JOURNAL READING

“Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review”

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Disusun Oleh :

Amar Faruq Nuruddin

30101507374

Pembimbing:

dr. Eko Krisnanto, Sp. KK.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2020
DERMATITIS SEBOROIK DAN KETOMBE : TINJAUAN KOMPREHENSIF

Kata Kunci: Dermatitis seboroik; Ketombe; Kelenjar sebaceous; Malassezia; Barier

epidermal
Abstrak
Dermatitis Seboroik (SD) dan ketombe adalah spektrum berkelanjutan dari penyakit yang
sama yang mempengaruhi area seboroik tubuh. Ketombe terbatas pada kulit kepala, dan
melibatkan kulit yang gatal dan mengelupas tanpa peradangan yang terlihat. SD dapat
mempengaruhi kulit kepala serta daerah seboroik lainnya, dan menyebabkan kulit gatal,
pengelupasan kulit, peradangan, dan pruritus. Berbagai faktor intrinsik dan lingkungan,
seperti sekresi sebaceous, kolonisasi jamur permukaan kulit, kerentanan individu, dan
interaksi antara faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi terhadap patogenesis SD dan
ketombe. Dalam ulasan ini, kami merangkum pengetahuan terkini tentang SD dan ketombe,
termasuk epidemiologi, beban penyakit, manifestasi klinis dan diagnosis, pengobatan, studi
genetik pada manusia dan model hewan, dan faktor predisposisi. Studi genetik dan biokimia
dan investigasi dalam model hewan memberikan wawasan lebih lanjut tentang patofisiologi
dan strategi untuk pengobatan yang lebih baik.

Singkatan
AIDS: Acquired Immune-Deficiency Syndrome; FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption; ART: Terapi Antiretroviral Sangat Aktif; HIV: Human Immunodeficiency Virus;
DKI: Dermatitis Kontak Iritan; QOL: Kualitas Hidup; RPR: Rapid Plasma Reagin; SC: Stratum
Korneum; SD: Dermatitis Seboroik; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory
Pendahuluan
Dermatitis Seboroik (SD) dan ketombe adalah masalah dermatologis umum yang
mempengaruhi area seboroik tubuh. Mereka dianggap sebagai kondisi dasar yang sama berbagi
banyak fitur dan menanggapi perawatan yang sama, hanya berbeda dalam lokalitas dan
keparahan. Ketombe terbatas pada kulit kepala, dan melibatkan kulit yang gatal dan mengelupas
tanpa peradangan yang terlihat. SD mempengaruhi kulit kepala serta wajah, daerah retro-
auricular, dan dada bagian atas, menyebabkan pengelupasan,radang dan pruritus, dan dapat
menandai eritema. Pengelupasan pada SD dan ketombe biasanya berwarna putih hingga
kekuningan, dan mungkin berminyak atau kering.
Diperkirakan bahwa kombinasi SD dan ketombe mempengaruhi setengah dari populasi
orang dewasa. Meskipun prevalensi tinggi, etiologi mereka tidak dipahami dengan baik. Berbagai
faktor intrinsik dan lingkungan, seperti sekresi sebaceous, kolonisasi jamur permukaan kulit,
kerentanan individu, dan interaksi antara faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi terhadap
patogenesis. Penelitian genetik, biokimia dan investigasi dalam model hewan selanjutnya
memberikan wawasan tentang patofisiologi dan strategi untuk pengobatan yang lebih baik. Dalam
ulasan komprehensif ini, kami merangkum pengetahuan terkini tentang SD dan ketombe, dan
berupaya memberikan arahan untuk investigasi dan perawatan di masa depan.
Epidemiologi
SD adalah kelainan dermatologis yang umum di Amerika Serikat dan di seluruh dunia
[1]. Kejadiannya memuncak selama tiga periode usia - dalam tiga bulan pertama kehidupan,
selama pubertas, dan pada usia dewasa dengan puncak pada usia 40 hingga 60 tahun [1-4].
Pada bayi hingga usia tiga bulan, SD melibatkan kulit kepala (disebut "cradle cap"), wajah,
dan area popok. Insidensi dapat mencapai 42% [4-6]. Pada remaja dan dewasa, SD
mempengaruhi kulit kepala dan daerah seboroik lainnya pada wajah, dada bagian atas, aksila,
dan lipatan inguinal [4,7,8]. Insidensi adalah 1-3% dari populasi dewasa umum [3,9]. Pria
lebih sering terkena daripada wanita (3,0% vs 2,6%) pada semua kelompok umur,
menunjukkan bahwa SD mungkin terkait dengan hormon seks seperti androgen [1,3,8]. Tidak
ada perbedaan nyata yang diamati pada kejadian SD antara kelompok etnis [3].
SD lebih umum pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh seperti pasien
HIV / AIDS [7,10], penerima transplantasi organ [11,12], dan pasien dengan limfoma [13].
Insiden di antara pasien HIV berkisar antara 30% hingga 83% [9,10]. Sebagian besar kasus
SD pada pasien HIV didiagnosis dengan jumlah limfosit T CD4 + antara 200 dan 500 / mm 3
[3,14,15], dan penurunan jumlah CD4 + sering dikaitkan dengan SD yang lebih buruk. Lebih
sedikit kasus SD yang dilaporkan ketika sel T CD4 + lebih dari 500 / mm 3 [14]. Pengamatan
ini menunjukkan bahwa defek imunologis dapat berperan dalam SD.
SD juga dikaitkan dengan gangguan neurologis dan penyakit kejiwaan, termasuk
penyakit Parkinson, parkinsonisme yang diinduksi neuroleptik, tardive dyskinesia, cedera
otak traumatis, epilepsi, kelumpuhan saraf wajah, cedera saraf tulang belakang dan depresi
suasana hati [4,5,16,17], alkoholik kronis pankreatitis, virus hepatitis C [18,19], dan pada
pasien dengan kelainan bawaan seperti sindrom Down [20]. Selain itu, dermatitis wajah
seborrhea pada wajah juga dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan psoriasis dengan
terapi psoralen dan ultraviolet A (PUVA) [21].
Dibandingkan dengan SD, ketombe jauh lebih umum, dan mempengaruhi sekitar 50%
dari populasi orang dewasa umum di seluruh dunia. Hal ini juga lebih banyak terjadi pada pria
daripada wanita [22,23]. Ketombe dimulai. saat pubertas, mencapai puncak kejadian dan
tingkat keparahan pada usia sekitar 20 tahun, dan menjadi kurang lazim di antara orang di atas
50 [23]. Insidensi bervariasi antara berbagai kelompok etnis: dalam sebuah penelitian di
AS dan Cina, prevalensi ketombe adalah 81-95% di Afrika Amerika, 66-82% di Kaukasia,
dan 30-42% di Cina [23].

