KEAKURATAN DIAGNOSTIK MRI SELURUH TUBUH VERSUS ALUR

PENCITRAAN STANDAR UNTUK PENYAKIT METASTASIS PADA KANKER

KOLOREKTAL YANG BARU DIDIAGNOSIS: UJI COBA STREAMLINE C
PROSPEKTIF

RINGKASAN

Latar belakang : MRI seluruh tubuh (WB-MRI) bisa menjadi alternatif untuk stadium
multimodalitas kanker kolorektal, tetapi akurasi diagnostiknya, efeknya pada waktu stadium,
jumlah tes yang diperlukan, biaya, dan efeknya pada keputusan pengobatan tidak diketahui.
Kami bertujuan untuk membandingkan secara prospektif akurasi diagnostik dan efisiensi alur
staging berbasis WB-MRI dengan alur standar pada kanker kolorektal.

Metode : Percobaan Streamline C adalah percobaan prospektif multisenter yang dilakukan di

16 rumah sakit di Inggris. Pasien yang memenuhi syarat berusia 18 tahun atau lebih, dengan
kanker kolorektal yang baru didiagnosis. Kriteria eksklusi adalah penyakit sistemik berat,
kehamilan, kontraindikasi MRI, atau kanker polip. Pasien menjalani WB-MRI, yang hasilnya
ditahan sampai pemeriksaan stadium standar selesai dan keputusan pengobatan pertama dibuat.
Tim multidisiplin mencatat keputusan pengobatannya berdasarkan penyelidikan standar,
kemudian pada alur staging WB-MRI (WB-MRI ditambah tes tambahan yang dihasilkan), dan
akhirnya pada semua tes. Hasil utama adalah perbedaan sensitivitas per pasien untuk
metastasis antara alur staging standar dan WB-MRI terhadap standar referensi konsensus pada
12 bulan, dalam populasi per protokol. Hasil sekunder adalah perbedaan dalam spesifisitas per
pasien untuk deteksi penyakit metastasis antara alur stadium standar dan WB-MRI, perbedaan
dalam keputusan pengobatan, efisiensi stadium (waktu yang dibutuhkan, jumlah tes, dan
biaya), dan sensitivitas dan spesifisitas per organ untuk metastasis dan persetujuan per pasien
untuk tahap T dan N lokal. Uji coba ini terdaftar dengan registri Uji Coba Terkontrol Acak
Standar Internasional, nomor ISRCTN43958015, dan selesai.

Temuan : Antara 26 Maret 2013 dan 19 Agustus 2016, 1.020 pasien diskrining untuk
kelayakan. 370 pasien direkrut, 299 di antaranya menyelesaikan uji coba; 68 (23%) memiliki
metastasis pada awal. Sensitivitas alur adalah 67% (95% CI 56 hingga 78) untuk WB-MRI dan
63% (51 hingga 74) untuk alur standar, perbedaan sensitivitas 4% (-5 hingga 13, p = 0 • 51).
Tidak ada efek samping terkait pencitraan yang dilaporkan. Kekhususan tidak berbeda antara
WB-MRI (95% [95% CI 92–97]) dan alur standar (93% [90–96], p = 0 • 48). Kesepakatan
dengan keputusan pengobatan akhir tim multidisiplin adalah 96% untuk WB-MRI dan 95%
untuk alur standar. Waktu untuk menyelesaikan staging lebih pendek untuk WB-MRI (median,
8 hari [IQR 6-9]) daripada untuk alur standar (13 hari [11-15]); perbedaan 5 hari (3–7). WB-
MRI membutuhkan tes yang lebih sedikit (median, satu [95% CI 1 sampai 1]) daripada alur
standar (dua [2 sampai 2]), perbedaan satu (1 banding 1). Rata-rata biaya staging per pasien
adalah £ 216 (95% CI 211-221) untuk WB-MRI dan £ 285 (260-310) untuk alur standar.

Interpretasi alur staging WB-MRI memiliki akurasi yang sama dengan alur standar dan
mengurangi jumlah pengujian yang diperlukan, waktu staging, dan biaya.

