Petunjuk: Surat Permohonan dan Pernyataan ini hanya diisi oleh

SURAT PERMOHONAN oleh Mahasiswa Universitas Riau sesuai dengan pengumuman

Wakil Rektor 1 Bidang Akademik Nomor: B/2/UN19/PK.01.03/2020.
DAN PERNYATAAN Diperlukan kejujuran dalam mengisi surat permohonan dan
pernyatan ini. Setelah diisi disimpan dalam bentuk gambar/jpg
untuk diunggah di menu beasiswa di https://portal.unri.ac.id/

MAHASISWA PENGUSUL
Nama mahasiswa NIM Program studi

Khansa Rizki Syukrina 1611114287 Ilmu Keperawatan

Fakultas (Ketik di bawah ini) Angkatan (Tahun) Nomor HP untuk
Fakultas Keperawatan Pembelajaran
Jarak Jauh Daring
2016 085317222225

Alamat mahasiswa saat ini

Jalan Kubu no.29 Bagansiapiapi kab. Rokan Hilir
kec. Bangko
ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung

M. Nizar, S.E 1407020888740002 Wiraswasta

Alamat orang tua/penanggung

Jalan Kubu no.29 Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir Kec. Bangko

Untuk itu saya memohon kepada Rektor Universitas Riau agar saya dapat memperoleh sarana pendukung pembelajaran jarak jauh
dalam jaringan (daring) dalam bentuk paket data internet senilai Rp 50.000,- perbulan atau setara dengan kuota internet yang
tersedia pada provider yang digunakan, selama 2 bulan. Jika nantinya saya dinyatakan sebagai salah satu mahasiswa yang berhak
untuk menerima sarana tersebut maka melalui surat ini saya menyatakan bahwa peruntukannya digunakan untuk pembelajaran jarak
jauh dalam jaringan (daring). Demikian permohonan dan surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan
kebijakan.
PERNYATAAN Tanggal Pekanbaru, 21 April 2020
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dapat Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
dipertanggungjawabkan dengan sebenarnya. Jika di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.