SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)

PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
Tahun Anggaran 2019

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Fitri Nuryasari, S.Psi
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Utan, 08 April 1981
4. Alamat Domisili : RT 003 RW 001 Desa Motong Kec. Utan Kab. Sumbawa
5. Alamat Sesuai KTP : RT 003 RW 001 Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa
6. Nomor Induk Kependudukan : 5204064804810001
7. No. Telp/HP : 082342008201

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan pada Program Pembangunan
Dan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome
Program Pembangunan Dan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni.
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah Kementrian maupun
Dinas.
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lain,
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan Pembangunan Dan Perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni.
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai denan Kontrak Kerja secara penuh waktu dan
bekerja tetap selama Program Pembangunan Dan Peebaikan Rumah Tidak Layak Huni
berjalan.
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program Pembangunan Dan
Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni dan bersedia tinggal di lokasi penugasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Utan, 8 Mei 2019

Yang Menyatakan

(Fitri Nuryasari, S.Psi)

Perihal : Permohonan Menjadi Tenaga Fasilitator
Program Pembangunan Dan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni
Tahun Anggaran 2019

Kepada Yth
Kepada Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman
Kota Mataram
Cq. Panitia Rekrutmen Tenaga Fasilitator
Program Pembangunan dan
Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni
Di-
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitri Nuryasari, S.Psi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Utan, 08 April 1981
Alamat : RT 003 RW 001 Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Psikologi
No. Telp/HP : 082342008201

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan
permukiman Kota Mataram untuk dapat diterima menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan pada
pelaksanaan Program Pembangunan dan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Foto berwarna 4 x 6 = 2 lembar
2. Curriculum Vitae
3. Surat Pernyataan Minat
4. Ijasah dan Transkrip Nilai
5. Referensi pengalaman kerja
6. Sertifikat pelatihan/seminar (apabila ada)
7. KTP dan Surat Keterangan Domisili
8. NPWP
Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Fitri Nuryasari, S. Psi)

 CURRICULUM VITAE

1. Nama Fitri Nuryasari, S.Psi

2. Tempat/Tanggal Lahir Utan, 08 April 1981

3. Pendidikan S-1 Psikologi
4. Pendidikan Nor Formal
5. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa
Indonesia
6. Pengalaman kerja
Tahun :
a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Pengguna Jasa

d. Uraian Tugas

e. Waktu Pelaksanaan
f. Posisi Penugasan

g. Refrensi

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarmya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat keterangan yang tidak benar secara sengaja maka saya siap untuk
digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Utan, 8 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

(Fitri Nuryasari, S. Psi)