BUKU PANDUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 PENGALAMAN BELAJAR KLINIK KMB I
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNISSULA SEMARANG

A. Latar Belakang
Proses pendidikan Diploma III Keperawatan menerapkan beberapa metode
pembelajaran yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan ketrampilan
pada mahasiswa atau peserta didik. Metode tersebut antara lain: kuliah, seminar,
laboratorium, dan Pengalaman Belajar Klinik (PBK).
Metode yang digunakan saling terkait antara satu dengan yang lainnya, dimana
setiap komponen saling memperkuat dalam pencapaian tujuan pembelajaran dan
pelaksanaannya berurutan, dimulai dengan pelaksanaan kuliah dan seminar, kemudian
diperkuat dengan latihan ketrampilan di laboratorium dengan tujuan membekali
mahasiswa berupa konsep dan prinsip dasar tindakan keperawatan. Setelah itu, mahasiswa
mengikuti kegiatan yang bersifat aplikatif psikomotorik, yaitu PBK di Rumah Sakit.
Pengalaman Belajar Klinik keperawatan merupakan suatu kegiatan yang dirancang
untuk memberikan pengalaman belajar berdasarkan setting klinik bagi mahasiswa yang
memungkinkan mahasiswa mengaplikasikan kemampuan kognitif dan afektifnya secara
nyata di tatanan klinik. Pengalaman belajar dalam bentuk praktik klinik keperawatan
merupakan kesempatan bagi mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori yang didapat di
kelas maupun laboratorium ke dalam tatanan nyata, yaitu lahan praktik rumah sakit.
Cakupan praktik keperawatan yang termasuk dalam program Pengalaman Belajar
Klinik Keperawatan Medikal Bedah II (KMB I), meliputi tindakan keperawatan yang
berhubungan dengan masalah kesehatan yang lazim terjadi pada semua tingkat usia,
khususnya pasien dengan: Gangguan Sistem Pencernaan, sistem Pernapasan, sistem
Kardiovaskuler dan sistem Penginderaan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem pencernaan, pernafasan,
kardiovaskuler, dan pengindraan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik ini mahasiswa diharapkan mampu:
a. Menggunakan pengetahuan anatomi, fisiologi, dan patofisiologis untuk dapat
memahami perubahan fungsi tubuh pada sistem pencernaan, pernafasan,
kardiovaskuler, dan penginderaan.
 b. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi: aspek bio-psiko, psikologis,
sosial, spiritual, menegakkan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, membuat
perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan, dan melakukan evaluasi
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan karakteristik pasien
dan penyakit yang diderita.
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang rawat inap
dengan masalah kesehatan
d. Melatih mahasiswa responsif terhadap perkembangan kondisi pasien dan prioritas
tindakan sesuai urgensinya.

C. Strategi
Adapun format kegiatan yang digunakan dalam kegiatan PBK KMB I adalah sebagai
berikut:
1. Sebelum kegiatan praktik klinik keperawatan dilaksanakan, mahasiswa diberikan
pembekalan berupa refresh konsep dan persiapan mental. Penekanan kepada
mahasiswa saat pembekalan termasuk diantaranya (soft skills).
2. Mahasiswa diwajibkan mengikuti Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan secara penuh
dan wajib mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan rumah sakit
termasuk jadwal dinas dan konsekuensinya. Selama praktik klinik keperawatan,
mahasiswa mendapatkan bimbingan komprehensif baik dari pembimbing klinik
maupun pembimbing akademik.
3. Pada akhir kegiatan, mahasiswa diwajibkan menyusun dan melaporkan penugasan
yang telah ditetapkan oleh akademik.

