REFLEKSI KASUS

BRONKOPNEUMONIA
Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Amar Faruq Nuruddin
30101507374

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

BRONKOPNEUMONIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

Amar Faruq Nuruddin

30101507374

Purwodadi, Oktober 2019

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)

 REFLEKSI KASUS
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. Aisyah Ayudia
b. Umur : 1,5 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Ngrajeg 13/4 Kayen
f. Tanggal dan Jam Masuk : 6 Oktober 2019
g. Ruang : Seruni 2-2
h. No. RM : 00508344
i. No. Reg : 01168167
j. Status Pasien : Umum

ORANGTUA
a. Nama Ibu : Ny. Mekar Sari
b. Usia : 23 tahun
c. Pekerjaan : Pedagang

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 8 Oktober 2019
jam 13.00 WIB yang dilakukan di ruang Seruni RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi
serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengeluhkan bahwa selama 4 hari SMRS anaknya mengalami
batuk dan sesak nafas. Batuk ngekel terus menerus dan semakin parah saat malam
hari hingga mengganggu tidur. Ibu pasien mengatakan semenjak batuk, nafas
pasien menjadi lebih cepat dari biasanya dan tersengal sengal. Ibu menyangkal
 adanya kebiruan pada mulut ataupun tangan dan kaki pasien. Ibu pasien
mengatakan adanya bunyi “grok-grok” saat bernafas. Batuk juga disertai pilek,
namun tidak disertai dengan nyeri saat menelan. Sebelumnya pasien sudah
dibawa ibunya berobat di dokter klinik namun keluhan tidak membaik. 1 bulan
SMRS pasien dirawat di rumah sakit dengan gejala tifoid.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah pernah mengalami sakit seperti
ini juga, tetapi membaik setelah berobat ke klinik dokter umum. Selain itu pasien
juga pernah mengalami kejang 2 kali dan disertai demam pada usia 1 tahun.

a. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Serupa : (+)
- Riwayat Kejang : (+)
- Riwayat Alergi : (-)
- Riwayat Asma : (-)

a. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat penyakit TB paru : disangkal

f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir secara SC dari ibu G2P2A0 hamil aterm, berat badan
lahir 3000 gram. Bayi langsung menangis dan persalinan dibantu dokter.
Kesan : Neonatus aterm perabdominal

g. Riwayat Pertumbuhan Anak

BB lahir : 3000 gram
PB lahir : 49 cm
BB sekarang : 8 kg
TB sekarang : 76 cm
 kg 8
BMI : = = 13,9 Kg/m2
m2 0,76 x 0,76

WHZ

Kesan : cukup (diantara – 2 dan +2 SD)

 WAZ
Kesan : Gizi Cukup

HAZ
Kesan : Pertumbuhan cukup
Kesan : Pertumbuhan anak sesuai dengan usia
 Perkembangan :
Tanggal pemeriksan : 8 Oktober 2019
Kesan: Perkembangan anak sesuai usia

i. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan di
puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.
j. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 1 bulan. Setelah usia 1 bulan bayi
mendapatkan susu formula SGM, dan setelah usia 2 bulan bayi diberikan bubur
promina. Anak sering mengkonsumsi sayur dan ikan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang baik
k. Riwayat Keluarga Berencana
Sekarang tidak memakai alat KB
l. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai pedagang. Keluarga
terdiri dari ayah, ibu dan satu orang anak. Pasien dirawat di bangsal Seruni dan
merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Oktober 2019, di bangsal Anggrek
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 120x/menit, reguler, isi tegangan
cukup
ii. Pernapasan : 28x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 37,2 0C
a. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Kesan mesocephal
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
 - Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ptekiae (-)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi :
▪ Sikatrik (-), bekas luka operasi (-), kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
 ▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal
saat inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi :
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi :
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi :
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus (+/+)
▪ Wheezing (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi :
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi :
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi :
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi :
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
 · Inspeksi : datar, simetris
· Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal
· Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
· Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) ulu hati,
hepar/lien tidak teraba pembesaran

ix. Ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 6 Oktober 2019 jam 20:11

