STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Oktober 1981
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Tamat Sarjana Teknologi Informasi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Penjaga Kasir TOSERBA
Riwayat Perawatan :-

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan autoanamnesis pada tanggal 25 April 2020 via video call whatsapp
A. Keluhan Utama
Pasien merasa diikuti oleh dokter yang sedang merawatnya saat ini.
B. Keluhan Tambahan
Pasien merasa sulit tidur dan perasaan cenderung sedih ketika mendapat
teguran dari atasan tempat pasien bekerja.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien saat ini rutin berobat ke RSIJ Klender dan dirawat oleh dr. S,
saat diwawancara pasien tampak dalam keadaan tenang. Keluhan yang
dirasakan pasien saat ini sulit tidur serta merasa sedih dan mudah
tersinggung saat ditegur oleh atasannya. Satu minggu yang lalu, pasien
merasa bahwa dirinya selalu diikuti dokter yang sedang merawatnya ketika
pasien berjalan kerumah temannya, dimana hal tersebut membuat pasien
merasa tidak nyaman. Namun, pasien tidak pernah mendengar bisikan-
 bisikan dan melihat bayangan apa yang orang lain tidak dapat dengar dan
lihat. Pasien juga tidak merasa ada seseorang yang membicarakan dan
berniat jahat kepada dirinya. Dua minggu yang lalu pasien mengkonsumsi
alkohol yang dibeli oleh temannya, dimana pasien tersebut mengkonsumsi
alkohol bersama teman pasien lainnya. Pasien mengaku puas karena ia
merasa dapat menyampaikan segala hal yang ingin pasien sampaikan
kepada orang lain dan dapat tidur nyenyak setelah menkonsumsi alkohol.
Selain itu pasien juga serorang perokok aktif. Pasien memiliki riwayat
penyakit asma, hipertensi, maag, dan kolesterol.
Saat ini aktivitas pasien bekerja sebagai kasir di TOSERBA.
Sebelum bekerja pasien membersihkan rumah terlebih dahulu. Pasien
mengetahui bahwa penyakit yang diderita adalah skizo afektif dan
gangguan bipolar. Pasien juga menyadari bahwa dirinya membutuhkan
pengobatan, dan saat ini pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh dokter yaitu, Risperidone (diminum 2xsehari), Clozapin (diminum
malam hari), dan Depakote (saat malam hari).
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Psikiatri
Pada tahun 2005, pasien merasakan seperti dikejar oleh malaikat
izrail. Lalu ibu pasien membawanya ke dukun karena pasien sering
mengamuk. Saat datang ke dukun, pasien diterapi dengan cara ditusuk
menggunakan jarum di kepalanya. Namun hal tersebut tidak kunjung
membaik. Lalu pasien dibawa oleh ibunya ke RSPAD Gatot Subroto,
pasien dirawat selama 1 bulan dengan diagnosis skizoafektif tipe
campuran dan diberi terapi Risperidone dan anti-depresan. Setelah
menjalani perawatan, pasien merasa dirinya menjadi tremor, lidahnya
kaku, sering bengong dan cara berjalannya seperti robot. Selain itu,
pasien merasa ketika di tempat keramaian dia merasa panik, jantung
bergetar, tangan berkeringat dan percaya apabila pasien buang air kecil
maka akan keluar darah. Namun, keluhan pasien tersebut tidak diketahui
kapan awal terjadinya.
 Pada tahun 2010, pasien merasa dapat melakukan telepati dengan
temannya di Tangerang sedangkan posisi pasien di Jatinegara.
Kemudian setelah pasien mengkonsumsi obat yang diberi dokter, pasien
sudah tidak merasakan keluhan tersebut.
Pada tahun 2011, pasien mengaku mengalami waham nihilistik
berupa perubahan wujud menjadi pocong saat tinggal dengan anak
menteri. Saat melihat keponakannya yang memakai baju merah, ia
merasa dirinya menularkan HIV kepada keponakannya. Semenjak saat
itu, setiap ia melihat benda berwarna merah dan manusia yang
mengenakan pakaian merah, pasien merasa ia menularkan HIV kepada
benda ataupun manusia tersebut. Lalu pasien meminum minyak tanah
dan dibawa ke RSCM. Akhirnya ia dirawat di RSCM selama sebulan.
Dalam perawatannya, ia merasa banyak tidur dan diberi aktivitas
kelompok. Ia mendapatkan pengobatan berupa Risperidone dan anti-
depresan. Setelah melakukan perawatan, pasien merasa wahamnya
berkurang tapi dilain sisi pasien mengalami depersonalisasi.
Pada tahun 2013, pasien sering bersih-bersih rumah pada pukul 2
malam dikarenakan sulit tidur. Pasien akhirnya dirawat di RSCM
selama 2 minggu dengan diagnosis gangguan bipolar episode manik dan
diberi terapi mood stabilizer yaitu Depakote. Setelah melakukan
perawatan tersebut, pasien mengaku dirinya menjadi lebih stabil.
Pada tahun 2019, pasien bekerja di sebuah pabrik lilin. Kemudian