D. Metode
1. Diskusi (pre-conference dan post-conference)
2. Bimbingan kelompok (conference)

E. Fase Bimbingan
Mekanisme bimbingan terbagi menjadi 3 fase, yaitu: fase persiapan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Pada setiap fase tersebut pembimbing dan mahasiswa diharapkan melakukan
interaksi sesuai fase yang dilalui. Berikut adalah uraian mekanisme bimbingan
berdasarkan fase tersebut:
 Fase Bimbingan Tugas Pembimbing
Fase Persiapan a. Memberikan informasi tentang
pasien yang meliputi:
diagnosis medis, identitas
b. Melakukan pre-conference
c. Melakukan pengecekan
terhadap buku daftar hadir dan
penugasan yang harus
diselesaikan oleh mahasiswa
d. Mengevaluasi pemahaman
mahasiswa
Fase Pelaksanaan a. Mengobservasi mahasiswa
b. Memberikan umpan balik
c. Memberikan bimbingan
untuk menumbuhkan
kemampuan intelektual,
teknikal dan interpersonal
d. Melakukan post-conference
Fase Evaluasi a. Melakukan bimbingan dan
observasi tentang
kemampuan interpersonal
b. Menerima laporan hasil
asuhan keperawatan dari
mahasiswa
c. Memeriksa laporan yang
diberikan mahasiswa
d. Mengevaluasi laporan
e. Memberikan feed back
kepada mahasiswa
Tugas Mahasiswa
a. Membuat laporan
pendahuluan yang meliputi:
teori tentang penyakit
(pengertian anatomi, etiologi,
tanda dan gejala,
patofisiologi, komplikasi,
pemeriksaan penunjang,
terapi) diagnosa keperawatan
b. Mengikuti pre-conference
c. Mengisi daftar hadir
d. Memahami laporan
pendahuluan
e. Membaca informasi tentang
pasien yang berkaitan dengan
laporan pendahuluan
f. Membuat persiapan
pendekatan dengan pasien
a. Memperkenalkan diri ke
pasien
b. Melakukan kontrak dengan
pasien
c. Melakukan proses
keperawatan pada pasien dari
tahap pengkajian sampai
dengan evaluasi
d. Mengikuti bimbingan
kelompok
e. Mengikuti post-conference
a. Menyimpulkan hasil yang
dicapai selama proses asuhan
keperawatan dengan pasien
b. Membuat laporan lengkap
tentang asuhan keperawatan
yang telah dilakukan
c. Menyerahkan laporan kepada
pembimbing
d. Menerima hasil evaluasi dan
feed back dari pembimbing

F. Sistem Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan prosentase:
1. LP dan laporan asuhan keperawatan : 15%
2. Kehadiran (dinas, pre-postconference) : 15%
3. Bimbingan kelompok : 15%
4. Soft skills : 15%
5. Target Kompetensi : 40%

G. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

1. Tempat & Jumlah Mahasiswa : RSI Sultan Agung sebanyak 98 Mahasiswa
2. Waktu :
- Fase 1: 25 Januari-13 Februari 2021
- Fase 1I: 29 Maret-1April 2021

