IMPLEMENTASI

BUDAYA
KESELAMATAN
PASIEN
R S T K . III DR . R . S O E H A R S O N O
B A N J A R MA S IN
T A H U N 2022

D R . R I N I E I N D A H C . W. , S P. K J . , M . A . R . S
LATAR BELAKANG

FA K T O R
K E B E R H A S IL A N
PR OGR AM
K E S E L A MATA N
PA S IE N

K O MP O S IS I
P E N T IN G
DA L A M B U DAYA
P E L AYA N A N
K E S E H ATA N K E S E L A MATA
N PA S IE N
 TUJUAN

TUJ UA Men g etah u i im p lem en tas i

bu d ay a kes ela m atan pas ien
N di R S Tk . III dr. R . S o eh a rs o n o
UMU M B a n jarm a s in tah u n 2022.

Melak u k an ren ca n a tin d a k TUJ UA

lan ju t bu d a y a kes elam atan
pas ien un tuk men g u ran g i N
an g k a kejad ia n y an g tid a k KHUS U
diin g in k an yan g terjad i pad a S
pas ien .
METODE PENELITIAN

DE S IG N P E N E L IT IA N

• Des k rip tif K u an titatif

P E N G U MP U L A N DATA

• K u is io n er B u d ay a K es elam atan P as ien m ela lu i

G o o g le F o rm
HASIL
 RESPONDEN
JUMLAH
NO. UNIT/RUANGAN
JUMLAH RESPONDEN
NO. UNIT/RUANGAN
RESPONDEN
12. Laboratorium 13
1. Poliklinik 27
13. Radiologi 4
2. IGD 15
14. CSSD 6
R es p o n d en : Seluruh personel 3. HCU 9
15. BPJS Centre 10
di unit kerja/ruangan di RS Tk. III 4. Ruang Hesti 17
16. RM 8
5.
dr. R. Soeharsono Banjarmasin Ruang Wira 14
17. Admisi 14
6. Ruang Sakti 18
18. IT 2
J u m lah : 257 orang 7. Ruang Flamboyan 13
19. IFRS 5
8. Ruang Garedenia 11
20. PPBPAD 4
9. Ruang OK 13
21. Minkes 1
10. Instalasi Farmasi 14
22. Manajemen 9
11. Instalasi Gizi 9
23. Tanpa Keterangan 21
 LATAR BELAKANG RESPONDEN
L am a B ek erja
60,00%

Lama bekerja di RS
50,00% Lama bekerja di unit/ruangan
Lama bekerja sebagai profesi masing-masing

40,00%

30,00%
Lama L a m a bek erja L a m a bek erja seb a g ai
K eteran g an bek erja di di pro fes i mas in g-
RS un it/rua n g an mas in g
20,00% <1 tah u n 16,40% 22,40% 13,70%
1-5 tah u n 44,10% 51,80% 48,40%
10,00% 6-10 tah u n 14,50% 16,50% 23,40%
11-15 tah u n 5,50% 3,90% 3,50%
0,00% 16-20 tah u n 6,30% 3,50% 3,90%
<1 tahun 1-5 tahun 6-10 tahun 11-15 16-20 >20 tahun
tahun tahun >20 tah u n 13,30% 2% 7%
 J u m la h J a m K e rj a s e tia p Mi n g g u

60,00%

50,00%

K etera n g an
40,00%
<20 jam/m in g g u 4,70%
20-39 jam/m in g g u 29%
30,00% 40-59 jam/m in g g u 52,50%
60-79 jam/m in g g u 9,40%
20,00% 80-99 jam/m in g g u 1,20%
≥100 jam/m in g g u 3,10%
10,00%

0,00%
<20 20-39 40-59 60-79 80-99 ≥100
jam/minggu jam/minggu jam/minggu jam/minggu jam/minggu jam/minggu
DIAGRAM PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN
LANGSUNG DENGAN PASIEN