Beban Penyakit

Diperkirakan bahwa setidaknya 50 juta orang Amerika menderita ketombe, yang

menghabiskan $ 300 juta per tahun untuk produk-produk bebas untuk mengobati kulit kepala
yang gatal dan mengelupas [22]. Selain ketidaknyamanan fisik seperti gatal, ketombe secara
sosial memalukan dan berdampak negatif pada harga diri pasien [22].
Sementara SD jauh lebih tidak lazim, kunjungan kantor rawat jalan saja
menghabiskan biaya $ 58 juta di Amerika Serikat pada tahun 2004, dan $ 109 juta dihabiskan
untuk obat resep [24]. Bersama-sama dengan produk-produk bebas dan layanan rumah sakit,
total biaya langsung SD diperkirakan $ 179 juta, ditambah lagi $ 51 juta biaya tidak langsung
dalam bentuk hari kerja yang hilang [24]. Selain itu, karena SD sering terjadi pada wajah dan
area lain yang terlihat, SD memiliki efek negatif yang signifikan pada kualitas hidup pasien
(QOL) dalam bentuk tekanan psikologis atau harga diri rendah; kesediaan untuk membayar
untuk menghilangkan gejala adalah $ 1,2 miliar [24]. Selain itu, meskipun dampak kualitas
hidup pada pasien SD peringkat lebih rendah daripada pada pasien dengan dermatitis atopik
atau kontak, ditemukan lebih tinggi daripada ulkus kulit dan kerusakan radiasi matahari, dan
wanita, pasien yang lebih muda, dan subyek dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi
lebih terpengaruh[24] .

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis SD dan ketombe pada anak-anak dan orang dewasa dirangkum
dalam Tabel 1. SD sering menunjukkan plak eritematosa yang dibatasi dengan baik, dengan
skala kekuningan, kekuningan dari berbagai luasan di daerah yang kaya dengan kelenjar
sebaceous, seperti seperti kulit kepala, daerah retro-auricular, wajah (lipatan nasolabial, bibir
atas, kelopak mata dan alis), dan dada bagian atas. Distribusi lesi umumnya simetris, dan SD
tidak menular atau fatal. SD memiliki pola musiman, lebih sering muncul selama musim
dingin, dan membaik biasanya selama musim panas [5,25,26]. Selain itu, kejengkelan SD
telah dikaitkan dengan kurang tidur dan stres [7,27,28].
Pada bayi, SD dapat muncul di kulit kepala, wajah, daerah retro-auricular, lipatan
tubuh, dan batang tubuh; jarang dapat digeneralisasi. Cradle cap adalah manifestasi klinis
yang paling umum. SD pada anak-anak biasanya mandiri [3,15]. Di sisi lain, pada orang
dewasa, SD adalah kondisi kronis atau kambuh, ditandai dengan bercak eritematosa, dengan
sisik bersisik, besar, berminyak atau kering di daerah yang kaya sebum seperti wajah
(87,7%), kulit kepala (70,3%), bagian atas trunk (26,8%), ekstremitas bawah (2,3%), dan
ekstremitas atas (1,3%) [5,7,29]. Pruritus bukan fitur wajib, tetapi sering hadir, terutama
dalam keterlibatan kulit kepala [2]. Komplikasi utama adalah infeksi bakteri sekunder, yang
meningkatkan kemerahan dan eksudat serta iritasi lokal [3,15].
Pada pasien yang tertekan kekebalan, SD sering lebih luas, intens, dan refrakter
terhadap pengobatan [3,26,30]. Ini dianggap sebagai presentasi dini AIDS pada kulit pada
anak-anak dan orang dewasa [14]. SD juga bisa menjadi tanda kulit dari sindrom inflamasi
pemulihan kekebalan pada pasien dengan terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif [31].
Namun, ada juga laporan regresi SD dengan ART [10].

