CASE BASED DISCUSSION

Prurigo Nodularis dengan Diabetes Melitus

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
di RS Islam Sultan Agung Semarang
Periode 13 September 2021 – 9 Oktober 2021

Disusun Oleh :
Adelia Pangestika Dewantari
30101607586

Pembimbing :
dr. Hj. Pasid Harlisa, Sp.KK, FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2021
 BAB I

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Adelia Pangestika Dewantari

NIM : 30101607586
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : UNISSULA
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Periode Kepaniteraan : 13 September 2021 – 9 Oktober 2021
Bagian : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Judul Laporan : Prurigo Nodularis dengan Diabetes Melitus
Pembimbing : dr. Hj. Pasid Harlisa, Sp.KK, FINSDV
Diajukan dan disahkan :

Semarang, Agustus 2021

Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RSI Sultan Agung Semarang

(dr. Hj. Pasid Harlisa, Sp.KK, FINSDV)

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Prurigo nodularis adalah penyakit peradangan kulit kronis yang ditandai dengan
papula dan nodul yang berdistribusi simetris, hyperkeratosis, sangat gatal, dan sering
[1,15]
permukaan ekstensor ekstremitas dan di batang tubuh .

2.2. Epidemiologi
Angka kejadian dermatitis numular pada usia dewasa lebih sering terjadi pada
laki- laki dibandingkan wanita, onset puncaknya pada usia antara 55 dan 65 tahun. Pada
wanita onset puncaknya pada usia 15 – 25 tahun. Dermatitis numularis jarang terjadi
pada anak-anak. Puncak onset pada anak-anak yakni usia 5 tahun [9].

2.3. Etiopatogenesis
[2,7,9,12,15]
Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum diketahui . Namun,
ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terkena dermatitis numularis yakni
tinggal di daerah yang dingin, iklim yang kering atau mempunyai:
a. Xerosis (kulit kering).
b. Dermatitis tipe lain, terutama dermatitis atopi atau dermatitis statis.
c. Aliran darah yang buruk dan/atau bengkak di kaki.
d. Luka (sengatan serangga, kontak dengan bahan kimia atau abrasi)
e. Infeksi kulit karena bakteri.
Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa adanya kulit kering dan reaksi
hipersensitivitas tipe IV mempengaruhi perkembangan dermatitis numularis pada
individu dewasa. Dengan kata lain, kulit kering memfasilitasi kulit menjadi retak
(crack) dan bercelah (fisura) pada musim kering dan dingin, maka terjadi kerusakan
pada stratum korneum, sering juga diperburuk dengan garukan karena rasa gatal,
sehingga kulit lebih rentan terserang alergen lingkungan [17].
Selain yang disebutkan di atas, banyak faktor yang ikut berperan. Beberapa
penulis menemukan insidensi atopi yang tinggi pada pasien, tetapi penulis lain tidak
sependapat, bahkan ada yang menyebutkan didapatkan level Ig E dalam batas normal
[6]
. Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi [9]. Pada
pasien dermatitis numularis juga tidak terdapat riwayat atopi pada keluarganya. Pada
anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis atopi [15].
 Diduga stafilokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya meningkat
walaupun tanda infeksi secara klinis tidak tampak; mungkin juga lewat mekanisme
hipersensitivitas. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat di atas 10 juta
kuman/cm2 [15]
.
Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus
dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula
[3]
iritasi dengan wol dan sabun . Seorang juga bisa sensitif terhadap formaldehid dan
obat-obatan seperti neomisin (antibiotik topikal) [7].
Trauma fisis dan kimiwi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi pada
tangan; dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus,
stres emosional dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan
timbulnya eksaserbasi. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu
kekambuhan [15].
Alergen lingkungan seperti tengu rumah dan Candida albicans pernah
dilaporkan menyebabkan dermatitis numularis. Selain itu juga ada laporan dermatitis
numularis terjadi selama penggunaan isotreotinin dan emas [9]. Penggunaan emas jarang
terjadi. Selain emas, pasien yang sensitif terhadap lidah buaya, krim, merkuri dan
pemakai metildopa bisa terjadi dermatitis numularis tetapi jarang [2].
2.4. Gejala Klinis dan Diagnosis
Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal. Lesi akut
berupa vesikel dan papulovesikel (0,3-1,0 cm), kemudian membesar dengan cara
berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang
logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel
pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis
tengah lesi dapat mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari
tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa
likenifikasi dan skuama [15]. Seperti yang terlihat pada gambar 1 dan gambar 2 [8].
Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, biateral atau
simetris, dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar sampai numular bahkan
plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung
tangan.