1. PENDAHULUAN

Kanker kolorektal adalah penyebab kedua kematian terkait kanker di Inggris, dengan
sekitar 16.000 kematian setiap tahun. Staging yang akurat sangat penting untuk hasil pasien
yang optimal, terutama identifikasi penyakit metastasis, karena ini biasanya menentukan
strategi terapeutik. Hingga 50% pasien dengan penyakit metastasis kambuh setelah operasi
kuratif. Deteksi awal metastasis akan memungkinkan penggunaan yang tepat dari terapi
kemoterapi, bedah, dan ablatif. Alur staging itu rumit, mengandalkan platform pencitraan
teknologi tinggi seperti CT, PET-CT, dan MRI. Di Inggris, misalnya, National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) menerbitkan pedoman yang memerlukan beberapa tes
pencitraan berurutan untuk menyelesaikan staging dan memungkinkan keputusan pengobatan
pertama dibuat. Kompleksitas alur staging disebabkan oleh modalitas yang memiliki akurasi
variabel di seluruh organ yang berisiko menyembunyikan metastasis. Oleh karena itu, alur
standar membutuhkan waktu dan sumber daya yang intensif, menyinari pasien, dan
meningkatkan kecemasan jika berlarut-larut. Pemindai MRI modern dapat mencitrakan seluruh
tubuh dalam 1 jam, dan MRI seluruh tubuh (WB-MRI) —yang biasanya memindai dari kepala
hingga pertengahan paha — adalah alternatif yang berpotensi lebih akurat dan lebih aman
daripada alur staging multimodalitas standar. WB-MRI juga dapat mempercepat staging,
sehingga meningkatkan efisiensi dengan mengurangi pengujian tambahan, waktu staging, dan
biaya. Meta-analisis menunjukkan keakuratan untuk penyakit metastasis setara dengan, atau
mungkin melebihi, teknologi standar, tetapi sebagian besar menggabungkan kanker yang
berbeda atau fokus pada deteksi metastasis dalam satu organ, atau keduanya. Tidak ada meta-
analisis yang mempertimbangkan stadium kanker kolorektal dalam isolasi; studi utama
terbesar sampai saat ini hanya melibatkan 20 pasien. Studi primer sebagian besar adalah studi
eksplanatori kecil, situs tunggal dengan interpretasi WB-MRI oleh beberapa ahli radiologi
yang sangat berpengalaman, yang tidak seperti alur dunia nyata. Studi biasanya
membandingkan modalitas tunggal (misalnya, WB-MRI vs PET-CT) daripada beberapa tes
staging yang ditemukan dalam praktik sehari-hari. Tidak ada data mengenai bagaimana alur
WB-MRI mempengaruhi waktu staging, tes tambahan, biaya, atau keputusan perawatan.
Dengan demikian, tidak ada cukup bukti untuk menilai apakah WB-MRI harus diadopsi.

Kami melakukan dua percobaan multisenter prospektif paralel untuk menjelaskan dan
secara langsung membandingkan akurasi diagnostik dan efisiensi alur staging berbasis WB-
MRI dengan alur standar pada kanker paru-paru non-sel kecil (Streamline L) dan kanker
kolorektal (Streamline C). Di sini, kami melaporkan temuan dari Streamline C.

2. METODE

Desain Penelitian Dan Partisipan

Streamline C adalah percobaan multisenter dan prospektif yang membandingkan

akurasi diagnostik untuk penyakit metastasis alur staging berdasarkan WB-MRI awal, dengan
alur standar pada kanker kolorektal. Persetujuan komite etik diberikan pada 3 Oktober 2012,
dan uji coba dikoordinasikan oleh Cancer Research UK dan University College London
Cancer Trials Center, dengan pengawasan dari komite pemantauan data independen dan
komite pengarah uji coba. Semua pasien memberi informasi persetujuan tertulis. Pasien
direkrut dari 16 rumah sakit umum dan pendidikan UK National Health Service (NHS) di
Inggris.

Karena delapan dari 16 lokasi tidak memiliki infrastruktur untuk melakukan WB-MRI,
lokasi tersebut mengirim pasien ke rumah sakit terdekat untuk dipindai (lampiran p 2). Pasien
yang memenuhi syarat berusia 18 tahun atau lebih dengan kanker kolorektal yang terbukti atau
dicurigai secara histologis, dirujuk untuk penentuan stadium. Dugaan kanker kolorektal
didefinisikan sebagai adanya massa pada endoskopi atau pencitraan (atau keduanya), yang
memicu investigasi stadium; mereka yang tidak memiliki diagnosis akhir kanker kemudian
dikeluarkan. Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka tidak dapat memberikan persetujuan
yang diinformasikan, memiliki penyakit sistemik yang parah sehingga tidak diinginkan untuk
berpartisipasi, sedang hamil, memiliki kontraindikasi terhadap MRI, atau menderita kanker
polip.

Peserta diidentifikasi dari klinik rawat jalan, pertemuan tim multidisiplin, dan bangsal
rawat inap oleh tim peneliti lokal, yang mengambil persetujuan dari pasien yang memenuhi
syarat, yang tidak dipilih, dan berurutan. Log skrining merinci semua pasien yang didekati dan
alasan tidak berpartisipasi, jika memungkinkan. Usia, status kinerja, jenis kelamin, dan tanggal
permintaan untuk pemeriksaan stadium pertama dikumpulkan dari pasien yang direkrut.
Tanggal penyelesaian staging juga dicatat, yang didefinisikan sebagai tanggal ujian akhir
dalam alur staging standar. Protokol telah diterbitkan dan tersedia secara online.