H. Tata Tertib
Tata tertib umum:
 1. Mahasiswa wajib mematuhi protokol kesehatan selama pelaksanaan praktik.
2. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (jam 07.00; 14.00; 21.00)
3. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada buku evaluasi setiap hari dengan pengesahan
dari pembimbing klinik atau yang berwenang.
4. Keterlambatan lebih dari 15 menit, mahasiswa harus menjalani shiftnya ditambah 2
jam ke belakang. Keterlambatan lebih dari 1 jam, mahasiswa wajib menjalani shiftnya
ditambah perpanjangan 1 shift berikutnya.
5. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat PBK tanpa seijin pembimbing
klinik atau kepala ruang.
6. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi, bersih, berseragam lengkap dengan atribut.
7. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik & APD sesuai ketentuan.
8. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti dua kali lipat dari hari
yang ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shift
(ditandatangani oleh karu).
9. Tidak hadir dengan keterangan, mahasiswa wajib mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shift (ditandatangani
oleh karu).
Tata tertib khusus :
1. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100 % dalam PBK
2. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100 %.
3. Mahasiswa yang gagal dalam PBK KMB I akan mengulang pada program PBK KMB
I berikutnya.
4. Mahasiswa dinyatakan lulus PBK apabila target kompetensi tercapai 80% di akhir
stase PBK KMB I.
5. Mahasiswa yang melakukan tindakan tidak terpuji (berkelahi, mencuri, mencela, dll)
terhadap perawat, pasien, CI, karu, pembimbing akademik dinyatakan GAGAL dalam
PBK dan akan mengulang di PBK tahun depan.
6. Mahasiswa wajib mengikuti pembekalan PBK sebelum mulai praktik PBK KMB I.
7. Mahasiswa wajib menyerahkan softfile Laporan akhir PBK KMB I (1 LP, 1 LK, 1
Analisis tindaan Keperawatan, & Foto bukti Target Kompetensi yang telah di
tandatangani CI ruangan), maksimal satu pekan setelah rotasi praktik KMB 1 melalui
link upload berikut: bit.ly/LapAkhirPBKKMB1

I. Penugasan
1. Satu Laporan Pendahuluan (LP)
a. Dibuat sebelum praktik klinik, sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh
akademik dan dikumpulkan pada saat pre-conference hari pertama masuk ruangan
b. Format Laporan Pendahuluan
1) Teori tentang penyakit (pengertian, etiologi, tanda dan gejala, anatomi,
patofisiologi, kemungkinan komplikasi yang muncul, pemeriksaan khusus dan
penunjang, terapi yang dilakukan), pathways
2) Fokus pengkajian dan diagnosa keperawatan
 3) Perencanaan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, intervensi)
2. Satu Laporan Kasus (LK) Asuhan Keperawatan Lengkap-3 hari kelolaan (individu)
memilih satu sistem terkait (pencernaan, kardiovaskuler, pernafasan dan
penginderaan).
3. Laporan target kompetensi (individu)
4. Satu (1) Analisis Tindakan Keperawatan (DOPS) form terlampir
5. Bimbingan Kelompok dilakukan satu kali setiap mahasiswa dalam satu stase PBK.

J. Bimbingan
1. Pembimbing Klinik
Pembimbing dari rumah sakit tempat PBK KMB I
2. Pembimbing Akademik
a. Ns. Retno Setyawati, M.Kep, Sp. KMB
b. Ns. Dwi Retno S, M.Kep, Sp. Kep.MB
c. Ns. Suyanto, M.Kep. Sp.Kep.MB
d. Ns. M. Arifin Noor, M.Kep
e. Ns. Erna Melastuti, M.Kep
f. Ns. Ahmad Ikhlasul Amal, MAN
g. Ns. Fitria Endah Janitra, M.Kep.
h. Ns. Indah Sri Wahyuningsih, M.Kep.