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus,
kecuali dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan umunya timbul pada
tempat semula. Lesi dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma
(fenomena Kobner) [15].

Gambar 1. Lesi dermatitis numular multipel di lengan tangan.8

Gambar 2. Lesi dermatitis numular generalisata.8

Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis yang cermat dan pemeriksaan klinis
yang teliti. Pertanyaan mengenai kontaktan yang dicurigai berdasarkan pada kelainan
kulit yang ditemukan. Misalnya, menyerang terutama orang dewasa (50-65 tahun),
jarang pada bayi dan anak-anak, puncak onset pada anak-anak yaitu pada usia 5
tahun; keluhan subjektif sangat gatal, terutama pada fase akut. Data yang berasal dari
anamnesis juga meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topical yang pernah digunakan,
obat sistemik, penyakit kulit yang pernah dialami, riwayat atopi, baik dari yang
bersangkutan maupun keluarganya [1].
 Pemeriksaan fisik juga sangat penting, karena dengan melihat lokasi dan pola
kelainan kulit sering kali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya,
Predileksi: ekstremitas atas termasuk punggung tangan (wanita) dan ekstremitas
bawah (pria); Lesi karakteristik berupa plak berukuran 1-3 cm berbentuk koin yang
terbentuk dari konfluensi papul dan papulovesikel; Kelainan kulit dapat bersifat akut,
subakut, atau kronik; Pada bentuk akut terdapat vesikel, erosi dan eksudasi
membentuk lesi yang basah (oozing), serta krusta pada dasar eritema. Pada fase
kronis, berupa plak kering, berskuama, dan likenifikasi; serta Lesi menyembuh
dimulai dari bagian tengah membentuk gambaran anular. Pemeriksaan hendaknya
dilakukan di tempat yang cukup terang,pada seluruh permukaan kulit untuk melihat
kemungkinan kelainan kulit lain karena berbagai sebab endogen [1].

Dermatitis numular dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan gejala

klinis. Tingkat gatal dan terjadinya likenifikasi akan membedakannya dari
neurodermatitis. Distribusi lesi biasanya pada kedua lutut, kedua siku dan kulit
kepala. Pada psoriasis, lesinya kering, skuamanya lebih tebal dan iritasinya lebih
ringan, patch test dan prick test akan membantu mengidentifikasikan penderita
dengan dermatitis kontak.
2.5. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium, tidak ada penemuan yang spesifik. Untuk

membedakannya dengan penyakit lain, seperti dermatitis karena kontak diperlukan
patch test dan prick test untuk mengidentifikasikan bahan kontak.
Gambaran histopatologi yang ditemukan pada lesi akut adalah spongiosis,
vesikel intradermal, serbukan sel radang, limfosit dan makrofag di sekitar
pembuluh darah. Pada lesi kronis ditemukan akantosis teratur, hipergranulosis, dan
hyperkeratosis dan spongiosis ringan.
 Gambar 2. Histopatologi Dermatitis Numular9

2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis. Sebagai

diagnosis banding antara lain ialah dermatitis kontak, dermatitis atopi,
neurodermatitis sirkumskripta, dan dermatomikosis [15].
2.7. Tatalaksana
Penatalaksanaan dermatitis numularis sebagai berikut:
a. Antihistamin sebagai sedatif dan mengurangi gatal.
b. Kortikosteroid sistemik maupun topikal.
c. Antibiotik seperti eritromisin, tetrasiklin 20-40 mg/kg BB selama 7-14 hari atau
amoksisilin 4x500 mg/hari selama 7-10 hari.
d. Jika sangat berat diobati dengan suntikan kortikosteroid intralesi seperti triamsinolon
asetonida 0,1 mg/ml (0,1 ml/suntikan) [12].
Bila kulit kering, diberi pelembab. Secara topikal lesi dapat diobati degan obat
antiinflamasi seperti preparat ter, glukokotikoid, takrolimus atau pimekrolimus. Bila
lesi masih eksudatif, sebaiknya dikompres dahulu dengan larutan permanganas
kalikus 1:10.000. Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan
refrakter, dalam jangka pendek.