Tabel 1. Manifestasi klinis SD dan Ketombe

Ciri- Ciri
Ketombe Warna terang, putih hingga kuning dan tersebar mengelupas
di kulit kepala dan rambut tanpa eritema. Tidak ada pruritus
ringan. Dapat menyebar ke garis rambut, daerah retro-
auricular dan alis.
Dermatitis Kulit Kepala Cradle Cap, Plak merah-kuning dilapisi oleh skuama tebal,
Seboroik berminyak pada verteks, muncul dalam usia 3 bulan
pada bayi Wajah / daerah Plak eritema, berskuama, berwarna salmon pada dahi, alis,
Retroauricular kelopak mata, lipatan nasolabial, atau area retro-auricular
Lipatan tubuh Lesi lembab, mengkilap, tidak berskuama yang cenderung
menyatu di leher, aksila atau daerah inguinal
Batang Tubuh Bentuk yang lebih luas: Plak eritema dan skuama yang
sangat terbatas yang menutupi perut bagian bawah.
Seluruh tubuh Penyakit Leiner : Tidak biasa, terkait dengan defisiensi
imun. Tidak ada pruritus ringan. Diare bersamaan dan
kegagalan untuk berkembang. Hilang spontan dalam
beberapa minggu hingga beberapa bulan.
 Kulit kepala
Deskuamasi ringan hingga krusta berwarna madu menempel
pada kulit kepala dan rambut yang mengarah ke alopecia.
Dapat mencapai ke dahi sebagai perbatasan eritematosa
bersisik yang dikenal sebagai "corona seborrheica".
Wajah/Area Dahi, alis, glabella atau lipatan nasolabial. Dapat menyebar
retroauricular ke daerah malar dan pipi dalam distribusi kupu-kupu.
Kelopak mata: Skuama kekuningan di antara bulu mata.
Dapat menyebabkan blepharitis dengan krusta berwarna
madu.
Area retro-auricular: Krusta, cair dan bercelah. Dapat
meluas ke saluran eksternal, dengan tanda gatal pada infeksi
Dermatitis seboroik pada dewasa

sekunder (otitis externa).

Dada atas Jenis Petaloid: papula kecil, kemerahan dan papula
perifollicular dengan sisik berminyak saat onset yang
menjadi bercak menyerupai medali (kelopak bunga).
Jenis Pityriasiform: Tersebar luas 5-15 mm berbentuk
oval, berskuama dan bercak. Didistribusikan di sepanjang
garis ketegangan kulit (mirip dengan pityriasis rosea yang
luas). Letusan baru dapat berlanjut selama> 3 bulan. Biasa
pada wajah dan daerah intertriginosa.
Lipatan Tubuh Lembab, penampilan maserasi dengan eritema di pangkal
dan pinggir aksila, umbilikus, lipatan payudara, area genital
atau inguinal. Dapat berlanjut ke fisura dan infeksi sekunder
Dermatitis seboroik pada Luas, parah, dan sulit disembuhkan dengan pengobatan.
sistem kekebalan imun rendah Pada anak-anak dan orang dewasa dengan AIDS †. Daerah
yang tidak biasa terlibat seperti ekstremitas. Lebih luas
dengan jumlah CD4 <200 sel / mm3. Terkait dengan
rosacea, psoriasis dan jerawat

