Nama : Ainun H.

Pariasi

Nim. : PO0220219005

CARA PENILAIAN RESIKO JATUH

Definisi

Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat dan atau bidan untuk
mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau
tidak untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan.

Tujuan

Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian risiko pasien jatuh..

1. Morse Fall Scale (MFS) / Skala Jatuh dari morse untuk pasien dewasa

      Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada orang dewasa.

      Tabel skala jatuh dari morse dapat dilihat dibawah ini :

N Pengkajian Skala Nilai Ket

o
1 Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir.
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
Lansia memiliki lebih dari satu
penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
        Bedrest / dibantu perawat

        Kruk / tongkat / walker. 15

30
        Berpegangan pada benda –
benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat Tidak 0

ini lansia terpasang infus.
Ya 20
 5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
        Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)

        Lemah tidak bertenaga. 10

20
        Gangguan atau tidak normal
(pincang atau diseret).
6 Status mental : 0
        Lansia menyadari kondisi
dirinya.
        Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat.

Total nilai

                Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita nilai
Dengan ketentuan skala morse dibawah ini.

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko tinggi

2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) / Skala Jatuh Humpty Dumpty untuk pasien anak

       Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada Pediatrik atau anak – anak.
       Tabel skala jatuh Humpty Dumpty dapat dilihat dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
 Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
Lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
medika mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau mendapatkan nilai
sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita nilai :

Dengan ketentuan skala Humpty Dumpty dibawah ini :

Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)

          Skor 7 – 11 Resiko Rendah

          Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

Penilaian resiko jatuh biasa di gunakan pada:

 Pasien yang akan dirawat inap di rumah sakit
 Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain
 Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 minggu, dilakukan secara regular
 Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
 Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk
 Setelah pergantian perawat
Klasifikasi Tindakan yang dapat dilakukan seorang perawat  terhadap pasien Sesuai dengan Skor
Penialian
      a.       Resiko Rendah
 Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien
  Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
      b.      Resiko Tinggi
 Lakukan senua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
 Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh
 Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada datar nama pasien (warna kuning)
 Beri tanda resiko pasien jatuh pada pint kamar pasien
 Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam
 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station ( jika memungkinkan

3. SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK

GERIATRI

N
Parameter
o
1 Riwayat Jatuh
   
   
2 Status Mental
   
   
   
   
   
3 Penglihatan
   
   
4 Kebiasaan berkemih
   
5 Transfer (dari tempat
  tidur ke kursi dan kembali
  lagi ke tempat tidur)
   
6 Mobilitas
   
   
   
Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan ya= 6  
Ya/Tidak
terakhir ini?    
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/Tidak Salah satu jawaban  
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)   Ya = 14  
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak    
tempat atau orang)      
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/Tidak    
Cemas)      
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1  
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ degenerasi makula? Ya/Tidak    
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2  
urgensi, inkontinensia, nokturia)      
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai  
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer  
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.  
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai  
total 0 - 3 maka
Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 skor = 0.  
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1 jika nilai total  
menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7  
imobilisasi 3    

Keterangan skor :

0-5 = resiko rendah

6-16 = resiko sedang

17-30 = resiko tinggi

Sumber

https://id.scribd.com/doc/153119803/Formulir-Pengkajian-Resiko-Jatuh-Morse

https://id.scribd.com/doc/254639944/SKALA-RESIKO-JATUH-GERIATRI-ONTARIO-MODIFIED-
STRATIFY-doc