2.8. Prognosis
Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai
interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk
beberapa minggu sampa tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam
pengobatan [15].
 BAB III
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Karangroto
g. No. RM : 1019083
h. Status Pasien : BPJS
B. ANAMNESIS
a. KELUHAN UTAMA
- Subjektif : Nyeri dan panas di tungkai kaki kiri
- Objektif : Bengkak dan kulit kaki melepuh
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki laki berusia 55 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RS Islam
Sultan Agung Semarang pada tanggal 16 Agustus 2021 pukul 11.00 WIB
dengan nyeri, panas, bengkak dan kulit kaki melepuh pada punggung kaki dan
tungkai kaki kiri bagian bawah. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari yang
lalu dan menganggu aktivitas pasien. Mulanya keluhan diawali dengan satu
minggu yang lalu pasien mengeluh gatal, muncul bintil-bintil yang kemudian
pecah. Luka semakin meluas di area tungkai kiri bagian bawah dan punggung
kaki. Saat ini pasien menderita penyakit DM dan sedang dalam masa
pengobatan (Metformin). Keluhan memberat jika pasien melakukan aktivitas.
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama pada tiga tahun
yang lalu tungkai kaki pasien timbul lingkaran dan ada bintil bintil yang
berkelompok.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- 3 tahun yang lalu timbul keluhan yang sama. Saat ini pasien menderita
DM.
d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 - Tidak ada
e. RIWAYAT KEBIASAAN
- Tidak ada
f. RIWAYAT ALERGI
- Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan /obat-obatan.
g. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Kesan ekonomi : Cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

a. KEADAAN UMUM : Baik

b. KESADARAN : Composmentis
c. TANDA VITAL
- Tek.Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 37 o C
- RR : 22 x/menit
d. STATUS GIZI
- BB : Tidak dilakukan pemeriksaan
- TB : Tidak dilakukan pemeriksaan
- IMT : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. PEMERIKSAN FISIK
- KEPALA : Mesocephal
- MATA
a. Conjungtiva : Tidak dilakukan Pemeriksaan
b. Sklera : Tidak dilakukan Pemeriksaan
c. Lain-lain : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- LEHER
a. KGB : Tidak dilakukan Pemeriksaan
b. Thyroid : Tidak dilakukan Pemeriksaan
c. Lain-lain : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- THT
 a. Telinga : Tidak dilakukan Pemeriksaan
b. Hidung : Tidak dilakukan Pemeriksaan
c. Tenggorokan : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- MULUT : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- JANTUNG
Inspeksi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- PARU
Inspeksi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- ABDOMEN
Inspeksi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- GENITALIA : Tidak dilakukan Pemeriksaan
- EKSTREMITAS :
Bawah : tampak pustule vesikel yang sudah pecah, basah, batas
tidak tegas, krusta kekuningan dan edem di punggung kaki dan
tungkai kaki kiri bagian bawah.

Status Dermatologik

a. Inspeksi :
- Lokasi I : dorsum pedis, extremitas distal sinistra
- UKK I :
Tampak pustule vesikel yang sudah pecah, basah, batas tidak tegas, krusta
kekuningan dan edem di punggung kaki dan tungkai kaki kiri bagian bawah.

b. Palpasi :
Tidak dilakukan pemeriksaan.
D. DIAGNOSIS BANDING
UKK 1
a. Dermatitis Numularis
b. Neurodermatitis
c. Dermatitis Kontak Alergen
UKK 2
a. Selulitis
b. Dermatitis Statis
c. Fixed drug eruption
A. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
UKK 1
- Pemeriksaan Histo-PA
- Pewarnaan gram
B. DIAGNOSIS KERJA
UKK 1
- Dermatitis Numularis dan Selulitis
C. RENCANA TERAPI

R/ Meiact 200 mg tab no.X

s.2.d.d.tab 1

R/ Asam mefenamat 500 mg tab no. X

s.2.d.d. tab 1
 R/ Zink 20 mg tab no. X

s.2.d.d. tab 1

R/ NaCl fl. 0,9% 100 cc no.1

s.kompres

D. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Ad Bonam
- Quo ad sanationam : Ad Bonam
- Quo ad kosmetikan : Ad Bonam
E. EDUKASI