Diagnosis banding

Diagnosis banding SD dan ketombe meliputi psoriasis, dermatitis atopik (terutama

dalam bentuk pediatrik SD), tinea kapitis, rosacea, dan lupus erythematous sistemik (SLE)
[3,7,8] (Tabel 2). Sementara psoriasis dapat mempengaruhi lokasi yang mirip dengan SD, lesi
khas pada psoriasis lebih tebal dan hadir sebagai plak yang sangat terbatas dengan sisik putih
keperakan [8,32]. Lesi pada dermatitis atopik biasanya tidak muncul sampai setelah usia 3
bulan, sedangkan lesi pada SD biasanya muncul lebih awal dan jarang mempengaruhi area
ekstensor. Tinea capitis, penyakit yang sangat menular, biasanya menunjukkan bercak
bersisik dari rambut rontok yang terkait dengan "titik-titik hitam", yang mewakili ujung distal
rambut rusak [33]. Sebaliknya, SD tidak terkait dengan kerontokan rambut. Rosacea biasanya
menargetkan area malar pada wajah, menyisakan lipatan nasolabial, dan tidak memiliki sisik;
di sisi lain, lesi SD wajah biasanya bersisik, dan mempengaruhi lipatan nasolabial, kelopak
mata, dan alis, tanpa terkait pembilasan atau telangiectasias [7,8,34]. Akhirnya, lesi kulit pada
SLE sering mengikuti distribusi foto yang jelas, seperti flare akut ruam malar bilateral, dan
mungkin berhubungan dengan kelainan ekstra-kulit seperti radang sendi, sariawan,
glomerulonefritis atau kardiomiopati [8,35]; SD tidak memiliki pola distribusi foto, dan tidak
memengaruhi sistem organ selain kulit.
Kondisi lain yang kurang umum yang mungkin menyerupai SD adalah pemfigus
foliaceous, pityriasis rosea, sifilis sekunder, dermatitis popok dan histiocytosis sel
Langerhans kulit [3,4,7,30], yang dirangkum dalam Tabel 2. Mayoritas kondisi ini dapat
dibedakan oleh presentasi klinis dan riwayat; walaupun sifilis, pemfigus foliaceous dan SLE
mungkin memerlukan konfirmasi laboratorium.
Selain itu, beberapa obat (griseofulvin, ethionamide, buspirone, haloperidol,
chlorpromazine, IL-2, interferon-α, methyldopa, psoralens) dan defisiensi nutrisi (piridoksin,
seng, niasin, dan riboflavin) dapat menginduksi dermatitis seperti-SD, meskipun mekanisme
tersebut tetap tidak diketahui [36,37]. Kondisi-kondisi ini dapat hidup berdampingan dengan
SD juga, membuat diagnosis lebih menantang.
Tabel 2. Diagnosis banding dermatitis seboroik dan ketombe
DIAGNOSIS TANDA DIAGNOSIS
Psoriasis Daerah ekstensor, palmar, plantar, kuku dan area
ekstensor. Plak tebal dengan batas tegas dan skuama putih
keperakan. Ada riwayat keluarga. Jarang pada anak-anak.
Dermatitis atopik Muncul setelah usia 3 bulan, pruritus dan gelisah sering
terjadi. Mengenai daerah kulit kepala, pipi dan ekstensor.
Riwayat keluarga atopi seperti eksim, rinitis alergi dan
asma. Sembuh sendiri pada usia12 tahun.
Tinea Kapitis Umumnya pada anak-anak, sering disertai bercak rambut
rontok dengan "titik hitam" (rambut rusak). Sangat
menular. Pemeriksaan KOH pada batang rambut dan
kultur jamur mengkonfirmasi diagnosis. Anggota rumah
tangga pasien harus diperiksa.
Rosacea Biasanya menyerang wajah. Papulopustules dan
telangiectasias pada daerah malar, hidung dan perioral
dengan sedikit deskuamasi. Edema berulang dan
kemerahan.
Systemic Lupus Erythematous Tahap akut, ruam pada wajah “Butterfly rash” yang
(SLE) menyebar di jembatan hidung atau lipatan nasolabial.
Fotosensitifitas sering terjadi. Lesi kulit umumnya
dikaitkan dengan tanda-tanda klinis SLE lainnya. Tes
histologi dan serologis seperti autoantibodi antinuklear
mengkonfirmasi diagnosis.
Lainnya Pemfigus Foliaceous: Eritema, Skuama dan Krusta yang muncul di kulit kepala
dan wajah dapat mengembang ke dada dan punggung.
Histologi, imunofluoresensi langsung dengan antibodi
anti-desmoglein untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Pityriasis Rosea Tiba-tiba timbul, terdapat herald patch dan resolusi dalam
beberapa minggu.
Dermatitis Popok Terjadi pada permukaan kulit cembung yang bersentuhan
dengan popok, seperti perut bagian bawah, genitalia,
bokong, dan paha atas. Pustula sering terjadi.
Langerhans cell Penyakit multisistem. Papula coklat-keunguan cenderung
histiocytosis menyatu di kulit kepala, daerah retro-auricular, aksila dan
lipatan inguinal. Kemungkinan lesi tulang litik, hati, limpa
dan keterlibatan paru. Histologi menegaskan diagnosis.
Sifilis sekunder Limfadenopati perifer, lesi mukosa dan papul pada
palmoplantar. Tes serologi seperti VDRL / RPR, diagnosis
konfirmasi FTA-ABS .
Patologi

Diagnosis SD biasanya dibuat dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam kasus
yang jarang terjadi, biopsi kulit diperlukan untuk diagnosis banding. Secara histologis,
pengembangan SD dapat dibagi menjadi dua tahap. Pada tahap akut dan sub-akut, SD
menunjukkan infiltrat inflamasi perivaskular dan perifollicular superfisial, terutama terdiri
dari limfosit dan histiosit yang berhubungan dengan spongiosis dan hiperplasia psoriasiform,
dan dapat digabungkan dengan parakeratosis di sekitar pembukaan folikel (“parakeratosis
bahu”). Neutrofil juga dapat ditemukan dalam kerak kerak di pinggiran ostia folikuler. Di sisi
lain, pada lesi kronis, hiperplasia psoriasiform yang ditandai dan parakeratosis dapat hadir
dengan pelebaran venula pleksus permukaan yang menyerupai psoriasis [3,4,38]. Namun,
pada psoriasis parakeratosis sering dikaitkan dengan penipisan atau hilangnya lapisan
granular akibat diferensiasi keratinosit yang dipercepat.
Ketombe menunjukkan banyak fitur umum sebagai SD dalam histologi, seperti
hiperplasia epidermal, parakeratosis, dan ragi Malassezia yang mengelilingi sel parakeratotik
[23]. Sedangkan sel-sel inflamasi seperti limfosit dan sel NK dapat hadir dalam jumlah besar
di SD, ketombe menunjukkan infiltrasi neutrofil halus atau tidak ada infiltrasi. Temuan ini
mendukung gagasan bahwa ketombe dan SD adalah spektrum berkelanjutan dari entitas
penyakit yang sama dengan tingkat keparahan dan lokasi yang berbeda.