22,3%

77,7% Ya Tidak
 A. UNIT/RUANGAN KERJA
P E R S E N TA S E
NO P E R N YATA A N S A N G AT TIDA K S A N G AT
TIDA K S E T U J U NE T R A L S E TUJ U
S E TUJ U S E TUJ U
1 S em u a oran g saling men d u k u n g di un it ini 0,4 % 0,4 % 3,5 % 39,5 % 56,3 %
B ila terdapat bany a k pe kerjaan yan g haru s dikerjak a n
2 de n gan cepat, ka mi bekerja sa m a seba gai tim untuk 0,4 % 0,8 % 4,3 % 43,8 % 50,8 %
men y eles aik an pek erjaan ters ebut
Di dala m unit ini, se m ua orang m e m perlak u k a n s atu
3 0,4 % 0% 4,3 % 45,9 % 49,4 %
s am a lain den g an ho rm at.
Staf dala m unit ini bekerja dala m waktu yan g lebih lam a
4 dibandin g waktu ideal yan g terbaik untuk pera w atan 0,8 % 6,7 % 25,5 % 42,4 % 24,7 %
pas ien
K a mi secara aktif melak u k a n tinda k a n untu k
5 0,4 % 0% 3,9 % 48,4 % 47,3 %
men in g k atkan kes elam atan pas ien .
K a mi lebih ban ya k men g g u na k a n age n si/staf temp o rer
6 1,6 % 18,8 % 25,8 % 39,1 % 14,8 %
dib and in g ko n d is i id eal untuk peraw atan pas ien
Staf mera sa ke salahan mereka diang ga p tang g u n g jaw a b
7 0,8 % 1,6 % 7,5 % 53,7 % 36,5 %
merek a.
K e s alahan-ke salahan yang terjadi telah men g h a silk a n
8 0,8 % 2,7 % 8,2 % 57,3 % 31 %
peru b ah an yan g po s itif di sin i.
Han y a kebetulan saja belu m pernah terjadi ke s ala h a n
9 2,7 % 14,1 % 30,6 % 43,9 % 8,6 %
yan g leb ih serius di sini.
 A. UNIT/RUANGAN KERJA
P E R S E N TA S E
NO P E R N YATA A N S A N G AT S A N G AT
TIDA K S E T U J U NE T R A L S E TUJ U
TIDA K S E T U J U S E TUJ U
K etika satu area di unit ini menjad i san g at sib u k, area
10 5,5 % 14,1 % 28,5 % 35,9 % 16 %
lain ik ut mem b antu.
K etika dilak u k a n pelaporan in side n , rasan y a seperti staf
11 4,7 % 35,3 % 32,5 % 21,6 % 5,9 %
ters eb utlah yan g dilap o rk an , bu k an mas alah n y a.
S etalah ka mi melak u k an peru bahan u ntuk menin g k atka n
12 1,2 % 0% 7% 61,7 % 30,1 %
kes elam atan pas ien , kam i men g ev alu as i efek tiv itas n y a .
K a mi bekerja dalam “mo de krisi s ” dengan me nc o b a
13 m elak u k a n terlalu ban ya k hal, dan dalam wa ktu yan g 0,8 % 4,3 % 21,6 % 45,9 % 27,5 %
terlalu cep at.
K e sela m atan pa s ien tidak pernah dikorban k a n untuk
14 1,6 % 3,5 % 6,6 % 59,4 % 28,9 %
men y eles aik an leb ih ban y ak pek erjaan
Staf kha watir ke s alahan yan g merek a lak uk a n di si m p a n
15 2,7 % 20,8 % 41,6 % 26,3 % 8,6 %
dalam berk as pers o n alia merek a .
K a mi me miliki mas alah men ge nai ke sela matan pa sien di
16 5,1 % 45,1 % 27,1 % 17,6 % 5,1 %
un it in i.
P r o se d ur dan siste m ka mi sud ah baik dala m me nce g a h
17 0,8 % 3,5 % 17,6 % 55,9 % 22,3 %
terjad in y a kes alah an .
 B. KEPALA UNIT/RUANGAN
P E R S E N TA S E
S A N G AT
NO P E R N YATA A N TIDA K S A N G AT
TIDA K NE T R A L S E TUJ U
S E TUJ U S E TUJ U
S E TUJ U
S u p ervi s or/manajer sa y a mem b erik a n p ujia n
s a at ia melihat suatu pekerjaa n di sele s ai k a n
1 0,8 % 0,8 % 3,5 % 49 % 45,9 %
m e n urut pro se d ur ke sela m ata n pa si e n ya n g
telah ditetap k an .
S u p ervi s or/manajer sa y a me m perti m b a n g k a n
2 de n g a n seriu s s aran staf untu k meni n g k atk a n 2% 1,2 % 7,1 % 50,8 % 39 %
kes elam atan pas ien .
S a at teka na n meni n g k at, s u p ervi s or/ma n ajer
3 s a y a men gi n gin k a n ka mi bek erja lebi h cep at, 4,3 % 29 % 33,3 % 23,5 % 9,8 %
m es k ip u n itu berarti men g am b il jalan pin tas .
S u p ervi s or/manajer sa y a men g a bai k a n m a s alah
4 30,7% 53,9% 11,8 % 2,4% 1,2%
kes elam atan pas ien yan g terja d i beru lan g kali.
 C. KOMUNIKASI
P E R S E N TA S E
NO P E R N YATA A N TIDA K
J A R A NG KADANG S E R IN G SELALU
PE R NA H
K a mi diberik a n umpan b alik me n g e n ai
1 peru ba h a n ya n g dila k u k a n berd a s ark a n lap ora n 0,8 % 0% 9% 67,2 % 23 %
in s id en .
Staf aka n den g a n beba s berbicara bila mere k a
2 m elihat suatu hal ya n g dapat berda m p a k ne ga tif 3,1 % 14,8 % 17,2 % 45,3 % 19,5 %
terh ad ap pelay an an pas ien .
K a mi diinform a si k a n tentan g ke sala h a n ya n g
3 1,2 % 3,1 % 15,7 % 63,1 % 16,9 %
terjad i di un it in i.
Staf mera s a be b a s untuk m e m p ertan y a k a n
4 k e p utu s a n ata u tinda k a n piha k de n g a n 0,8 % 7% 17,6 % 50,8 % 23,8 %
w ew en an g leb ih tin g g i.
Di unit ini, ka mi men di s k u si k a n cara-cara untuk
5 0% 0% 3,5 % 47,7 % 48,4 %
m en ceg ah kes alah an terjad i beru lan g .
Staf mera s a takut untuk bertany a bila ada s u atu
6 6,6 % 44,9 % 28,5 % 17,2 % 2,7 %
hal yan g tam p ak tid ak ben ar.
 D. FREKUENSI KEJADIAN
DILAPORKAN
P E R S E N TA S E
NO P E R N YATA A N TIDA K
J A R A NG K A DA N G S E R IN G SELALU
P E R NA H
B ila suatu ke s a laha n terjadi, tapi diketah ui dan
1 di k orek si sebelu m berda m p a k pa da pa si en, 0,4 % 5,1 % 20,7 % 60,5 % 13,3 %
s eb erap a s erin g hal in i dilap o rk an ?
B ila s uatu kes ala ha n terjadi, na m u n tidak
2 berp oten si me n cederai pa sien, sebera p a s eri ng 1,2 % 12,9 % 31,6 % 48 % 6,3 %
hal in i dilap o rk an ?
B ila terjadi s u atu ke s alah a n ya n g da p at
m e nce derai pasi e n, tetapi tida k terjadi cede ra
3 2,4 % 11 % 23,1 % 53,3 % 10,2 %
p a d a pa sie n terseb ut, seberap a serin g hal ini
dilap o rk an ?
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN
Penilaian staf secara keseluruhan mengenai keselamatan pasien di unit/ruangan:

P en ilaian K es elu ru h an K es elam atan P as ien

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%
K eteran g an
30,00%
L u ar B ias a 13,70%
20,00%
S an g at B aik 78,40%
10,00% Dap at Diterim a 6,70%
0,00% B u ru k 0%
LUAR BIASA SANGAT BAIK DAPAT DITERIMA BURUK GAGAL
Gagal 1,20%
 F. RUMAH SAKIT
P E R S E N TA S E
S A N G AT
NO P E R N YATA A N TIDA K S A N G AT
TIDA K NE T R A L S E TUJ U
S E TUJ U S E TUJ U
S E TUJ U
Manaje m e n ru m a h sa kit menci ptakan ikli m kerja
1 0,8 % 0,4 % 3,5 % 60,9 % 34,4 %
y an g m en in g k atk an kes elam atan pas ien .
U nit-unit di ruma h sakit tida k s a lin g
2 9,8 % 62,1 % 16,8 % 9,8 % 1,6 %
berk o o rd in as i den g an baik s atu s am a lain .
Terda pat hal-hal ya n g lup ut dari perhatian sa at
3 2,4 % 37 % 37 % 20,1 % 3,5 %
m em in d ah k an pas ien dari s atu un it ke un it la in .
Terda pat kerja s a m a ya n g baik antar unit-unit
4 0,8 % 0,8 % 16 % 57 % 25,4 %
ru m ah s ak it yan g perlu bek erja s am a .
Inform a si peraw atan pa sie n ya n g pentin g s eri n g
5 9% 45,7 % 28,1 % 13,7 % 3,5 %
terlew atk an s aat peralih an jam tug as .
B e k erja den g a n staf dari unit lain serin g kali
6 12,1 % 58,6 % 22,3 % 5,5 % 1,6 %
tid ak m en y en an g k an
 F. RUMAH SAKIT
P E R S E N TA S E
S A N G AT
NO P E R N YATA A N TIDA K S A N G AT
TIDA K NE T R A L S E TUJ U
S E TUJ U S E TUJ U
S E TUJ U
S erin g tim b ul ma s ala h dalam pertuk aran
7 6,7 % 43,5 % 35,3 % 12,5 % 2%
in fo rm as i lin tas un it ru m ah s ak it.
Ti n d a k a n ma naje me n ru ma h sakit men u nj u k k a n
8 b a h w a ke s elam atan pa sie n adalah pri oritas 0,8 % 0% 6,7 % 54,5 % 38 %
utam a m erek a .
Manaje m e n rum a h sa kit tamp a k ha n y a pe d uli
9 de n g a n ke s elam atan pa sie n bila terjadi keja di a n 5,1 % 39,8 % 29,7 % 21,5 % 3,9 %
y an g tid ak dih arap k an (KT D)
U nit-unit rum a h sakit bekerja sa m a den g a n bai k
10 d ala m me m berika n pera w atan terbai k untu k 0,8 % 0% 5,1 % 51,6 % 42,5 %
pas ien .
P eraliha n ja m tu g a s ber sifat pro ble m atik untu k
11 12,2 % 52,2 % 22,7 % 10,2 % 2,7 %
pas ien di ru m ah s ak it in i.
G. KEJADIAN DILAPORKAN
Jumlah pelaporan kasus di unit/ruangan selama dua belas bulan di tahun 2022:
J u m lah K eja d ia n Dila p o rk a n