- Hindari memanipulasi keluhan dengan menggaruk

- Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

 BAB IV

PEMBAHASAN

Dermatitis numular merupakan suatu peradangan dengan lesi yang menetap, dengan
keluhan gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk koin, umumnya ditemukan pada daerah
tangan dan kaki. Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah
sehingga basah (oozing). Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum diketahui. Ada
beberapa faktor risiko terkena dermatitis numularis yakni inkesi kulit akibat bakteri.
Sedangkan selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri
Streptoccocus dan S. aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superfisial. Pada
pemeriksaan klinis selulitis didapatkan tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, dan edema.

Pada anamnesis didapatkan kronologi penyakitnya berawal satu minggu yang lalu
pasien mengeluh gatal, muncul bintil-bintil yang kemudian pecah. Luka semakin meluas di
area tungkai kiri bagian bawah dan punggung kaki. Kemudian luka terasa nyeri, panas,
bengkak dan kulit kaki melepuh pada punggung kaki dan tungkai kaki kiri bagian bawah
sejak 3 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan status dermatologis, didapatkan gambaran tampak pustule vesikel

yang sudah pecah, basah, batas tidak tegas, krusta kekuningan dan edem di punggung kaki
dan tungkai kaki kiri bagian bawah.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan diagnosis
Dermatitis Numularis dan Selulitis. Adapun penatalaksanaan yang menjadi pilihan yakni
antibiotik, NSAIDs, Zink dan NaCl cairan untuk kompres.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of
Dermatology Volume 1 8 ed. USA. Gasington Road, Oxford. 2010. p.23.9-23.10.
2. Button BK. ABC of Dermatology. 4. BMJ. London. 2005. 17-26
3. Concheiro J, Loureiro M, González-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and cellulitis:
a  retrospective study  of 122 cases. 100(10): 888-94
4. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.2008
5. Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, seventh edition. New
York: McGrawHill: 2008
6. Herchline TE. 2011. Cellulitis. Wright State University, Ohio, United State of
America.
7. James WD, Berger TG, Dirk ME. Atopic Dermatitis, Eczema and
Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In Andrews Disease of the Skin
Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier; 2011.p.62-63,77
8. James WD, Berger TG, Dirk ME. Contact Dermatitis and Drug Eruptions.
In Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition.USA: Saunder-
Elsevier; 2011.p.99-101
9. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K, Clinical Features and
Aggravating Factors in Nummular Eczema in Thais. In: Department of Dermatology,
Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand:
2012.p.36-37
10. Lipworth AD, Saavedra AP, Weinberg AN, and Johnson RA. 2012. Non-Necrotizing
Infections of the Dermis and Subcutaneous Fat: Cellulitis and Erysipelas. In:
Fitzpatrick Dermatology in General Medicine 8th ed. Goldsmith, LA., Katz, SI.,
Gilchrest, BA., Paller, AS., Leff el, DJ., and Wolff , K, eds. New York: Mc Graw
Hill.
11. Morris, AD. 2008. Cellulitis and erysipelas. University Hospital of Wales, Cardiff,
UK. 1708
12. Muhlis, et al. Nummular Dermatitis Treated With Corticosteroid and
Antibiotic. Departemnt of Dermatology Medical Faculty Of Hasanuddin University .
2013.Vol 2:74-78
13. Pandaleke, HEJ. Erisipelas dan selulitis. Fakultas kedokteran Universitas
Samratulangi; Manado. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997
14. Perdoski. 2017. Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di
Indonesia. Jakarta: Perdoski.
15. Sterry W, Paus R, Burgdof WH. Dermatology. USA. Thieme : 2006. P. 197.
16. Stevens DL and Bryant AE. 2016. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. In:
Streptococcus Pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. Ferreti JJ, Stevens
DL, Fischett i VA, eds. Oklahoma City: University of Oklahoma Health Sciences.
17. Thomas HR, Robert LM. Nummular Eczema and Lichen Simplex
Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS. Fitzpatricks’s Dermatology in general Medicine. New York: McGraw Hill;
2008.p.158-159.
18. Wolff K, Johnson RA, Fitspatricks: color atlas and synopsis of clinically
dermatology. New York: McGrawHill. 2008