Penatalaksanaan

Pengobatan SD dan ketombe berfokus pada memperbaiki gejala terkait, terutama

pruritus; dan mempertahankan remisi dengan terapi jangka panjang. Karena mekanisme
patogenik yang mendasarinya melibatkan proliferasi Malassezia dan iritasi dan inflamasi
kulit lokal, pengobatan yang paling umum adalah agen antijamur dan anti-inflamasi topikal
(Tabel 3). Terapi lain yang banyak digunakan adalah tar, litium glukonat / suksinat dan
fototerapi (Tabel 3). Terapi baru juga telah muncul termasuk modulator imun seperti inhibitor
kalsineurin topikal, dan metronidazole, tetapi kemanjurannya masih kontroversial [5]. Terapi
alternatif telah dilaporkan juga, seperti minyak pohon teh [40,41]. Beberapa faktor yang
harus dipertimbangkan sebelum memilih pengobatan termasuk kemanjuran, efek samping,
kemudahan penggunaan / kepatuhan, dan usia pasien [5]. Terapi sistemik diperlukan hanya
pada lesi yang luas dan dalam kasus yang tidak efektif dengan pengobatan topikal [3,26].

Patofisiologi

Meskipun prevalensi tinggi, patogenesis SD dan ketombe tidak dipahami dengan baik.
Namun, penelitian telah mengidentifikasi beberapa faktor predisposisi, termasuk kolonisasi
jamur, aktivitas kelenjar sebaceous, serta beberapa faktor yang memberikan kerentanan
individu.

Kolonisasi jamur
Beberapa baris bukti menunjukkan peran patogen untuk jamur Malassezia di SD dan
ketombe [42-46]. Malassezia adalah jamur lipofilik yang ditemukan terutama pada daerah
seboroik tubuh [5,7,47]. Penelitian telah mendeteksi Malassezia pada kulit kepala pasien
ketombe [45,48], dan jumlah Malassezia (M. globosa dan M. membatasia) yang lebih tinggi
berkorelasi dengan penampilan / keparahan SD [4,49,50]. Selain itu, di antara beberapa
entitas kimia yang efektif dalam mengobati SD dan ketombe, seperti azol, hidroksiprodin,
alilamina, selenium dan seng, satu-satunya mekanisme aksi yang umum adalah aktivitas
antijamur [47-49]. Selanjutnya, Malassezia terbukti memiliki aktivitas lipase, yang
menghidrolisis sebum trigliserida manusia dan melepaskan asam lemak tak jenuh seperti
asam oleat dan arakidonat [51,52]. Metabolit ini menyebabkan diferensiasi keratinosit
menyimpang, menghasilkan kelainan stratum korneum seperti parakeratosis, tetesan lipid
intraseluler, dan korneosit yang tidak teratur [53]. Perubahan tersebut menyebabkan fungsi
penghalang epidermis terganggu dan memicu respon inflamasi, dengan atau tanpa inflamasi
lokal yang terlihat. Selain itu, metabolit ini menginduksi keratinosit untuk menghasilkan
sitokin proinflamasi seperti IL-1α, IL-6, IL-8 dan TNF-α, sehingga memperpanjang respon
inflamasi [39,54]. Selanjutnya, asam arakidonat dapat menjadi sumber prostaglandin, yang
merupakan mediator proinflamasi yang dapat menyebabkan peradangan melalui rekrutmen
neutrofil dan vasodilatasi [38]. Menariknya, infeksi Malassezia juga telah dilaporkan pada
kambing, anjing dan monyet dengan seborrhea (kering atau berminyak) dan dermatitis [55-
59].
Sementara pengamatan ini mendukung peran patogen Malassezia dalam SD dan
ketombe, ada juga bukti kuat yang menunjukkan bahwa kecenderungan individu dan interaksi
tubuh individu dengan Malassezia, daripada hanya kehadiran Malassezia, berkontribusi pada
SD dan patogenesis ketombe. Misalnya, Malassezia terdeteksi pada kulit normal mayoritas
orang dewasa yang sehat, menjadikannya organisme komensal [2,5,26]. Selain itu, sementara
aplikasi oleat asam topikal tidak menginduksi perubahan yang terlihat pada subjek non-
ketombe, itu menyebabkan kulit mengelupas pada kulit kepala non-lesi pasien ketombe [48].