Prosedur

Peserta memiliki WB-MRI pada saat yang sama ditambah semua pemeriksaan stadium
standar yang dilakukan sebagai bagian dari perawatan klinis biasa. Penyelidikan standar
umumnya dilakukan di lokasi rekrutmen, atau rumah sakit sekunder dengan rujukan dalam
kasus tes khusus (seperti PET-CT), dan diinterpretasikan oleh konsultan radiologi lokal seperti
praktik klinis biasa. Interpretasi dari penyelidikan standar disamarkan dengan gambar dan
temuan WB-MRI. Meskipun pedoman UK NICE merekomendasikan staging abdomen dada
dan CT panggul, dan MRI panggul dalam kasus kanker rektal, formulir laporan kasus
mencakup sifat dan tanggal semua penyelidikan standar yang sebenarnya dilakukan sebelum
keputusan pengobatan besar pertama, dan temuan mereka mengenai keberadaan dan lokasi dari
setiap penyakit metastasis.

Platform yang digunakan untuk WB-MRI sejalan dengan praktik yang biasa dilakukan.
Dataset sekuens minimum diperoleh, termasuk pencitraan difusi, pembobotan T2, dan
pembobotan T1 (media kontras yang mengandung gadolinium pra-intravena dan pasca-
intravena) (lampiran p 3). Set data WB-MRI diunggah secara elektronik ke server pencitraan
pusat yang aman (3Dnet; Biotronics3D, London, Inggris) untuk interpretasi, dan awalnya
ditahan dari Sistem Pengarsipan dan Komunikasi Gambar lokal untuk memastikan ahli
radiologi lokal yang menafsirkan penyelidikan staging standar ditutup-tutupi. Di semua situs
rekrutmen dan pusat pencitraan, 19 ahli radiologi menafsirkan WB-MRI dan tidak mengetahui
semua investigasi staging standar dan informasi klinis lainnya (selain dugaan diagnosis kanker
dan lokasi segmentalnya). Semua ahli radiologi adalah rekan dari Royal College of
Radiologists dan telah menafsirkan setidaknya 20 staging WB-MRI yang divalidasi. Ahli
radiologi dengan pengalaman kurang dari 100 set data WB-MRI pada awalnya laporannya
divalidasi oleh kolega yang lebih berpengalaman (yaitu, mereka yang telah mengerjakan> 100
set data WB-MRI) dan melaporkan sendiri hanya sekali yang dianggap kompeten oleh kolega
mereka. Prosedur ini dirancang khusus untuk mencerminkan bagaimana WB-MRI akan
dilaporkan dalam praktik NHS jika disebarluaskan secara lebih luas. Ahli radiologi melengkapi
formulir laporan kasus yang mendokumentasikan stadium T dan N tumor lokal (sesuai TNM
edisi ke-723), dan keberadaan, lokasi, dan diameter penyakit metastasis di berbagai situs
anatomi menggunakan enam tingkat kepercayaan numerik yang dikelompokkan kemudian
menjadi normal, samar-samar, dan abnormal. Ahli radiologi menafsirkan WB-MRI sesuai
praktik yang biasa mereka lakukan, mempertimbangkan morfologi dan karakteristik penyakit
metastasis yang diketahui di berbagai urutan MRI, dan mereproduksi temuan bentuk laporan
kasus dalam laporan klinis teks bebas, diunggah ke perangkat lunak 3Dnet untuk kemudian
dirilis ke tim multidisiplin pertemuan. Jika tes tambahan direkomendasikan untuk temuan
samar-samar, saran ini dimasukkan dalam laporan mereka.

Pasien didiskusikan dalam pertemuan tim multidisiplin di rumah sakit setempat sesuai
alur perawatan biasa. Gambar dan laporan WB-MRI ditahan sampai pasien menyelesaikan
semua pemeriksaan stadium standar sehingga tim multidisiplin membuat keputusan
pengobatan besar pertama hanya berdasarkan stadium standar. Keputusan itu
didokumentasikan (lampiran p 4), bersama dengan tahapan TNM yang ditetapkan. Dalam
pertemuan yang sama, laporan dan gambar WB-MRI kemudian diperlihatkan kepada tim
multidisiplin melalui 3Dnet. Tim mempertimbangkan laporan dan gambar dan menyatakan
apakah tes tambahan akan diminta sebelum keputusan pengobatan besar pertama dapat dicapai,
seandainya WB-MRI menjadi investigasi staging awal (misalnya, untuk menyelidiki temuan
yang meragukan). Tes semacam itu kemudian dilakukan jika tes tersebut atau tes yang setara
belum dilakukan sebagai bagian dari alur standar dan tim multidisiplin menganggap tes
tersebut penting untuk perawatan pasien. Jika sudah selesai, hasilnya dicatat. Tim mencatat
tahapan TNM berdasarkan alur stadium WB-MRI (yaitu, WB-MRI ditambah hasil dari tes
tambahan yang dihasilkan, jika ada) dan menyatakan apa keputusan pengobatan besar pertama
yang akan diambil berdasarkan alur ini. Keputusan pengobatan tim multidisipliner akhir
kemudian dibuat berdasarkan semua tes yang tersedia (yaitu, alur standar, WB-MRI, dan tes
tambahan apa pun; lampiran p 4).

Kami menyusun standar referensi menggunakan tinjauan panel konsensus

multidisiplin, prosedur yang merupakan standar untuk studi akurasi uji diagnostik di mana
standar referensi independen tidak ada atau tidak mungkin karena bias penggabungan. Pasien
ditindaklanjuti selama 12 bulan (atau sampai kematian, jika lebih cepat). Setiap lokasi
perekrutan mengadakan serangkaian panel untuk mendapatkan tahap standar rujukan TNM,
yang terdiri dari setidaknya dua ahli radiologi (satu di luar lokasi) dengan keahlian dalam
pencitraan penampang lintang dan kedokteran nuklir, dan seorang ahli onkologi atau ahli
bedah kolorektal, atau keduanya. Panel memiliki akses ke ahli histopatologi jika diperlukan,
dan anggota Cancer Research UK dan University College London Cancer Trials Center serta
kelompok manajemen uji coba hadir untuk memastikan proses konsensus seragam di seluruh
uji coba. Panel mempertimbangkan semua data klinis yang tersedia selama masa tindak lanjut,
termasuk gambar dan hasil dari semua pemeriksaan stadium dan tindak lanjut, temuan bedah,
histopatologi (reseksi bedah dan biopsi), dan perjalanan klinis pasien, dan menetapkan tahap
TNM untuk saat perekrutan. Lokasi dan ukuran endapan metastasis dicatat. Dengan tidak
adanya bukti histologis, penyakit metastasis diasumsikan jika lesi baru muncul selama tindak
lanjut dengan karakteristik pencitraan sugestif, atau jika lesi kompatibel yang sudah ada
berkembang atau merespons terapi. Kriteria khusus diterapkan tergantung pada lama follow up
(dalam kasus kematian) dan jika tumor primer tetap in situ (lampiran p 5). Dari semua data
tindak lanjut, panel menetapkan keputusan perawatan primer optimal retrospektif, mencatat
kesalahan persepsi radiologis dalam interpretasi awal penyelidikan staging (yaitu, metastasis
yang tidak dilaporkan yang dapat diidentifikasi oleh panel dalam retrospeksi, dengan
pengetahuan penuh dari semua tindak lanjut- up investigasi).

Outcome

Hasil utama adalah perbedaan sensitivitas per pasien untuk deteksi penyakit metastasis
antara alur staging standar dan WB-MRI, dibandingkan dengan standar referensi konsensus.
Hasil yang telah ditentukan sebelumnya dilaporkan sesuai dengan diameter deposit metastasis
terbesar (≥1 cm atau <1 cm) untuk menilai pengaruh ukuran lesi pada akurasi diagnostik,
sensitivitas per organ, dan untuk WB-MRI sebagai penyelidikan yang berdiri sendiri. pada
laporan ahli radiologi asli.

Hasil sekunder adalah perbedaan dalam spesifisitas per pasien untuk deteksi penyakit
metastasis antara alur staging standar dan WB-MRI, kesepakatan antara keputusan pengobatan
berdasarkan alur alternatif dan tim multidisiplin dan keputusan perawatan panel konsensus,
efisiensi staging (waktu yang dibutuhkan, jumlah tes, dan biaya), sensitivitas dan spesifisitas
per organ untuk metastasis, dan persetujuan per pasien untuk tahap T dan N. lokal. Hasil
sekunder tambahan terkait dengan efek kombinasi yang berbeda dari urutan MRI pada akurasi,
variabilitas antar pengamat dalam interpretasi WB-MRI, dan efek penambahan WB-MRI ke
alur standar, dan akan dilaporkan di tempat lain. Pengalaman pasien komparatif tentang alur
staging dan temuan eksperimen pilihan terpisah telah dilaporkan.

Analisis Statistik

Dengan menggunakan metode untuk studi perbandingan, kami memperkirakan bahwa

290 pasien akan memberikan 80% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan sensitivitas yang
bermakna secara klinis sebesar 10% antara WB-MRI (85%) dan alur standar (75%), dengan
asumsi 40% prevalensi metastasis, 73% kesesuaian antara alur, dan tingkat penarikan 10%
pada 1 tahun, memberikan ukuran sampel target 322 pasien. Tingkat penarikan yang diamati
adalah 19%; Oleh karena itu, pada 7 Desember 2015, seperti yang direkomendasikan oleh
komite pemantau data independen, ukuran sampel target direvisi menjadi 360 pasien untuk
memastikan sekitar 290 pasien dapat dievaluasi. Kami melaporkan hasil primer dan sekunder
kami yang telah ditentukan sebelumnya, dan analisis sensitivitas tambahan. Perbandingan
biner (sensitivitas, spesifisitas, dan persetujuan keputusan pengobatan) dihitung dengan
menggunakan proporsi berpasangan (populasi marjinal) di STATA 14.2 (College Station, TX,
USA). Untuk hasil utama, penyakit samar dianggap positif untuk kanker usus besar dan negatif
untuk kanker rektal, seperti yang ditentukan oleh komite pemantauan data independen.
Analisis sensitivitas memperlakukan hasil samar sebagai negatif atau positif (analisis
tambahan).

Tidak ada data yang hilang untuk hasil utama. Signifikansi statistik ditentukan
berdasarkan 95% CI dari metode proporsi berpasangan Newcombe; Nilai p uji McNemar
dilaporkan. Keputusan pengobatan alur dikelompokkan untuk analisis (lampiran p 6) dan
dibandingkan dengan keputusan pengobatan akhir yang dibuat oleh tim multidisiplin dan panel
konsensus (sebagai analisis sensitivitas). Analisis ekstra post-hoc menunjukkan lokasi tumor
primer yang dibagi menjadi rektum dan usus besar.

Waktu untuk menyelesaikan alur staging (tidak termasuk tes diagnostik awal) dihitung
dalam beberapa hari, dengan menambahkan waktu untuk tes staging (dari permintaan hingga
kinerja) ke waktu tunggu median untuk keputusan pengobatan oleh tim multidisiplin, dihitung
untuk semua pasien. Dalam kasus data yang hilang, waktu median dari tes yang sama atau
serupa digunakan. Perbedaan median dalam waktu dan jumlah tes stadium antara alur
dibandingkan untuk setiap pasien dengan 95% CI dari 2 • 5 dan 97 • 5 persentil dari sampel
bootstrap 1999, dengan penggantian digunakan untuk membandingkan antara alur stadium
standar dan WB-MRI. Analisis deskriptif waktu untuk menyelesaikan staging dilaporkan
dalam median hari dengan IQR untuk alur staging.

Kami membandingkan biaya WB-MRI versus alur standar (lampiran p 7). Analisis
biaya didasarkan pada perspektif NHS Inggris. Biaya dihitung dalam pound sterling (per 2016-
17) dan dinaikkan sesuai kebutuhan. Jangka waktu adalah waktu dari diagnosis awal hingga
keputusan pengobatan oleh tim multidisiplin. Mengingat jangka waktu kurang dari 1 tahun,
diskon tidak diterapkan. Kami menghitung biaya rata-rata per pasien dari tes yang diterima
saat menjalani alur pencitraan standar saja dan WB-MRI (termasuk tes staging tambahan yang
diperintahkan setelah WB-MRI). Kami hanya memasukkan biaya tes yang diterima; Biaya tim
multidisiplin tidak termasuk karena biaya ini dikeluarkan terlepas dari jenis tes staging yang
diterima. Kami tidak memasukkan efek samping yang terkait dengan pencitraan karena tidak
ada kejadian serupa yang dilaporkan. Biaya unit diambil dari biaya referensi NHS 2016–17.
Keputusan tentang biaya referensi yang akan digunakan dibuat dengan masukan klinis yang
sesuai (lampiran p 8). Rata-rata biaya staging per pasien untuk alur standar dan WB-MRI
dibandingkan dengan menggunakan 95% CI yang berasal dari 1000 replikasi bootstrap dari
mean dengan penggantian Streamline C terdaftar dengan registri Uji Coba Terkontrol Acak
Standar Internasional, nomor ISRCTN43958015

Peran Skor Pendanaan

Pendanaan studi menetapkan bahwa desain studi harus berupa uji akurasi diagnostik
dengan menggunakan desain kohort, tetapi tidak terlibat dalam pengumpulan data, analisis
data, interpretasi data, atau penulisan laporan. Penulis terkait memiliki akses penuh ke semua
data dalam penelitian dan memiliki tanggung jawab akhir atas keputusan untuk menyerahkan
publikasi.

