DERMATITIS NUMULARIS A.

Definisi Dermatitis numularis merupakan salah satu jenis dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (koin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel yang biasanya mudah pecah sehingga menimbulkan keadaan basah. B. Epidemiologi Dermatitis numularis pada orang dewasa terjadi lebih sering pada pria daripada wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 sampai 65 tahun; pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun. Dermatitis numularis tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya jarang pada usia di bawah 1 tahun. Umumnya kejadian menigkat seiring dengan meningkatnya usia. C. Etiopatogenesis Penyebabnya tidak diketahui, banyak faktor yang ikut berperan. Diduga stafilokokus dan mikrokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya meningkat walaupun tanda infeksi secara klinis tidak tampak. Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan sabun. Trauma fisik dan kimiawi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di tangan; dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stress emosional dapat menyebabkan eksaserbasi. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan. D. Patofisiologi Dermatitis numular merupakan suatu kondisi yang terbatas pada epidermis dan dermis saja. Hanya sedikit diketahui patofisiologi dari penyakit ini, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissure pada permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi. Barrier pada kulit yang lemah pada kasus ini menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi oleh bahan-bahan yang mengandung metal. Karena pada dermatitis numular terdapat sensasi gatal, telah dilakukan penelitian mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini dan ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang menyebabkan inflamasi pada dermatitis numular dan dermatitis

atopik dengan mencari hubungan antara mast cell

dengan saraf sensoris dan

mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numular. Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural Cfibers dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada penderita dermatitis numular. Substansi P dan kalsitonin terika trantai peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis numular. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa adanya mast cell pada dermis dari pasien dermatitis numular menurunkan aktivitas enzim chymase, mengakibatkan menurunnya kemampuan menguraikan neuropeptida dan protein. Disregulasi ini dapat menyebabkan menurunnya kemampuan enzimuntuk menekan proses inflamasi E. Gambaran Klinis Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal yang disertai dengan nyeri. Awalnya dimulai dengan eritema berbentuk lingkaran, selanjutnya melebar sebesar uang logam, dikelilingi oleh papul-papul, vesikel dan kemudian ditutupi krusta coklat. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0,3-1 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi khas seperti uang logam (koin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta coklat atau kekuningan. Ukurang diameter lesi dapat mencapai 5 cm, dan jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama. Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris, dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar, sampai nummular, bahkan plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan. Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan, umumnya timbul pada tempat semula.

Gambar 4. Dermatitis Numularis pada Kaki

Gambar 5. Dermatitis Numularis pada Tangan

F. Gambaran Histopatologis Pada bagian epidermis dapat ditemukan hiperkeratosis, akantosis, dan edema intraselular. Sementara, pada bagian dermis terjadi pelebaran ujung pembuluh darah dan sebukan sel-sel radang limfosit dan monosit. G. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium, tidak ada penemuan yang spesifik. Untuk membedakannya dengan penyakit lain, seperti dermatitis karena kontak diperlukan patch test dan prick test untuk mengidentifikasikan bahan kontak. Pemeriksaan KOH untuk membedakan tinea dengan dermatitis numular yang mempunyai gambaran penyembuhan di tengah. Jika ada kondisi lain yang sangat

mirip dengan penyakit ini sehingga sulit untuk menentukan diagnosisnya (contohnya pada tinea, psoriasis) dapat dilakukan biopsi. H. Diagnosis Banding 1. Tinea pedis : pinggir aktif, bagian tengah agak menyembuh, dapat dicari hifa dari sediaan langsung 2. Psoriasis : Skuama putih lebih tebal dan mengkilat serta iritasinya lebih ringan 3. Dermatitis kontak alergi : Morfologi klinis primer antara dermatitis kontak dan dermatitis numularis sering sulit untuk dibedakan. Pada dermatitis kontak biasanya lokal, dan ditemukan riwayat kontak sebelumnya. Untuk membedakan dapat dilakukan pemeriksaan patch test atau prick test. I. Penatalaksanaan 1. Non Farmakologis Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau

perjalanan penyakit dari dermatitis numular yang cenderung sering berulang, mencegah atau menghindari faktor-faktor yang memperburuk atau menimbulkan dermatitis numularis seperti stress, panas, atau trauma, menggunakan pelembab kulit atau emollient untuk mengatasi kulit kering dan jangan menggaruk luka karena bisa menjadi tempat infeksi baru dan dapat meninggalkan bekas garukan yang permanen. 2. Farmakologis a. Emolien Emolien merupakan pelembab. Digunakan untuk mengurangi kekeringan pada kulit. Contoh emolien yang sering digunakan antara lain : aqueouscream, gliserine dan cetomacrogol cream, wool fat lotions. b. Steroid topikal Untuk menghilangkan peradangan pada kulit dan mengurangi iritasi kulit. Misalnya dengan pemberian triamcinolone 0,025-0,1%. Bila lesi masih eksudatif, sebaiknya dikompres terlebih dahulu, misalnya dengan menggunakan larutan permanganas kalikus 1 : 10.000. c. Antihistamin oral Antihistamin digunakan sebagai sedatif dan untuk mengurangi gatal. Contohnya hidroksizin dengan dosis 3-4 x 25 mg sehari. d. Antibiotik oral Antibiotik dapat digunakan untuk mencegah infeksi sekunder atau bila ditemukan infeksi bacterial. Antibiotik yang dapat diberikan seperti eritromisis,

tetrasiklin 20-40 mg/kgBB selama 7-14 hari, atau amoksilin 4 x 500mg/hari selama 7-10 hari. e. Steroid injeksi Injeksi steroid digunakan pada kondisi kasus yang sangat berat. Contoh injeksi steroid yang dapat diberikan yaitu triamsinolon asetonida 0,1 mg/ml (0,1 ml / suntikan) secara intralesi. J. Prognosis Seperti yang diketahui bahwa perkembangan atau perjalanan penyakit dari dermatitis numularis itu bersifat kronik dan cenderung sering berulang (residif). Mencegah atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau meningkatkan frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada kulit akan sangat membantu mencegah penyakit ini. Adapun prognosis bervariasi dalam setiap individu. Berdasarkan suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun, dan 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan. Dermatitis numularis cenderung residif pada sebagian besar kasus. Umumnya prognosis dari penyakit kulit ini adalah baik.

BAB III PEMBAHASAN

Penegakkan Diagnosis Penyakit kulit yang terdapat pada pasien dalam kasus adalah dermatitis atopik (D.A.) dan dermatitis numularis. Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik status dermatologis yang mendukung ke arah diagnosis kerja dermatitis atopic adalah sebagai berikut : Hasil anamnesis : 1. Keluhan utama gatal yang dirasakan di kedua tangan. Hal ini sesuai predileksi dari D.A. pada dewasa. 2. Keluhan mulai dirasakan sejak sekitar 6 bulan yang lalu. Dapat dikatakan bahwa keluhan ini berlangsung kronis; sesuai dengan sifat D.A. yaitu peradangan kulit yang berlangsung kronis dan residif. 3. Keluhan gatal diperberat dengan adanya keringat dan faktor stress. Kedua hal tersebut memang dapat memicu munculnya keluhan atau gejala D.A. 4. Pasien memiliki riwayat keluhan gatal yang sama di kedua tangan sewaktu masih kecil. Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria minor untuk diagnosis D.A. yatu awitan pada usia dini 5. Pasien memiliki riwayat atopi berupa alergi terhadap serbuk tanaman Hasil pemeriksaan fisik status dermatologis : 1. Lokasi : Ekstremitas superior dekstra et sinistra. Hal ini sesuai predileksi dari D.A. pada dewasa.

2. Efloresensi : Plak eritema berbatas tegas dan likenifikasi; dengan penyebaran simetris di kedua belah tangan. Hal ini sesuai dengan efloresensi D.A. pada dewasa. 3. Secara umum, kondisi kulit pasien tampak kering (xerosis), terutama terlihat pada kedua tangan pasien. Berdasarkan kriteria diagnosis yang disusun oleh Hanifin dan Rajka, maka diagnosis penyakit pada kasus ini dapat ditegakkan sebagai D.A. pada dewasa, karena memenuhi syarat yang ada, yaitu 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor. Adapun kriteria mayor dan minor yang terdapat pada kasus ini ialah :

1. Kriteria mayor a. Pruritus b. Dermatitis di fleksura (lipat tangan) pada dewasa c. Dermatitis kronis d. Riwayat atopi pada penderita (alergi terhadap serbuk tanaman) 2. Kriteria minor a. Xerosis b. Gatal bila berkeringat c. Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingungan dan atau stress emosi d. Awitan pada usia dini Sementara itu, untuk diagnosis dermatitis numularis didapat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik status dermatologis sebagai berikut : Hasil anamnesis : 1. Usia pasien 65 tahun. Secara epidemiologis, dermatitis numularis sering ditemukan pada rentang usia 55-65 tahun. 2. Keluhan utama berupa gatal di kaki sebelah kiri. 3. Onset sekitar 6 bulan yang lalu. Dapat dikatakan bahwa keluhan ini berlangsung kronis; sesuai dengan perjalanan penyakit dermatitis numularis yang cenderung berlangsung kronis 4. Keluhan gatal diperberat dengan adanya perasaan emosi / stress. Hal ini dapat memicu kambuhnya dermatitis numularis. 5. Keluhan gatal disertai dengan rasa nyeri dan panas. Hasil pemeriksaan fisik status dermatologis 1. Lokasi : regio pedis sinistra. Hal ini sesuai dengan predileksi dermatitis numularis