Aktivitas kelenjar sebaceous

Kelenjar sebaceous (SGs) didistribusikan di seluruh permukaan kulit pada manusia,
kecuali pada telapak tangan dan telapak kaki. Sekresi sebum paling tinggi pada kulit kepala,
wajah, dan dada [44]. Produksi sebum di bawah kendali hormon, dan SGs diaktifkan saat
lahir di bawah pengaruh androgen ibu melalui reseptor androgen dalam sebosit [60]. SGs
diaktifkan kembali saat pubertas di bawah kendali androgen yang bersirkulasi [38,61],
menghasilkan peningkatan sekresi sebum selama masa remaja, yang dijaga tetap stabil antara
usia 20 dan 30 tahun dan kemudian menurun[62]. Selama periode sekresi sebum aktif, tingkat
sekresi lebih tinggi pada pria dan tetap tinggi lebih lama, antara 30 dan 60 tahun; pada
wanita, angka ini turun cepat setelah menopause [44]. Dengan demikian, SD dan ketombe
memiliki korelasi waktu yang kuat dengan aktivitas SG, dengan cradle cap setelah lahir,
peningkatan kejadian di seluruh remaja, antara dekade ketiga dan keenam dan kemudian
menurun [3,4,9]. Namun, pasien SD mungkin memiliki produksi sebum normal, dan individu
dengan produksi sebum berlebihan kadang-kadang tidak mengembangkan SD [38,63].
Temuan ini menunjukkan bahwa sementara aktivitas SG sangat berkorelasi dengan SD dan
ketombe, produksi sebum dengan sendirinya bukan merupakan penyebab yang menentukan.
Selain tingkat produksi sebum, kelainan komposisi lipid juga dapat berperan dalam
pengembangan SD, kemungkinan melalui lingkungan yang menguntungkan untuk
pertumbuhan Malassezia [64]. Pada pasien dengan SD, trigliserida dan squalene berkurang,
tetapi asam lemak bebas dan kolesterol sangat meningkat [38,44]. Peningkatan kadar asam
lemak bebas dan kolesterol mungkin merupakan hasil dari degradasi trigliserida oleh lipase
Malassezia, dan metabolit ini meningkatkan pertumbuhan Malassezia dan menyebabkan
rekrutmen infiltrat inflamasi di kulit [64].