3. HASIL

Antara 26 Maret 2013 dan 19 Agustus 2016, 1.020 pasien diskrining untuk kelayakan
(gambar 1). 370 pasien direkrut, 71 di antaranya dikeluarkan. Kelompok terakhir dari 299
pasien memiliki usia rata-rata 65 tahun (IQR 57-71) dan 106 (35%) adalah wanita (gambar 1,
tabel 1). Menurut standar referensi konsensus, 288 (96%) pasien berada pada tahap T2 atau
lebih, 166 (56%) adalah node-positif (lampiran p 9), dan 68 (23%) memiliki penyakit
metastasis pada saat staging (48 [71%] dari 68 memiliki metastasis hati; lampiran p 10). Pada
enam pasien dengan penyakit metastasis pada saat penentuan stadium (menurut definisi
protokol; lampiran p 5), metastasis hanya menjadi jelas selama masa tindak lanjut dan tidak
terlihat pada pemeriksaan stadium awal, bahkan dalam retrospeksi.

Gambar 1 : Profil percobaan

 Tabel 1 : Karakteristik baseline dari kohort percobaan akhir

Sensitivitas stadium untuk pasien dengan penyakit metastasis adalah 67% (95% CI 56-
78) untuk WB-MRI dan 63% (51-74) untuk alur standar, selisih 4% (-5 sampai 13, p = 0 • 51;
tabel 2, gambar 2). Untuk hasil utama, ada tiga kesalahan persepsi di alur WB-MRI dan enam
di alur standar. Tidak ada efek samping (serius atau tidak serius) yang dilaporkan selama
percobaan.

Spesifisitas tidak berbeda antara alur WB-MRI (95% [95% CI 92-97]) dan alur standar
(93% [90-96], p = 0 • 48). Analisis sensitivitas tidak menemukan perbedaan yang signifikan
antara alur ketika lesi dilaporkan sebagai samar-samar diperlakukan sebagai semua positif atau
negatif semua (tabel 2), atau di seluruh situs organ individu (lampiran p 11). Alur WB-MRI
memiliki 86% (95% CI 74-94) sensitivitas untuk pasien yang metastasis terbesarnya minimal 1
cm, yang tidak berbeda dari alur standar (82% [69-91]; lampiran p 12). Sebagai investigasi
yang berdiri sendiri (yaitu, tanpa tes tambahan yang dihasilkan) WB-MRI memiliki kepekaan
yang sama dengan alur standar, tetapi memiliki spesifisitas yang lebih rendah daripada alur
standar (lampiran p 13).

Tabel 2 : Sensitivitas dan spesitivitas pasien pada penyakit metastasis

Gambar 2 : WB-MRI dan sensitivitas serta spesitivitas alur tahapan standar pada pasien
dengan penyakit metastasis berbanding standar rujukan konsensus

Alur WB-MRI memiliki persetujuan 54% untuk tahap T dibandingkan dengan 60%
untuk alur standar, perbedaan yang tidak signifikan sebesar 6% (95% CI 0-12; lampiran p 14).
Kesepakatan tahap N tidak berbeda secara signifikan antara alur (lampiran hal 15).
Kesepakatan dengan keputusan pengobatan akhir dari tim multidisiplin adalah 96% untuk WB-
MRI dan 95% untuk alur standar (tabel 3). Keputusan pengobatan berdasarkan WB-MRI dan
alur standar memiliki tingkat persetujuan yang sama dengan keputusan pengobatan optimal
panel konsensus retrospektif untuk kanker rektal dan non-rektal (lampiran p 16).

Tabel 3 : Persetujuan antara alur dan keputusan tatalaksana tim multidisiplin

Di seluruh kohort, alur staging standar melibatkan 558 investigasi individu dan WB-
MRI melibatkan 320 investigasi individu; Alur WB-MRI menghasilkan 21 tes tambahan
(lampiran pp 17-18). Alur WB-MRI membutuhkan tes yang lebih sedikit (median, satu [95%
CI 1 hingga 1]) daripada alur standar (dua [2 hingga 2]), perbedaan satu (1 banding 1; lampiran
p 19).

Waktu untuk menentukan stadium lebih pendek untuk alur WB-MRI dibandingkan alur
standar (median, 8 hari [IQR 6-9] vs 13 hari [11-15]); perbedaan 5 hari (3–7; gambar 3,
lampiran pp 20–21). Rata-rata biaya per pasien untuk alur WB-MRI (£ 216 [95% CI 211-221])
lebih rendah daripada alur staging standar (£ 285 [260-310]; lampiran p 22).

4. PEMBAHASAN

Hingga saat ini, Streamline C adalah percobaan multisenter prospektif terbesar untuk
membandingkan akurasi diagnostik WB-MRI dan alur stadium standar untuk penyakit
metastasis pada pasien yang baru didiagnosis dengan kanker kolorektal. Kedua alur tersebut
menunjukkan akurasi yang sama, tetapi alur WB-MRI lebih hemat waktu dan biaya.
Keputusan pengobatan serupa. Data kami menunjukkan WB-MRI adalah pengganti yang layak
dan diinginkan untuk alur standar.