2. Efloresensi : makula eritematosa eksudatif, krusta coklat-kekuningan; penyebaran regional. Hal ini sesuai dengan efloresensi dermatitis numularis Diagnosis Banding Berdasarakan tempat lesinya, diagnosis banding untuk penyakit dermatitis atopik pada kasus ini adalah sebagai berikut :

1. Dermatitis kontak alergika Dermatitis kontak alergi selalu disertai dengan keluhan gatal. Hal ini sesuai dengan keluhan yang ada pada pasien ini. Penyakit dermatitis kontak alergika biasanya didahului dengan adanya kontak terhadap alergen, sementara pada kasus ini, pasien menyangkal adanya riwayat kontak dengan bahan atau benda sebelumnya. Adapun efloresensi pada dermatitis kontak alergika yaitu eritema numular-plakat, papul dan vesikel yang berkelompok dan disertai dengan erosi numular-plakat. 2. Dermatitis numularis Dermatitis numularis memiliki sifat yang sama dengan dermatitis atopik, yaitu perjalanan penyakit yang cenderung kronis dan residif. Selain itu, kedua keluhan gatal pada penyakit ini sama-sama diperberat dengan adanya faktor stress. Hanya saja, pada dermatitis numularis tidak ada stigma atopi. Efloresensinya yaitu awalnya berupa eritema berbentuk lingkaran, selanjunya melebar sebesar uang logam, dikellilingi papul dan vesikel yang kemudian bisa pecah menjadi eksudatif dan akhirnya bisa mengering membentuk krusta. 3. Neurodermatitis Neurodermatitis termasuk penyakit dermatitis yang berlangsung kronis dan diperberat dengan faktor stress. Biasanya keluhan gatal dirasakan terus menerus, spasmodic atau paroksismal. Pada daerah gatal timbul sisik-sisik seperti pada psoriasis. Efloresensi pada neurodermatitis berupa papula miliar, likenifikasi, hiperpigmentasi, skuama dan kadangkadang ekskoriasi. 4. Psoriasis Perjalanan penyakit psoriasis cenderung kronis dan residif, sama seperti pada penyakit dermatitis atopik. Namun, sebagian besar kasus psoriasis tidak mengeluhkan adanya rasa gatal. Efloresensi berupa macula-papula eritematosa sebesar lentikularnumular, yang ditutupi dengan skuama tebal berlapis-lapis dan berwarna mengkilat. Pada pasien ini menyangkal adanya sisik yang menebal pada daerah kulit yang gatal.

Untuk penyakit dermatitis numularis, berdasarkan tempat lesinya memiliki diagnosis banding sebagai berikut :

1. Dermatits atopik (fase dewasa) Dermatitis atopic memiliki kecenderungan perjalanan penyakit yang berlangsung kronis dan residif. Keluhan gatal sering diperberat dengan adanya faktor stress. Hal ini relevan dengan dermatitis numularis. Namun, untuk dermatitis atopic sering disertai dengan riwayat atopi pada penderita maupun anggota keluarga. Kondisi kulit pasien dermatitis atopi cenderung kering (xerosis). Efloresensi dermatitis atopi pada dewasa yaitu berupa plak eritematosa, berskuama, dan plak likenifikasi yang gatal. 2. Dermatitis stasis Keluhan gatal pada dermatitis stasis biasanya disertai dengan rasa nyeri. Secara epidemiologis, penyakit ini menyerang kelompok usia tua mengingat adanya kerusakan pada katup vena yang menyebabkan darah terbendung di distal katub. Efloresensi berupa makula hiperpigmentasi berbatas tidak tegas. Terkadang tampak varises yang berisi darah berwarna hitam dan terlihat bengkak pada tungkai. Pada kasus ini, pasien menyangkal adanya bengkak pada kaki sebelah kiri. 3. Neurodermatitis Neurodermatitis termasuk penyakit dermatitis yang berlangsung kronis dan diperberat dengan faktor stress. Biasanya keluhan gatal dirasakan terus menerus, spasmodic atau paroksismal. Pada daerah gatal timbul sisik-sisik seperti pada psoriasis. Efloresensi pada neurodermatitis berupa papula miliar, likenifikasi, hiperpigmentasi, skuama dan kadangkadang ekskoriasi. 4. Tinea pedis Kondisi kelainan kulit dengan bagian pinggir aktif dan bagian tengah agak menyembuh mengindikasi bahwa kondisi ini mirip dengan lesi pada penyakit tinea pedis. Keluahan gatal pada tinea pedis juga diperberat dengan adanya keringat. Tipe tinea pedis yang predileksinya di tungkai yaitu tipe papuloskuamosa hiperkeratotik kronis dengan efloresensi berupa eritema dan plak hiperkeratotik di atas daerah likenifikasi; tipe subakut dengan efloresensi berupa vesikel atau pustule dengan eksudat yang jernih.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah tepi untuk menemukan eosinofilia, pemeriksaan dermatografisme putih dan percobaan asetilkolin dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosis kerja D.A. Pemeriksaan kerokan kulit dan KOH 10% dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding tinea pedis. Penatalaksanaan 1. Non Farmakologis Prinsipnya adalah mengihndari faktor-faktor predisposisi atau yang dapat