Kerentanan individu
Selain aktivitas sebasea dan kolonisasi Malassezia, faktor-faktor lain juga
berkontribusi terhadap patogenesis SD.
 Integritas barier epidermal, respons imun pejamu, faktor neurogenik dan stres
emosional, dan faktor nutrisi semuanya telah terbukti berperan dalam kerentanan individu.
Integritas barier epidermis: Stratum corneum (SC), lapisan terluar dari epidermis, berfungsi
sebagai penghalang terhadap kehilangan air dan masuknya mikroorganisme dan agen
berbahaya dari lingkungan [65]. SC terdiri dari beberapa lapisan keratinosit yang
berdiferensiasi akhir, “corneocytes”, terbungkus dalam lamella lipid, disatukan oleh struktur
adhesi sel antar sel khusus yang disebut corneodesmosomes [66]. Setiap perubahan dalam
komposisi lipid lamelar, ukuran atau bentuk corneocyte, jumlah corneodesmosome dan
ketebalan SC, dapat menyebabkan perubahan fungsi epidermal permeability barrier (EPB)
[66].
Biasanya, sebum dapat mempengaruhi organisasi lipid antar sel untuk membantu
deskuamasi [66,67]. Namun, pada SD dan ketombe, hidrolisis korneodesmosomal yang
berubah dapat mengganggu organisasi lipid dan mengganggu proses deskuamasi, yang
menyebabkan fungsi sawar yang menyimpang [53,68]. Untuk mendukung gagasan ini,
kelainan struktural barier telah terdeteksi di kulit kepala ketombe dengan mikroskop elektron
yang meliputi jamur Malassezia antar sel, perubahan bentuk corneocyte dan
corneodesmosomes, dan gangguan struktur lamellar lipid [23,53,66]. Konsisten dengan
temuan struktural, pasien ketombe telah ditemukan lebih reaktif (persepsi gatal lebih tinggi
atau mengelupas) daripada kontrol untuk aplikasi topikal histamin atau asam oleat ke kulit
kepala [48,69,70]. Pengamatan ini menunjukkan bahwa fungsi EPB yang terganggu dapat
berkontribusi pada terbetuknya ketombe. Studi genetik terbaru pada manusia dan hewan
menunjukkan bahwa fungsi sawar yang terganggu bahkan secara langsung dapat
menyebabkan kondisi seperti SD [71]. Analisis biokimia lebih lanjut menunjukkan bahwa
kulit ketombe menunjukkan profil protein yang berubah serta asam lemak bebas, tanpa
adanya peradangan yang jelas [72]. Studi-studi ini menggarisbawahi pentingnya
pemeliharaan barier dalam pengelolaan SD dan ketombe.
Respon kekebalan: Baik insiden dan tingkat keparahan SD terkait dengan penurunan
sistem kekebalan tubuh, terutama pada pasien HIV / AIDS. Karena tidak ada perbedaan yang
jelas ditemukan dalam tingkat Malassezia antara individu dengan dan tanpa SD dalam
populasi ini, kemungkinan bahwa reaksi imun atau inflamasi dapat menjadi kecenderungan
[5,9]. Memang, satu penelitian menemukan peningkatan kadar antigen leukosit manusia
HLA-AW30, HLA-AW31, HLA-A32, HLA-B12 dan HLA-B18 di SD [3,73,74]. Selain itu,
peningkatan kadar total serum IgA dan IgG antibodi telah terdeteksi pada pasien SD [75].
Namun, tidak ada peningkatan titer antibodi terhadap Malassezia terdeteksi, menunjukkan
bahwa peningkatan produksi imunoglobulin terjadi bukan sebagai respons terhadap metabolit
jamur [26,75,76]. Reaksi inflamasi yang kuat yang dipicu oleh metabolit ini termasuk
infiltrasi sel dan makrofag (NK), dengan aktivasi komplemen lokal bersamaan dan
peningkatan produksi sitokin inflamasi lokal, seperti IL-1α, IL-1β, IL-6 dan TNF -α di area
kulit yang terkena [54]. Kurangnya peningkatan antibodi anti-Malassezia juga menunjukkan
perubahan dalam respon imun seluler alih-alih respon humoral [76,77]. Peran spesifik
aktivitas limfosit tetap kontroversial [76-79].
Faktor genetik: Komponen genetik SD dan ketombe kurang dihargai sampai saat ini,
ketika studi dalam model hewan dan manusia mengidentifikasi bentuk SD dan ketombe yang
dominan dan resesif yang diwariskan. Dalam autosomal resesif "diwariskan seborrheic
dermatitis" (seb) tikus, mutasi spontan di keturunannya: tikus OF1 menyebabkan seborrhea,
mantel kasar, alopecia, retardasi pertumbuhan, dan kadang-kadang pigmentasi abnormal pada
mutan homozigot [80]. Pemeriksaan histologis menunjukkan adanya kelenjar sebaceous yang
membesar, hiperkeratosis, parakeratosis, acanthosis, dan infiltrat inflamasi pada epidermis
dan dermis. Baik ragi maupun dermatofit tidak terdeteksi. Tikus-tikus ini adalah model
hewan SD pertama yang menunjukkan mode pewarisan yang jelas, meskipun mutasi yang
mendasarinya tetap tidak teridentifikasi [80,81].
Konsisten dengan peran imunitas yang berubah dalam patogenesis SD, tikus
transgenik yang membawa transgen sel T 2C (TCR) transgen di latar belakang DBA / 2
mengembangkan fenotip yang sangat radang di daerah seboroik, seperti telinga, di sekitar
mata, dan moncong. area [82]. Selain itu, pewarnaan jamur positif oleh PAS secara konsisten
terdeteksi pada kulit lesi tetapi tidak mudah terlihat pada kulit non-lesional dari tikus yang
sakit atau dari tikus kontrol DBA / 2. Selanjutnya, pengobatan antijamur membalikkan
presentasi klinis dan patologi, dan mengurangi pewarnaan PAS [82]. Pengamatan ini
mendukung gagasan bahwa gangguan kekebalan tubuh dan infeksi jamur memainkan peran
aktif dalam SD.
Strain tikus mutan yang menunjukkan fenotipe seperti SD adalah tikus rc, yang
menunjukkan hipertrofi sebasea dan lapisan rambut berminyak, alopesia, dan retardasi
pertumbuhan [83]. Rc ditransmisikan dalam mode resesif autosom. Kami telah
mengidentifikasi penyebab fenotip rc mengalami missense mutasi pada gen Mpzl3, yang
diekspresikan dalam lapisan superfisial epidermis [84,85]. Tikus dengan bulu putih memiliki
fenotipe kulit yang lebih parah dan inflamasi persisten serta ketombe di area seboroik [85].
Kami telah menunjukkan bahwa fenotip kulit inflamasi onset dini tidak disebabkan oleh
defek imun. Namun, kelainan kulit pada mutasi satu nukleotida gen Mpzl3 dan diferensiasi
epidermis yang terganggu dalam model kulit manusia organotip dengan MPZL3
menunjukkan bahwa MPZL3 adalah pengatur utama diferensiasi epidermal [85,86].
Menariknya, mutasi pada ZNF750, sebuah faktor transkripsi yang mengendalikan diferensiasi
epidermis dan regulator MPZL3, menyebabkan dermatitis mirip seborrhea autosomal
dominan pada pasien [71,86]. Studi-studi ini pada manusia dan model hewan
menggarisbawahi konsekuensi dari diferensiasi epidermis abnormal dalam patogenesis SD
dan ketombe, dan telah memberikan dasar genetik untuk beberapa faktor predisposisi yang
dibahas di atas. Model hewan ini akan menjadi alat penting untuk membedah jalur yang
mendasari yang akan mengidentifikasi target baru untuk pengobatan yang lebih baik dari
gangguan ini.
Faktor neurogenik dan stres emosional: Tingginya insiden SD pada pasien dengan
penyakit Parkinson [17,87,88] dan Parkinsonisme yang diinduksi neuroleptik [89,90] telah
lama diamati, terutama pada mereka dengan seborrhea parah, yang menyediakan kondisi
yang menguntungkan bagi proliferasi Malassezia. . Seborrhea bilateral telah diamati pada
pasien dengan Parkinsonisme unilateral, menunjukkan bahwa perubahan sebum ini
kemungkinan diatur secara neuro-endokrinologis daripada murni neurologis [5,26,91].
Konsisten dengan gagasan ini, kadar hormon perangsang α-melanosit (α-MSH) meningkat
pada pasien Parkinson, mungkin karena input dopaminergik yang tidak memadai. Selain itu,
pengobatan dengan L-dopa mengurangi α-MSH, dan membangun kembali sintesis faktor
penghambat MSH, mengurangi sekresi sebum [26,92].
Selain itu, ada bukti untuk hubungan antara kerusakan neurologis (misalnya otak
traumatis, cedera sumsum tulang belakang) dan SD [93]. Imobilitas wajah pasien Parkinson
(wajah seperti topeng) dan imobilitas karena kelumpuhan wajah dapat menginduksi
akumulasi sebum yang meningkat dan menyebabkan SD, tetapi hanya pada sisi yang terkena
[26,43,94]. Karena kebersihan yang buruk telah terlibat dalam SD, pengamatan ini
menunjukkan bahwa reservoir berkelanjutan dari sisa sebum yang terkait dengan imobilitas
dapat mempengaruhi manifestasi penyakit [3,22,26,88]. SD juga lebih sering terlihat pada
gangguan depresi dan stres emosional [5,16].
Faktor-faktor lain: Di tahun sebelumnya, nutrisi telah dipelajari sebagai faktor yang
berkontribusi untuk SD. Kekurangan zinc pada pasien dengan acrodermatitis enteropatica,
riboflavin, pyridoxine dan defisiensi niacin dapat bermanifestasi ruam seborrheicdermatitis
seperti [26,36]. Kondisi medis lainnya, seperti polineuropati amiloidotik familial dan sindrom
Down, juga telah dikaitkan dengan SD [95,96].