Gambar 3 : Waktu yang diambil untuk alur staging

Alur WB-MRI tidak memiliki keunggulan dibandingkan alur standar dalam hal akurasi
diagnostik. Sensitivitas keseluruhan alur WB-MRI (dan WB-MRI saja) untuk penyakit
metastasis lebih rendah daripada yang disarankan oleh metaanalisis yang dipublikasikan.
Sebagai contoh, Xu dan rekan melaporkan sensitivitas dan spesifisitas WB-MRI masing-
masing sebagai 86% (95% CI 70-94) dan 97% (94-99), dalam meta-analisis dari sembilan
penelitian. Namun, studi primer mempertimbangkan berbagai jenis kanker primer, merupakan
studi eksplanatori singleite, dan semuanya kecuali satu merekrut kurang dari 150 pasien. Studi
terbesar sebelumnya tentang WB-MRI untuk stadium kanker kolorektal merekrut hanya 20
pasien. Standar referensi konsensus kami dianggap sebagai tindak lanjut selama 12 bulan dan
beberapa pasien menunjukkan metastasis selama periode ini yang tidak terlihat, bahkan dalam
retrospeksi, pada modalitas pencitraan apa pun. Penyakit tersebut saat ini berada di luar
resolusi pencitraan cross-sectional dan, sebagian, menjelaskan sejumlah besar pasien yang
kambuh setelah percobaan reseksi kuratif. Jumlah kesalahan persepsi rendah, dan banyak lesi
yang terlihat secara retrospektif halus dan sulit dideteksi secara prospektif. Sebagai uji coba
pragmatis, Streamline C memberikan perkiraan terbaik keakuratan stadium kanker kolorektal
dalam praktik klinis rutin.

Kami menemukan bahwa alur WB-MRI memiliki sensitivitas 86% untuk pasien
dengan penyakit metastasis minimal 1 cm. 48 (71%) dari 68 pasien dengan metastasis
memiliki metastasis hati, dan hubungan antara diameter dan deteksi sudah mapan. Dalam
meta-analisis 2010 mereka, Niekel dan rekan melaporkan bahwa sensitivitas MRI hati yang
berdedikasi sering di bawah 50% untuk metastasis hati yang kurang dari 1 cm. Penting untuk
membedakan protokol penentuan stadium WB-MRI dari yang ditujukan khusus untuk
menentukan stadium hati. Protokol WB-MRI kami memenuhi standar internasional yang
diterima, termasuk pencitraan berbobot difusi dan urutan postgadolinium; namun, karena
kebutuhan, kami harus berkompromi — misalnya, pada ketebalan irisan — untuk memastikan
waktu pemindaian total yang wajar. Meskipun penambahan agen kontras khusus hati ke
protokol standar dapat dilakukan dan mungkin akan meningkatkan sensitivitas, biaya mungkin
menjadi penghalang di beberapa rangkaian layanan kesehatan.

Kami menemukan bahwa alur WB-MRI memiliki akurasi yang sama untuk staging T
dan N dibandingkan dengan alur standar. Meskipun MRI tampaknya menjanjikan untuk
penentuan stadium lokal kanker kolorektal, keunggulannya dibandingkan CT belum terbukti.
Kesepakatan dengan keputusan pengobatan tim multidisiplin dan keputusan pengobatan
retrospektif yang optimal serupa untuk kedua alur staging, menunjukkan bahwa WB-MRI
dapat menggantikan alur standar tanpa merugikan pasien.

Secara umum, efisiensi kurang mendapat perhatian daripada akurasi diagnostik.

Streamline C menemukan bahwa alur WB-MRI lebih efisien daripada alur standar, secara
substansial mengurangi jumlah tes yang diperlukan dan waktu untuk menyelesaikan staging.
Perubahan ini memengaruhi biaya, dengan rata-rata biaya staging per pasien menurun sebesar
£ 69. Meskipun tidak mungkin bahwa mempersingkat waktu staging beberapa hari akan secara
langsung memengaruhi hasil pasien, alur yang diperpanjang meningkatkan kecemasan
sehingga pengurangan apa pun menguntungkan. Meskipun akses ke MRI dibatasi di banyak
rangkaian layanan kesehatan, data kami menunjukkan bahwa peningkatan ketentuan pada
akhirnya akan mengurangi biaya dan kompleksitas stadium kanker kolorektal. Eksperimen
pilihan terpisah yang dilakukan sebagai bagian dari uji coba menunjukkan pasien secara umum
lebih memilih staging WB-MRI daripada alur standar, jika mereka mengurangi jumlah tes
staging, waktu staging, dan paparan radiasi seperti yang ditemukan di Streamline C.

Kekuatan uji coba kami adalah desain pragmatisnya. Kami merekrut dari berbagai
perwakilan rumah sakit umum dan pendidikan, dengan semua pencitraan dilakukan dan
diinterpretasikan sesuai dengan protokol lokal biasa, untuk meningkatkan generalisasi hasil
kami. 19 ahli radiologi yang menafsirkan WB-MRI adalah perwakilan dari mereka yang akan
melakukannya dalam praktik NHS harian. Kami menghindari penggunaan sejumlah kecil ahli
radiologi yang sangat berpengalaman; meskipun kami mengakui bahwa individu tersebut
mungkin mencapai sensitivitas yang lebih besar dari yang kami laporkan, mereka tidak
mewakili angkatan kerja nasional. Kami menggunakan pertemuan tim multidisiplin untuk
mencerminkan perawatan pasien di NHS. Dengan demikian, kami menangkap keseluruhan
alur standar, termasuk keputusan pengobatan pada saat itu. Kami menggunakan repositori
gambar berbasis cloud baru untuk mempertahankan pembutakan dan mengontrol akses tim
multidisiplin ke WB-MRI hingga waktu yang tepat dalam proses pengambilan keputusan.
Kami dapat memodelkan konten dan waktu alur staging WB-MRI, dan potensi efeknya pada
pengambilan keputusan. Sebaliknya, penelitian sebelumnya biasanya melaporkan
perbandingan langsung antara platform pencitraan tunggal, gagal menangkap kompleksitas
alur. Sepengetahuan kami, desain uji coba kami unik.

Streamline C memang memiliki batasan. Kami menyembunyikan ahli radiologi dengan

riwayat pasien dan, untuk WB-MRI, untuk pencitraan kontemporer, yang diperlukan untuk
mengisolasi akurasi tes diagnostik dalam pengaturan pragmatis. Peserta mewakili mereka yang
menjalani staging dalam praktik sehari-hari, meskipun kami mengecualikan wanita hamil,
pasien yang tidak ingin menjalani WB-MRI, dan pasien dengan kontraindikasi MRI.
Prevalensi penyakit metastasis lebih rendah dari yang diasumsikan oleh perhitungan kekuatan
kami. Namun, komite pemantau data independen merekomendasikan untuk melanjutkan uji
coba untuk mencapai jumlah target awal pasien kami yang dapat dievaluasi. Atas saran komite
pemantau data independen, temuan samar diperlakukan sebagai negatif untuk kanker rektal
(karena banyak yang menjalani kemoradiasi, memungkinkan lesi tersebut dikarakterisasi dari
waktu ke waktu). Analisis sensitivitas menemukan bahwa klasifikasi alternatif kelainan samar-
samar tidak memiliki efek yang berarti. Kami memodelkan waktu alur staging WB-MRI
berdasarkan waktu tunggu nyata yang disusun dari lokasi perekrutan selama uji coba,
meskipun lokasi memiliki kapasitas untuk melakukan WB-MRI. Waktu tunggu mungkin tidak
sesuai dengan waktu di rumah sakit lain, dan di negara lain. Beberapa manfaat dari
pengurangan waktu staging dengan alur WB-MRI dapat dinegasikan jika waktu untuk
memulai pengobatan (misalnya, reseksi bedah) tidak dikurangi secara paralel. Keputusan
pengobatan berdasarkan alur WB-MRI dibuat setelah tim multidisiplin membuka rahasia
semua tes pencitraan standar, yang dapat menimbulkan bias. Namun, situasi ini tidak dapat
dihindari jika kompleksitas penuh dari alur staging standar harus ditangkap tanpa gangguan
dari temuan WB-MRI dan jika keputusan pengobatan harus dicatat secara bersamaan. Lebih
lanjut, kesepakatan alur alternatif dengan pengobatan optimal retrospektif pada 12 bulan tetap
sangat mirip. Analisis biaya kami mencerminkan perspektif NHS Inggris dan dapat berbeda
dalam pengaturan lain, yang mungkin meniadakan beberapa keunggulan biaya alur WB-MRI.
Meskipun WB-MRI dianjurkan karena lebih aman daripada penyelidikan staging standar saat
ini, teknologi baru mengurangi dosis radiasi, dan ada ketidakpastian saat ini tentang deposisi
neuronal gadolinium. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan potensi penggunaan
WB-MRI dalam penilaian respons pengobatan dan surveilans pasca terapi untuk penyakit
berulang. Temuan kami khusus untuk kanker kolorektal dan mungkin tidak relevan dengan
situs tumor primer lainnya.

Singkatnya, alur staging WB-MRI memiliki akurasi diagnostik yang serupa dengan
alur standar untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit metastasis pada kanker kolorektal
yang baru didiagnosis, dan memicu keputusan pengobatan yang serupa. Namun, mereka
mengurangi waktu staging, jumlah pengujian, dan biaya. Dalam pengaturan NHS dunia nyata,
alur berbasis WB-MRI adalah pengganti yang layak untuk alur standar.