Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... T.Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : …………………………………….
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
No. PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera
APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label
sampai ulang Baru Ulang
Powde
01. POLIKLINIK
r
Powde
02. REKAM MEDIS
r
Powde
03. FARMASI
r
Powde
04. LABORATORIUM
r
Powde
05. RADIOLOGI
r
Powde
06. HD
r
Powde
07. ICU
r
Powde
08. FISIOTERAPI
r
09. GIZI CO2
Powde
10. AULA H. MARYANTO
r
Powde
11. LAUNDRY
r
Powde
12. NUNYAI
r
Powde
13. NYERUPA
r
14. PUBIAN CO2
15. SUBING CO2
16. OK CO2
17. BELIYUK CO2
18. ANAK CO2

Page 1 of 3
 Powde
19. PERINA
r
Powde
20. PERENCANAAN
r
Powde
21. DIREKTUR
r
22 IGD
23 ISOLASI
24
25
26
27
28
29
30

Page 2 of 3
Page 3 of 3