Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Kepada Yth :

(SIPP) Kepala Dinas Kabupaten Kutai

Kartanegara
di-
Tenggarong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat,Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
No.Surat Tanda Registrasi :
No. Rekomendasi Organisasi Profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP) pada :
Nama Sarana :
Pada Praktik ke :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku legalisir basah
2. Foto copy Ijazah terakhir legalisir basah sesuai dengan STR
3. Surat rekomendasi organisasi profesi sesuai tempat praktik
4. Surat rekomendasi fasyankes tempat praktik
5. Surat keterangan fisik dari dokter yang memiliki SIP di Puskesmas/Rumah Sakit
6. Foto copy surat izin yang lama
7. Foto copy izin fasilitas (diluar fasyankes pemerintah)
8. Pas foto warna latar merah uk. 4 X 6 ( 3 lbr )

Demikian surat permohonan ini atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tenggarong, ............................

Yang Memohon,

( ............................................... )