ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AP

Umur : 48 Tahun

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Aur Duri II, Padang.

Seorang pasien 48 tahun masuk KB IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 5 Desember 2010
pukul 13.30 wib dengan:

Keluhan Utama: Perdarahan di jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Keluar darah dari kemaluan sejak ± 6 hari yang lalu. Berwarna merah kehitaman, bergumpal-
gumpal, 2-3 kali ganti celana dalam per hari, nyeri perut(-)
 Riwayat bengkak di perut (-)
 Dispareunia (-), post coital bleeding (-)
 Trauma (-), Keputihan (-), Demam (-)
 Pasien sudah menikah, Melahirkan 4 orang anak, terakhir berumur 12 tahun.
 BAB dan BAK Tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Tidak pernah menderita penyakit jantung, peru, hati, ginjal, Diabetes mellitus, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat pernikahan:

 Menikah 1x tahun

Riwayat kehamilan/abortus/ persalinan:

Riwayat kontrasepsi:
PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum: Sedang Tinggi badan:

Kesadaran : CMC Berat badan:

Tekanan Darah : 130/80 mmHg Keadaan Gizi:

Nadi : 88x/menit Edema: (-)

Nafas : 24x/ menit Anemia: (+)

Suhu : afebris Ikterus: (-)

Mata: Konjuntiva anemis, sclera tidak ikterik

Leher: JVP 5-2 cm H2O, Kelenjar tyroid tidak membesar

Thoraks:

 Jantung: I : Iktus kordis tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pk : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung murni, bising (-)

 Paru : I : Simetris kiri dan kanan

Pa : Fremitus kiri sama dengan kanan
Pk : sonor
A : vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)

Abdomen : Status ginekologikus

Genitalia : Status ginekologikus

Ekstrimitas : Udem (-), Reflek fisiologis (+), Reflek Patologis (-)

Status Ginekologi

 Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, Massa (-), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-). Defans muscular(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia:

 Inspeksi: V/U Tenang.

 Inspekulo:
Vagina : Tampak massa sebesar telur ayam, warna pucat, fluktuasi (+), Tampak darah
menumpuk di forniks posterior
Porsio : Sulit dinilai

VT Bimanual:
Vagina: Teraba massa kenyal padat sebesar telur ayam ras, bertangkai yang berasal dari
kanalis servikalis, tangkai sebesar jari telunjuk.
Porsio: teraba 2 jari
CUT: AF, Sebesar telur ayam kampung
CD: Tidak menonjol

Pemeriksaan Laboratorium

Hb: 8,6 g/dl

Leukosit : 11.100/mm3

Ht: 29%
 Trombosit: 529.000/mm3
 PT/APTT: 11,2/28,8
 Ureum/kreatinin: 33/1,2
 Na/K/Cl: 122/K/Cl: 122/2,4/100
 Plano test : (-)

D/ Menometroragi ec mioma uteri geburt

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Cek labor rutin

Siapkan darah PMI

Rencana

 Perbaikan KU

Hasil Konsultasi bagian penyakit dalam

R/: - Riwayat DM (-), hipertensi (-)

- Riwayat sakit jantung/sesak napas (-)

PF/ : - Kesadaran : CMC

 - Tekanan darah : 130/90mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Nafas : 20x/ menit
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tiddak ikterik
- JVP : 5-2 cm H2O
- Jantung : Iktus 1 jari medial LMCS RIC V
Irama teratur, bising (-)
- Paru : Rhonki (-), wheezing (-)
- Abdomen : hepar dan lien tdk teraba
- Ekstremitas : edema (-)

Lab : Hb : 10,1 ; leukosit : 6700/mm3 ; trombosit: 529.000/mm3

PT/APTT : 11,2 / 28,8 ; SGOT/SGPT : 20/13

GD : 169 ; ureum/kreatinin : 33/1,2

Na/K : 122/2,4

EKG : Normal Ro. Thorak : Normal

Kesan : Menometroraghia e.c mioma uteri

Hiponatremia + hipokalemia e.c ??

Saat ini pasien berisiko sedang, untuk dilakukan tindakan dalam narkosee dari aspek metabolic.

Th/ : Koreksi NaCl 3% 12jam/kolf

Koreksi KCl 25 meq dalam 200cc D5% dalam 2 jam

Anjuran : cek ulang Na/K

FOLLOW UP

Tanggal 6-12-2010

A/ Demam (-), PPV (+), BAK (+), BAB (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 100/70 84x/i 20/i af

Mata : Konjunctiva anemis

Abdomen :
Status Ginekologikus
Genitalia :

D/ Menometrorhagia ec. Mioma Geburt

S/ - Kontrol KU,VS,PPV

R/ Perbaiki KU

Hasil USG (5-12-2010) Fetomaternal :

 Tampak uterus AF, ukuran 8,7 cm x 5,7 cm x 6,6 cm

 Endometrial line tidak jelas, tampak daerah hipoechoic di bagian bawah uterus.
Kemungkinan berisi cairan (darah). Tampak daerah hiperechoic di cervix & vagina
ukuran 4,9 x 3,7 cm kedua ovarium dalam batas normal.

Kesan : Suspec mioma geburt

Jam 20.00

A/ Demam (-), PPV (+), BAK (+), BAB (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nfs T

 Sdg CMC 120/70 84x/i 20/i af

Mata : Konjunctiva tidak anemis

Abdomen :
Status Ginekologikus
Genitalia :

D/ Menometrorhagia ec. Mioma Geburt

S/ - Kontrol KU,VS,PPV

- Transfusi darah

R/ Perbaiki KU

Tanggal 7-12-2010

A/ Demam (-), PPV (+), BAK (+), BAB (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 80x/i 20/i af

Mata : Konjunctiva tidak anemis

Abdomen :
Status Ginekologikus
Genitalia :

D/ Menometrorhagia ec. Mioma Geburt

S/ - Kontrol KU,VS,PPV

R/ Perbaiki KU
Tanggal 8-12-2010

A/ Demam (-), PPV (+), BAK (+), BAB (+)

PF/ KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 84x/i 20/i af

Mata : Konjunctiva anemis

Abdomen :
Status Ginekologikus
Genitalia :

D/ Menometrorhagia ec. Mioma Geburt

S/ - Kontrol KU,VS,PPV
R/ Perbaiki KU

Pukul 20.00
Keluhan (-)
Th/ Lanjut

Tanggal 9 Desember 2010 pukul 07.00 WIB

A/ Demam(-), PPV(+), BAK(+), BAB(+)

PF/ KU Kes TD Nd Nf T

Sedang CMC 110/70mmHg 80x/menit 20X/menit af

Mata: Konjuntiva sub anemis

Abdomen : Status ginekologikus

Genitalia : Status ginekologikus

D/ Menometrorhagia ec. Mioma Geburt

S/ - Kontrol KU,VS,PPV

R/ ekstirpasi mioma

Pukul : 13.00

Dilakukan Ekstirpasi mioma geburt

D/ Post ekstirpasi mioma geburt

Sikap/ Kontrol KU, VS, PPV

Therapi/

- cyprofloxsasin

- Metronidazol
- Antalgin

Tanggaal 10/12-2010, pukul 01.00

A/ Demam (-), ppv (-), BAK (+), BAB (+)

PF/ Ku : sedang Kes : CMC TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/m Nafas : 20x/m T : af

Mata konjungtiva sub anemis

Abdomen & genitalia : status obstetrikius

D/ post ekstirpasi mioma geburt

S/ kontrol ku, vs, ppv

Th/ - cyprofloxsasin 2x1

- Metronidazol 2x1
- Antalgin 3x1