60,00%

50,00%

40,00%
K eteran g an

30,00% Tid ak ad a 57,90%

1-2 lap o ran 30,60%
20,00%
3-5 lap o ran 8,30%

10,00% 6-10 lap o ran 0,80%

11-20 lap o ran 2%
0,00%
> 20 lap o ran 0,40%
Tidak ada 1-2 laporan 3-5 laporan 6-10 11-20 > 20 laporan
laporan laporan
PEMBAHASAN
S ala h satu tuju a n dari ke sela m atan pa sien yaitu men uru n n y a an g k a
K T D.
U ntu k menca p ai tujua n ters e b ut, ma ka diciptaka nla h si ste m b u d a y a
k e s ela m atan p a sien di R S Tk III dr. R. S o e h ar s o n o B a njar m a si n,
m elip u ti:
1. as es m en ris ik o ;
2. identifika si d a n pen gelolaa n hal ya n g berh u b u n g a n de n g a n risi k o
pas ien ;
3. pela p o ra n dan an alis is in s id en ;
4. kem am p u an bela jar dari in s id en ;
5. tinda kla njutnya serta imple me nta si solu si untu k m e mi ni m alka n
tim b u ln y a ris ik o .
PEMBAHASAN
Manfaat dari penilaian bu d a y a ke selam atan pa sien ba gi G o o d
H o s pital G o v ern me nt dan Go o d Clinical G o vern me nt di R S T k.
III dr. R . S o eh ars o n o B a n jarm as in , y aitu :
1. Ke s alah an yan g terjadi lebih dapat diketah ui ole h
m an ajem en ;
2. Upa y a me nin g k atkan pelap oran in si de n dan b elajar dari
in si de n yan g terjadi untu k men g uran gi b erulan g n y a k e cela k a a n
y a n g terjad i;
3. Ada n y a kes a d aran terha d a p ke selam atan pa sie n den g a n cara
m en g u ra n g i kecelak aan s ecara fis ik dan ps ik is ;
4. Men g u ran g i biay a pen g o b atan dan ek s tra terap i;
5. Men g uran gi su m b er da y a untu k ma n aje me n co m pl ain da n
kla im .
PEMBAHASAN
R e n c a na tindak lanjut ya n g aka n
dila k u k a n untuk menin g k atka n buda y a
k es elam atan pas ien :
1. Info rm ed culture;
2. Rep o rtin g culture;
3. Jus t culture;
4. Learn in g culture.
KESIMPULAN
• B u d a y a ke sela mata n pa sien di R S T k. III dr. R.
S o e h ar s o n o tela h dila k s a n a k a n secara
m e n yeluru h di unit kerja/ru a n g a n yan g
m e n u nj u k k a n ha sil buda y a y a n g belu m optimal
berjalan s e hi n g g a diperlu k a n renca n a tind a k

1. lanjut untuk men g ura n gi a n g k a keja dia n yan g

tidak diin gi n k a n den g a n cara m e ni n g k a tkan
informe d culture, rep orting culture, just culture,
dan learn in g culture.
KESIMPULAN
F a ktor-faktor pentin g dalam me nin g k atkan bu d a y a ke s ela m a tan
pas ien di R S Tk . III dr. R . S o eh ars o n o y aitu:
1. Peran pi m pi na n dan seluruh civitas ho s pitalia dala m
m e ni n g k atkan ke s a d aran staf ru mah sa kit (penilaia n secara
berk elan ju tan);
2. Identifika s i ke k u atan unit kerja untu k pen ge m b a n g a n pro gra m
kes elam atan pas ien ;

2. 3. Meng uji perub a han tren bud a y a ke s ela m atan pas i e n

s ep an jan g wak tu;
4. Evalua si da m p a k b u d a y a dari ini siatif d a n interven s i
ke s ela m atan pa sie n, serta men g a d a k a n perban di n g a n (internal
dan ek s tern al).
THANK YOU!