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.6 gr/dl 10.8 – 12.8 gr/dl
Hematokrit 34.3 % 35 – 43 %
Trombosit 388.000/mm 6
229000 - 553000/mm3
Leukosit 27720/uL 6000-17000/ul
Eritrosit 5.54 106/uL 3.7-5.7 106/uL

Pemeriksaan X-Foto Thorax AP 8 Oktober 2019 jam 9:30

 Cor : CTR = 46%, bentuk dan letak jantung normal
Pulmo :
- Tampak bercak kesuraman perihilar pada cardia dextra dan sinistra
- Corakan bronkovaskuler kasar dan meningkat
Diafragma dextra dan sinistra DBN
Sinus costoprenikus dextra dan sinistra DBN
Kesan:
Cor tidak membesar
Bronchopneumonia

IV. DAFTAR MASALAH

 Anamnesis

 Batuk ngekel dan berdahak

 Sesak nafas

 Nafas berbunyi “grok-grok”

 Pilek

 Nafsu makan menurun

Pemeriksaan fisik

o Rhonki basah halus +/+

Pemeriksaan penunjang

o Leukositosis, Bronkopneumonia

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneuomia

2. Bronkiolitis

3. TB Paru

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan darah (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit)
 Pemeriksaan foto rontgen Thorax AP
INITIAL PLAN TERAPI
 Kebutuhan cairan  Infus RL
Kebutuhan cairan rumatan anak, BB = 8 kg
10 kg I 100cc x BB
10 kg II  50cc x BB
10 kg III  20 cc x BB
 10 kg I  100 cc x 8 kg = 800
Total kebutuhan cairan/hari = 800 cc/hari
Jumlah Tetesan per menit :
800 ml x 15 tetes
=8,33=8 tpm
24 x 60 menit

 Paracetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali diberikan bila perlu

8 kgBB x 10 mg = 80 mg
Per 0,6 ml = Paracetamol 60 mg
Paracetamol drop 0,8 ml

 Lapifed Expectoran
Per 60 ml = Triprolidine HCL 1,25 mg; Pseudoefedrin HCL 15 mg; Glyceryl
guaiacolate 100 mg
Lapifed Expectoran syr 3 x 1 cth

 Viccilin (Ampicillin) dosis 50-100 mg/kgBB/hari

8 kgBB x 100 mg = 800 mg
Injeksi Viccilin 3 x 250 mg (7 hari)

 Nebulizer 3 kali/hari
- Ventolin (Salbutamol) 0,15 mg/kgBB/kali
Ventolin 1/3 ampul
- Flexotide (Fluticasone)
Flexotide 1/3 ampul

INITIAL PLAN MONITORING

 Monitoring keadaan umum, TTV( rr,nadi,suhu,sp02)
 Monitoring hasil laboratorium (Hb, leukosit, trombosit)
 Monitor balance cairan
 Monitoring respon terapi
INITIAL PLAN EDUKASI
  Jelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami peradangan
pada jaringan paru-paru yang merupakan penyebab kematian utama
pada anak usia dibawah 5 tahun, sehingga butuh pengawasan dan
pengobatan yang tepat.
 Jelaskan kepada keluarga bahwa penyebab paling sering dari penyakit ini
adalah bakteri dan virus, atau kombinasi keduanya, sehingga lingkungan
sekitar harus dijaga kebersihannya dan awasi kontak dengan penderita
yang sama.
 Jelaskan kepada keluarga untuk menghindarkan anak dari asap rokok
 Jika anak tidak bisa mengeluarkan dahak sebaiknya anak dimiringkan
kekanan atau kekiri supaya dahak bisa keluar dan perbanyak konsumsi
ASI dan minum air putih.
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam