDA :

1\r' rtJ ,.__

.,4hrE_ s-zTidak terjadi Pertumbuhan
:'- -' 1-r'4,".t, a.ngan atau tanpa pusat - 'ferjadi Pcrtumbuhan
A;.rfd | 11,..,, . Kontrol Positif Xf,Dl
J Tidak terjadi Pertumbuhan
{'t.4^a; pertumbuhan
. Kontrol Negatif XLDA : r{l ?o a6r5{f

dflC"t terjadi Pertumbuhan

O Terjadi Pertumbuhan
Apakah perlu dilanjutkan ketahapan
konfirmasi 2
OYa

i- i'tn"p"* K"-"fi *i e" -Y"Iiftk"$ form No- L'05'2?'3'0006-F06

Insu*^ksi Kerja No' Cun"t-
;;;;,i;n .rttt**;nurut No Analisa: -a
L.0s.27.3.0006
2. Lampirkan form uji'

Ilalanran ?dartz
t CATATAN PENGT}JIAN No. Dokumen : L.05.2?.3.0022- IjOl.0l

@.r.LUcAsDJAJA
Pseudomonos aerugi nosa Tgl.Berlaku ,jt-Jl'10V15
Tgl.Review
DALAM SAMPEL UJI
'30 NOV 1$

Nanra Sampel : S\q.c,^ ,sp- Tgl. Pengujian : e. A9t r!

No. Batch No. Analisa i lAA /torrr
No- lD Kontrol Positif :9@?.tv

Desinfektan yang digunakan

Desinfektan : Alkohol 70% Dibuat oleh Kadaluar"-a

Media/Pbr€aksi Kode media Tgl. Preparasi Tgl. Pre-inkubasi Tgl. kadaluana

l. Trwtone Soya Broth F.rs- css. \ ++ z|\ r\ Ag\ tt lz A€& tr ra s(? rG

2. Centrimade Agor F cA ool. | |l .s) |a Agt rg I j Agrt rl I k?rt

Prosedur Hasil Paraf/Tgl.

1. Tahepan Peagulian Praduga

l. Persiapan sampel :
l.l Timbang I gram atau pipet I ml sampet, larutkan dengan pelarut ISB dengan perbandingan l: 10. P &aovtr
l.Z Atau dnpat puta diambit dari hasil homogenisasi sampel yang dilakukan pada uji angka lempeng
total, sisa dari uji angka lempeng total'

2. Inkubasi selama l8 - 24jam, pada suhu 30" - 35"C. No. ID Inkubator :....D..$S: 1991..
3.Amati pertumbuhan yangadapada modia ZSd Tgl. Mulai :....?9...9i.)9.
Selesai ,.....!..?2.:.:..
Tgl.
Suhu r......?.... "C
Pengamatan :

. Samp€l : ul zl ag+ r t,

O 't'idak terjadi pertumbuhan

O-Terjadi pertumbuhan
o Kontrol Negatif
A-Tidak terjadi pertumbuhan
O Terjadi pertumbuhan

?.TiEapatrIsotrsf
--kif I n<a drri lriokan rliqtqc kemrrdian innkrrlesikcn No. ID Inkubator :....?..*.9?t..
pdamediiaCETA Mulai
Tgl. :....11..fgt.1!....
Selesai :....?..8.:1.... * "r
2. Inlarbasi pada suhu 30"C - 35"C selama 18 - 72 jam Tgl. "tt't
3. Amdi pcrtumbuhan yang ada pada me&a CETA Suhu ,....2..... "c
3. hasil
I Pertumbuhan pada media CETA dapat dilihat pada tabcl Pengamatan :

dibawah ini : . Sampel CETA :

Media Ciri kbas [}-'Tidak terjadi pertumbuhan
CETA Umurnnya kehijauan D Terjadi pertumbuhan
r Kontrol Positif CE?"1 :

! Tidak tedadi pertumbuhan

VferJaai pertumbuhan
Pt a9
r Konlrol Negatif CETt4 : agrt tq
g Tidak terjadi pertumbuhan
D Terjadi pertumbuhan
Apakah perlu dilanjutkan keahapan
konfirma-si ?
UYa
E/Tid8k

Halaman I dari 2
 / -
No. Dokunren ; L.05.27 -3.W22- Fol.Ol'
CATATAN PENGUJIAN
{r Tgl.Berlaku , J0 NOv 15
,"- @ Pseudomonqs aer uginosa
*t-LUcAs
0 !,10\J 18 "';
DJAJA
DALAM SAMPEL UJI
Tgl.Review
' 3

Gunakan tbrm No. L.05.27.3.0006-F05

uji konfirmasi menurut Instruksi Kerja No'
"tutun No Analisa:oa
L.05.27.3.0006
4.2 LamPirkan form uji'
Kesimpulan Hq{!ji--, Yglglg
- Diperiksa Oleh ;

Tanggal :
Paraf :

Halaman 2drt2