mempengaruhi timbulnya penyakit atau kekambuhan atau memperberat dari keluhan dan gejala yang ada, seperti menghindari aktivitas yang akan mengeluarkan banyak keringat, menghindari stress emosi, menghindari suhu yang terlalu panas atau dingin dan kondisi dengan kelembaban yang tinggi, menghindari alergen (serbuk tanaman) dan pemakaian bahan-bahan iritan (deterjen, alkohol, pemutih), menggunakan pelembab kulit untuk mengatasi kulit kering, dan tidak menggaruk luka atau daerah kulit yang gatal karena akan menimbulkan tempat infeksi baru. 2. Farmakologis a. Injeksi metilprednisolon 125 mg + difenhidramin 1 ampul (iv) Metilprednisolon merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang termasuk kategori adrenokortikoid, anti-inflamasi dan imunosupresan. Difenhidramin adalah antihistamin yang menghambat pelepasan histamin (H1) dan asetilkolin. Dalam kasus ini, dengan keadaan lesi kulit yang sudah berlangsung kronis dan kondisi gatal pasien yang cukup mengganggu aktivitas dan tidur, maka diperlukan kortikosteroid dan antihistamin sistemik, sehingga diberikan injeksi metilprednisolon 125 mg + difenhidramin 1 ampul secara intravena. b. Loratadine tablet; 2 x 10 mg per hari Loratadine adalah antihistamin kerja panjang yang mempunyai selektivitas tinggi terhadap reseptor histamin-H1 perifer dan afinitas yang rendah terhadap reseptor-H1 di susunan saraf pusat, sehingga tidak menimbulkan efek sedasi atau antikolinergik. Loratadine efektif untuk mengobati gejala-gejala yang berhubungan dengan rinitis alergi, seperti pilek, bersin-bersin, rasa gatal pada hidung serta rasa gatal dan terbakar pada mata. Selain itu loratadine juga mengobati gejala-gejala seperti urtikaria kronik dan gangguan alergi pada kulit lainnya.Pada kasus ini digunakan untuk mengatasi keluhan gatal yang dirasakan oleh pasien. c. Amitriptilin tablet; 1 x 25 mg per hari.

Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih responsif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat.

Pada pemberian oral, amitriptilin diaborpsi dengan baik, kurang lebih 90% berkaitan dengan protein plasma dan tersebar luas dalam jaringan dan susunan syraf pusat. Metabolisme di hati berlangsung lambat dan waktu paruh 10,3-25,3 jam, kemudian diekskresi bersama urin. Pada kasus ini, amitriptilin digunakan untuk efek sedasi dan diberikan 1 x 1 tablet (sediaan 25 mg) sehari, diminum pada malam hari supaya pasien bisa tidur dengan nyaman, tidak terganggu lagi dengan keluhan gatal yang ada. d. Klobetasol propionate 0,05 % + likuor karbonis detergen 5% Klobetasol propionate merupakan golongan steroid dengan potensi sangat kuat. Klobetasol propionate diindikasikan pada pengobatan jangka pendek dermatosis yang resisten terhadap steroid yang kurang kuat seperti psoriasis, eksim, liken planus, dan diskoid lupus eritematosus. Pada kasus ini, sebelumnya pasien sudah mendapatkan obat salep, namun hasilnya belum membaik dan hal ini sudah berlangsung cukup lama (6 bulan), jadi dapat diberikan salep kortikosteroid dengan potensi yang kuat atau sangat kuat. Salep ini dapat dioleskan tipis-tipis pada bagian kulit yang terkena sebanyak 1-2 x per hari. Sementara itu, likuor karbonis detergen 5% merupakan golongan preparat Ter dengan sediaan dalam bentuk salep yang berfungsi sebagai antipruritus dan antiinflamasi pada kulit dan digunakan pada lesi kronis kasus D.A sesuai dengan kasus ini.

Prognosis Seperti yang diketahui bahwa penyakit D.A. dan dermatitis numularis memiliki salah sifat yang sama yaitu perkembangan atau perjalanan penyakit yang cenderung kronis dan residif, sehingga untuk prognosis ad sanationam adalah dubia ad bonam. Selama pasien dapat menghindari hal-hal yang menjadi faktor predisposisi dari penyakit ini, maka munculnya kekambuhan keluhan atau gejala dapat diminimalisasi