K. Daftar mahasiswa
Terlampir
L. Target Kompetensi/Ketrampilan yang Harus Dicapai Mahasiswa
KOMPETENSI RUANG Tanggal TTD CI
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan:
a. Pemeriksaan fisik sistem pernafasan 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
b. Nafas dalam dan batuk efektif 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
c. Penghisapan lendir/suction 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
d. Fisioterapi dada &Postural drainage 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
e. Perawatan WSD 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
f. Pemberian terapi Nebulizer & Oksigen 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
g. Mempersiapkan pemeriksaan diagnostik 1. 1. 1.
pernafasan (Pengambilan Sputum & Radiologi) 2. 2. 2.
3. 3. 3.
h. Pendidikan kesehatan sistem pernafasan 1. 1. 1.
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem pencernaan
a. Pengkajian status nutrisi (ABCDE & IMT) 1. 1. 1.
b. Menghitung Balance Cairan 2.. 2.. 2.
c. Pemeriksaan fisik abdomen 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
d. Lavage/kumbah lambung 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
e. Memasang sonde/NGT 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
f. Merawat pasien dengan kolostomi 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
g. Enema/huknah 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
h. Pemeriksaan klien untuk pemeriksaan diagnostik 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
i. Melakukan pemberian nutrisi melalui NGT 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
j. Pendidikan kesehatan sistem pencernaan 1. 1. 1.
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem penginderaan
a. Melakukan pemeriksaan; visus, lapang pandang, 1. 1. 1.
warna 2. 2. 2.
3. 3. 3.
b. Irigasi mata 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
c. Pemberian obat salep/tetes mata 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
d. Tes pendengaran (Tes Arloji, Rinne,Weber &
KOMPETENSI RUANG Tanggal TTD CI
Scwabach) 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
e. Memberikan obat tetes telinga 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
1. 1. 1.
f. Irigasi telinga 2. 2. 2.
3. 3. 3.
1. 1. 1.
2. 2. 2.
g. Pendidikan kesehatan sistem penginderaan 3. 3. 3.
1. 1. 1.
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem kardiovaskuler
a. Pemeriksaan fisik jantung 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
b. Mengukur JVP 1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
c. Mempersiapkan dan melakukan pemeriksaan: 1. 1. 1.
EKG, CVP, Echocardiografi, Laboratorium 2. 2. 2.
3. 3. 3.
d. Menentukan MAP 1. 1. 1.
2. 2. 2.
e. Pendidikan kesehatan sistem kardiovaskuler 3. 3. 3.
1. 1. 1.
2. 2. 2.
1. 1. 1.
Lampiran 1
DAFTAR HADIR MAHASISWA

JAM PARAF
NO. HARI / TGL
DATANG PULANG MHS CI/KARU
1

10

11

12

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21

Lampiran 2
JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN KLINIK

NO TGL JAM TOPIK NAMA/TT

1
2

Lampiran 3
INSTRUMEN PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
N SKOR
ASPEK PENILAIAN
o 1 2 3 4
LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
1
b. Kelengkapan pengkajian
c. Kemutahiran literatur
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari
2
berbagai sumber
b. Memvalidasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 a. Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx keperawatan
4 b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
5
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benar

TOTAL NILAI=Jumlah skor

10

Paraf dan Nama penilai

Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
a. Kelengkapan materi
b. Menetapkan prirotas masalah keperawatan
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
g. Kemampuan menyimpulkan ide
3 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL NILAI: Jumlah skor
13 -----------------

Paraf & Nama Penilai

Lampiran 5
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
1 b. Berespon kepada klien (verbal & non verbal)
c. Melaporkan kondisi klien & melakukan
dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan askep kepada klien & keluarga dengan
baik
c. Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan peralatan secara tepat guna
 f. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
PERILAKU PROFESIONAL
a. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
b. Mempertahankan mutu askep
3
c. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
tanggung gugat
d. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL NILAI: Jumlah skor
13 -----------------

Paraf & Nama Penilai

Lampiran 6
INSTRUMEN PENILAIAN SEMINAR

Judul Makalah :
Nama Kelompok :

SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
MAKALAH
a. Sistematika penulisan
1
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen waktu
2
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
 f. Penguasaan emosi kelompok
g. Kemampuan menyimpulkan ide
TOTAL NILAI: Jml Skor
16
Paraf & Nama Penilai:

Lampiran 7

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Tema pendkes :
Nama mahasiswa :

SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 SATUAN PELAK
a. Kesesuaian sistematika penulisan
b. kesesuaian isi sasaran pendkes
2 MEDIA
a. Tersedianya media
b. Kesesuaian media dengan sasaran
c. Kesesuian media dengan tema
3 PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Menyampaikan kontrak waktu
b. Menjelaskan tujuan
c. Kejelasan dalam menyampaikan materi
d. Memberikan kesempatan sasaran untuk
bertanya
e. Kemampuan menjawab pertanyaan
f. Melakukan evaluasi
g. Melakukan komunikasi terapeutik selama
pelaksanaan
TOTAL NILAI: Jml Skor
 12
Paraf & Nama Penilai:

Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING/ EVALUASI TINDAKAN

Nama Mhsw :
Topik :
NO SKOR BOBOT X
PENILAIAN BOBOT
. 1 2 3 4 SKOR
A PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat sesuai dengan 5
kebutuhan
2 Memperhatikan prinsip teliti, kebersihan dan 5
sterilitas
B PERSIAPAN TINDAKAN
1 Melakukan kontrak dengan klien 5
2 Menjelaskan tujuan tindakan 5
3 Menjelaskan prosedur tindakan 5
4 Menyiapkan klien 5
C PELAKSANAAN TINDAKAN
1 Strategi penempatan alat efektif dan efisien 5
2 Pelaksanaan prosedur sistematis 15
3 Melaksanakan prinsip 10
steril/bersih/keamanan
4 Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
5 Melibatkan keluarga dalam melaksanakan 10
tindakan
6 Waktu pelaksanaan efisien 5
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Memperlihatkan sikap yang baik dan sopan 5
2 Memperlihatkan sikap tanggung jawab dan 5
tanggung gugat
3 Memperlihatkan kreaifitas 5
4 Ketenangan da ketelitian selama tindakan. 5

NILAI AKHIR= TOTAL NILAI/100

PARAF & NAMA PENILAI

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :
No ASPEK PENILAIAN SKOR
1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama untuk
pencapaian kelompok
---------------------
TOTAL NILAI= Jml Skor/7 =

Semarang,...............................
Pembimbing,
 ...........................

Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SOFT SKIL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No Kompetensi SKOR
1 2 3 4
1 Menampilkan sikap yang baik dan sopan
2 Berpenampilan rapi dan islami
3 Disiplin
4 Komunikasi efektif
5 Kreatif dan inovatif
6 Inisiatif/ pro-aktif
7 Team work
8 Menghargai pendapat orang lain

9 Kemampuan berargumentasi

10 Kepekaan terhadap lingkungan

11 Memperlihatan tanggung jawab

---------------------
TOTAL NILAI= Jml Skor/11 =

Keterangan Penilaian:
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
 Semarang,...............................
Pembimbing,

...........................

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PBK KMB I

I. KONSEP DASAR :
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Pathways
E. Manifestasi Klinik
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan Penunjang

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan

III. DAFTAR PUSTAKA

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB I

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
diagnosa medis, tanggal dan jam masuk.
b. Identitas Penanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan klien.
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi,
factor yang memperberat
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
d. Alergi (obat atau lainnya)
e. Imunisasi
4. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang
berhubungan dengan penyakit klien)
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan
penyakit klien)
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
 c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi /makanan
yang kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi, dll )
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien
bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit)
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi
rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/ jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Pola makan (frekwensi, porsi makan, jenis makanan yang biasa
dimakan)
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum
c. Makanan yang disukai pasien, adakah mkanan pantangan/ makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi
diet
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
(jumlah yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
2) Adakah keluhan mual/ muntah (jika muntah berapa
jumlahnya)
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir
(bagaimana BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat)
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum)
i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari
j. Adanya keluhan demam

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
3) Berhajat (BAK/BAB)
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan

5. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri
dan panas/dingin)
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan ,
deskripsi sifat nyeri
 R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan penyebarannya
S = Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan berlangsung

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
b. Status emosi: bagaimana perasaan klien saat ini, apakah perilaku non verbal
sesuai dengan perilaku verbalnya.
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image : bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya,
adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi klien tersebut.
2) Identitas : bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan klien terhadap status dan posisinya, bagaimana
kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan.
3) Peran : tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan klien dalam
melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami
perubahan dalam peran.
4) Idela diri : bagaimana harapan klien terhadap tubuh/posisi/perannya,
bagaimana harapan klien terhadap lingkungan, bagaimana harapan klien
terhadap dirinya.
5) Harga diri : bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap
dirinya, apakah klien merasa rendah diri dengan keadaanya.

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah ,
mencari pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam dll)
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual.
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan
penyakit yang diderita.
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor atau
keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga
kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan
tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah.
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan
dengan saudara, hubungan perkawinan)

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan.
 d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani.

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma

2. Penampilan
Lemah, pucat, dll
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh
b. Tekanan Darah
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva
anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah
nafas cuping hidung, pemakaian oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan
mengunyah/ menelan, posisi trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil,
bagaimana keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen  : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila
terpasang kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda infeksi pada area
pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan
dll)
b. Capilarry refill time
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas
yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat
bantu.
d. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi
pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada
daerah tusukan infus.
13. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan,
ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).

IV DATA PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laboratorium
2) Pemeriksaan Radiologi
3) Pemeriksaan kardiovaskuler
4) dll
b. Diit yang diperoleh
c. Therapy dan penjelasannya (indikasi, kontra indikasi, efek samping)

B. Analisis Data
 Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD
jam
DS: …………………………

DO: ………………………...

C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: …………………………..

D. Planning / intervensi

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD

keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, Measureable, ( Operasional sesuai
Acchivable, Realistic, Time) dengan kondisi nyata
klinik klien)

E. Implementasi
Tgl / jam Diagnosa keperawatan Implementasi TTD

F. Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………
Contoh & Format Analisis Tindakan Keperawatan (DOPS)

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DIRECTLY OBSERVED

PROSEDURAL SKILL/DOPS)

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Mengajarkan ROM

Nama klien :
Diagnosa Medis :
2. Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskletal (SDKI:Kode)

3. Prinsip tindakan dan rasional

No Prinsip tindakan Rasional
1. Cuci tangan. Mencegah transmisi
mikroorganisme.
2. Mengucapkan salam. Bentuk komunikasi terapeutik.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur Informasi yang kita berikan akan
tindakan, serta meminta membuat pasien mengerti terhadap
persetujuan pasien. tindakan yang kita lakukan, serta
dapat membina hubungan saling
percaya (BHSP).
4. Menjaga privacy klien, Memastikan keamanan pasien
persiapkan tempat tidur (TT), selama di lakukannya tindakan.
kunci TT, posisi TT dalam tinggi
yang tepat
5. Posisikan klien pada posisi Posisi anatomis, memudahkan dalam
terlentang dan lurus melakukan tindakan
6. Lakukan ROM pasif pada kepala Meningkatkan atau
dan leher : fleksi, ekstensi, mempertahankan fleksibiltas dan
hiperekstensi, fleksi internal dan kekuatan otot serta merangsang
rotasi sirkulasi darah tetap lancar di daerah
kepala dan leher
7. Lakukan ROM pasif pada Mencegah kekakuan kelainan
ekstermitas atas kanan dengan bentuk, dan kontraktur serta
gerakkan dan jumlah merangsang sirkulasi darah, pada
pengulangan yang tepat sendi di ekstermitas atas kanan.
 Bahu : abduksi, adduksi,
fleksi, ekstesnsi,
sirkumduksi, rotasi internal
dan rotasi luar
 Siku : fleksi & ekstensi
 Lengan bawah : supinasi &
pronasi
 Pegelangan tangan & jari –
jari tangan: fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi &
adduksi
 Ibu jari : fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi,
adduksi & oposisi,
8. Lakukan ROM pasif pada Mencegah kekakuan kelainan
ekstermitas bawah kanan dengan bentuk, dan kontraktur serta
gerakkan dan jumlah merangsang sirkulasi darah, pada
pengulangan yang tepat sendi di ekstermitas bawah kanan.
 Pinggul: abduksi, adduksi,
 fleksi, ekstesnsi,
sirkumduksi, rotasi internal
dan rotasi luar
 Lutut : fleksi & ekstensi
 Mata kaki : dorsofleksi &
plantar fleksi
 Kaki : inverse & eversi
 Jari – jari kaki : fleksi,
ekstensi, abduksi & adduksi
9. Naikkan pegaman TT : letakkan Memudahkan dalam melakukan
pada posisi yang berlawanan gerakan ROM dan menerapkan
dengan bagian yang dilakukan patient safety.
ROM
10. Turunkan pengaman dan Mencegah kekakuan kelainan
melakukan ROM pasif pada bentuk, dan kontraktur serta
ekstermitas atas kiri merangsang sirkulasi darah, pada
 Bahu : abduksi, adduksi, sendi di ekstermitas atas kiri.
fleksi, ekstesnsi,
sirkumduksi, rotasi internal
dan rotasi luar
 Siku : fleksi & ekstensi
 Lengan bawah : supinasi &
pronasi
 Pegelangan tangan & jari –
jari tangan: fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi &
adduksi
 Ibu jari : fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi,
adduksi & oposisi,
11. Lakukan ROM pasif pada Mencegah kekakuan kelainan
ekstermitas bawah kiri bentuk, dan kontraktur serta
 Pinggul: abduksi, adduksi, merangsang sirkulasi darah, pada
fleksi, ekstesnsi, sendi di ekstermitas bawah kiri.
sirkumduksi, rotasi internal
dan rotasi luar
 Lutut : fleksi & ekstensi
 Mata kaki : dorsofleksi &
plantar fleksi
 Kaki : inverse & eversi
 Jari – jari kaki : fleksi,
ekstensi, abduksi & adduksi
12. Evaluasi tindakan terhadap Mengetahui sejauh mana pasien
pasien. pemahaman pasien terhadap
tindakan yang dilakukan.
13. Cuci tangan. Mencegah transmisi
mikroorganisme .
14. Dokumentasi. Bentuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.