Singkatnya, beberapa faktor predisposisi telah diidentifikasi dalam patogenesis SD

dan ketombe (Gambar 1). Jumlah jamur Malassezia yang banyak, barier epidermis dan
sekresi sebaceous, dikombinasikan dengan berbagai faktor lain, dan interaksi antara faktor-
faktor ini, menentukan kerentanan individu terhadap SD dan ketombe. Dalam skenario yang
mungkin, mungkin ada fungsi barier epidermis yang menyimpang karena kecenderungan
genetik, dan komposisi sebum yang berlebihan akan memperburuk gangguan EPB dan
memberikan lingkungan yang menguntungkan untuk kolonisasi Malassezia. Fungsi EPB
yang terganggu memfasilitasi masuknya Malassezia dan metabolitnya, dan mengiritasi
epidermis dan memunculkan respons imun tubuh. Respon inflamasi tubuh selanjutnya
mengganggu diferensiasi epidermis dan pembentukan barier, dan pruritus apabila digaruk
selanjutnya akan merusak barier lebih jauh, yang mengarah ke siklus stimulasi kekebalan
tubuh, diferensiasi epidermis abnormal, dan gangguan barier.

Tabel 4. Perbandingan Dermatitis Seboroik dan Ketombe

Dermatitis Seboroik Ketombe
Epidemiologi Prevalensi 40% bayi pada 50% dari populasi orang
umur 3 bulan, 1-3% dari dewasa
populasi orang dewasa
umum.
Lokasi Kulit kepala, daerah retro- Kulit kepala
auricular, wajah (lipatan
nasolabial, bibir atas, kelopak
mata, alis), dada bagian atas.
Manifestasi Klinis bercak eritematosa, dengan Skuama putih hingga kuning
skuama luas, tersebar di kulit kepala dan
berminyak/kering. rambut; tanpa eritema
Histologi Akanthosis, hiperkeratosis, spongiosis, parakeratosis, jamur
Malassezia.
Vasodilatasi dan infiltrasi Infiltrasi neutrofil halus atau
inflamasi perivaskular dan tidak ada infiltrasi inflamasi.
perifollicular "Parakeratosis
bahu".
Penatalaksanaan Perawatan sampo antijamur dan topikal.
Kortikosteroid topikal,
Imunomodulator, fototerapi,
pengobatan sistemik
Faktor Predisposisi dan Aktivitas kelenjar Sebaceous, kolonisasi jamur, dan
Penyebab kerentanan individu

Kesimpulan
SD dan ketombe adalah spektrum berkelanjutan dari penyakit yang sama yang
mempengaruhi area seboroik tubuh (Tabel 4). Berbagai faktor intrinsik dan lingkungan,
seperti ragi Malassezia, kondisi epidermis inang, sekresi sebaceous, respons imun, dan
interaksi antara faktor-faktor ini, semuanya berkontribusi pada patogenesis. Manajemen SD
dan ketombe yang efektif dengan mengurangi gejala melalui pengobatan antijamur dan anti-
inflamasi, memperbaiki gejala terkait seperti pruritus, dan kesehatan kulit kepala serta kulit
secara umum untuk membantu mempertahankan remisi. Studi pada manusia dan model
hewan untuk menyelidiki jalur genetik dan biokimia akan membantu mengidentifikasi target
baru untuk pengembangan pengobatan yang lebih efektif dengan efek samping yang lebih
sedikit, dan manajemen yang lebih baik dari kondisi ini.