4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan ROM dan cara
pencegahannya:
No. Bahaya yang mungkin muncul Pencegahannya
1. Meningkatnya rasa nyeri dan Sebelum melakukan tindakan,
peradangan pada pasien pastikan tidak ada kontraindikasi
dalam melakukan ROM
 2. Gerakan ROM yang di lakukan Perawat harus sudah memahami dan
salah mengerti terhadap tindakan ROM
3. Pasien mengalami kelelahan Pastikan tidak terlalu memaksakan
pasien untuk melakukan tindakan
ROM, lakukan sebatas kemampuan
pasien

5. Tujuan tindakan ROM dilakukan

 Mempertahankan atau memelihara fleksibilitas dan kekuatan otot
 Memelihara mobilitas persendian
 Merangsang sirkulasi darah
 Mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur

6. Hasil yang didapat dan maknanya

No Hasil Maknanya
1. Pasien bisa melakukan ROM Pasien mengerti dan memahami
secara mandiri penjelasan yang perawat berikan
2. Nampak pasien bahagia karena Pasien merasa di beri dukungan
telah diajarkan ROM oleh emosional, dimana dukungan
perawat emosional dapat mempercepat
kesembuhan pasien.

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukakn untuk

mengatasi masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi)
Mandiri
 Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman.
 Berikan penguatan positif selama aktivitas.
 Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah(misalnya, dari tempat
tidur ke kursi).
 Ajarkan pasien cara bangun dari tempat tidur secara perlahan.
 Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman.

Kolaborasi
 Berikan analgesik sebelum melakukan tindakan.
 Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
 Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan,
keseimbangan dan cara berjalan.
 Rujuk ke layanan terapi okupasi untuk alat bantu.
 Semarang, Tanggal, Bulan, tahun

Mahasiswa,

(……………………………..)

Mengetahui,
Preseptor klinik,

(………………………..)