pasien dirumahkan oleh perusahaannya dan menjadi depresi.
b) Gangguan Medik
Pasien mengalami kecelakaan motor sekitar tahun 2000, dirawat di
RS selama 3 sampai 4 hari. Akibat dari kecelakaan tersebut pasien
menjadi sulit berjalan dan sakit kepala, sehingga setiap hari meminum
obat Paramex dan Bodrex. Pasien juga menjalankan fisioterapi untuk
kakinya hingga sembuh. Pada tahun 2005 pasien mengalami kejang
sebanyak 1x di RSPAD, hingga kini pasien mengaku tidak pernah
mengalami kejang Kembali.
 c) Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien seringkali meminum alkohol, terakhir pasien mengaku telah
meminum alkohol 2 minggu yang lalu bersama teman-temannya, pasien
tidak tahu merk alkoholnya namun airnya berwarna seperti teh dan
rasanya seperti terbakar di dada. Pasien terbiasa merokok 1 bungkus
dalam sehari.
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu pasien hamil diusia 40 tahun sehingga pasien dan saudara
kandungnya berpikir bahwa pasien bukanlah anak yang dikehendaki
orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien sempat melakukan
percobaan bunuh diri dengan melompat ke sungai. Pasien mengaku
dilahirkan secara normal. Pasien merupakan anak ke-10 dari 10
bersaudara.
b) Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan tinggal bersama keluarga
intinya. Hubungan pasien dengan saudara kandung pasien pun baik.
c) Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)
Pasien mengalami kekerasan fisik yang dilakukan oleh ayah pasien.
Namun, Ayah pasien meninggal dunia ketika pasien berumur 6 tahun.
Sejak umur 6 tahun (sampai kuliah) pasien membantu ibu pasien
menjual nasi uduk keliling setiap pagi sebelum sekolah. Pasien tidak
memiliki masalah bergaul. Sepulang sekolah pasien bermain dengan
temannya. Namun demikian pasien sering diolok-olok oleh orang-orang
karena sikap pasien yang feminim.
d) Masa Kanak Akhir (7 – 11 tahun)
Pasien mengaku dibully oleh teman-teman sekitar rumahnya
dikarenakan penampilannya yang feminim dan ia merasa sedih. Pasien
mengatakan bahwa sering membantu ibu berdagang nasi uduk di
 Jatinegara. Komunikasi pasien dengan keluarga cukup baik. Pasien
mengatakan bahwa nilai akademik selama sekolah dasar kurang baik.
e) Masa Remaja (11 – 17 tahun)
Hubungan Sosial
Pasien mengatakan bahwa masa remajanya cukup
menyenangkan dimana pasien tergabung dalam komunitas LGBT
dan cukup akrab dengan komunitas tersebut. Pasien masih sering
dibully oleh teman sekitar rumahnya. Komunikasi pasien dengan
keluarga cukup baik selama masa remaja.
Perkembangan Motorik dan Kognitif
Dalam pertumbuhan fisik, pasien mengatakan tidak terdapat
adanya gangguan dalam perkembangannnya. Dalam perkembangan
kognitif pasien mengaku bahwa nilai akademik yang ia peroleh dari
sekolah dasar kurang baik.
Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien mengatakan tidak ada gangguan emosi dan fisik.
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah tamat hingga S1. Pasien mengaku nilai
akademiknya kurang baik semenjak sekolah dasar. Pasien
mengatakan lulus S1 dengan indeks prestasi 1,60.
Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku menjadi korban kekerasan seksual pada
umur 6-10 tahun yang dilakukan oleh guru mengaji yang berjenis
kelamin pria dan hal tersebut dilakukan setiap malam. Pengalaman
tersebut memicu timbulnya gangguan preferensi seksual pada
pasien. Seiring berjalannya waktu, pasien sering bergonta-ganti
pasangan sejenis.
f) Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat berkerja di pabrik lilin dan sekarang pasien menjadi
penjaga kasir di TOSERBA.
 Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
Riwayat Keagamaan
Pasien mengaku beragama islam.
g) Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum sakit, pasien termasuk anak yang mudah bergaul, memiliki
banyak teman dan sering berkumpul dengan teman-temannya. Teman-
temannya menerima dia dengan baik dan tidak pernah berbuat yang
tidak baik kepadanya. Namun, saat dia kecil tetangganya seringkali
mengolok-olok dirinya karena terlihat feminin.
h) Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah
berurusan dengan polisi atau aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
i) Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kesembilan dari sepuluh bersaudara. Kakak
kandung pasien menderita bipolar namun tidak melakukan pengobatan.
Ibunya pernah melakukan percobaan bunuh diri saat mengandung
pasien.
SKEMA KELUARGA
 Keterangan:

= perempuan = laki-laki = pasien

= pasien bipolar = tinggal serumah

= meninggal dunia

j) Riwayat Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama ibu dan keponakannya. Pasien saat
bekerja sebagai kasir di sebuah TOSERBA. Komunikasi pasien dengan
keluarganya baik.
k) Mimpi, Fantasi dan Nilai
Pasien memiliki mimpi buruk yang sering diikuti orang. Pasien juga
memiliki fantasi menjadi milyarder agar tidak lelah bekerja.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Pasien laki-laki, 38 tahun, terlihat badan agak gemuk, kulit sawo
matang, rambut hitam dan sudah beruban pendek. Pasien berpenampilan
seperti usianya. Saat di wawancara, pasien tampak tenang.
b) Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien terlihat berpindah-pindah posisi karena
terlihat adanya pergerakan sudut pandang saat panggilan video. Pasien
bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara, menjawab semua
pertanyaan dokter muda dan menjawab dengan suara sedang, kontak
mata kurang baik.
c) Pembicaraan
Volume : Normal
Irama : Teratur
 Kelancaran : Artikulasi Kurang Jelas
Kecepatan : Sedang
d) Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan menjawab semua pertanyaan saat sedang
diwawancara
2. Keadaan Afektif
a) Mood : Eutimia
b) Afek : Luas
c) Keserasian : Serasi
3. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
Auditorik : Tidak Ada
Visual : Ada (Riwayat)
Taktil : Ada (Riwayat)
Olfatorik : Tidak Ada
Gustatorik : Tidak Ada
b) Ilusi : Tidak Ada
c) Derealisasi : Tidak Ada
d) Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Gangguan Pikiran
a) Proses Pikir
Produktivitas : Baik
Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Flight of ideas : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
b) Isi Pikir
Preokupasi : Tidak Ada
 Gangguan Isi Pikir
Waham Bizzare : Tidak Ada
Waham Nihilistik : Ada (Riwayat)
Waham Somatik : Ada (Riwayat)
Waham Paranoid
o Waham Kejaran : Ada
o Waham Kebesaran : Tidak Ada
o Waham Rujukan : Tidak Ada
o Waham Dikendalikan : Tidak Ada
Thought of Insertion : Tidak Ada
Thought of Broadcasting : Tidak Ada
Thought of Withdrawal : Tidak Ada
Thought of Control : Tidak Ada
5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan
a) Kesadaran : Compos Mentis
b) Orientasi
Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu saat ini)
Tempat : Baik (Pasien mengetahui di mana ia berada saat ini)
Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)
c) Konsentrasi : Baik (Seven Trial Test pada pasien baik)
d) Daya Ingat
Jangka Panjang: Baik (Asal SD)
Jangka Pendek : Baik (Menu makan paginya)
Segera : Baik (3 benda yang baru saja disebutkan)
e) Intelegensi & Pengetahuan Umum: Baik (Kegunaan PSBB)
f) Kemampuan Visuospasial : Tidak Bisa Dinilai
g) Pemikiran Abstrak : Baik (Perbedaan motor sama mobil)
6. Daya Nilai
a) Penilaian Sosial : Baik (Tidak memotong pembicaraan)
b) Uji Daya Nilai : Baik (Jawab sesuai dengan pertanyaan)
7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu (Waham kejaran)
 Riwayat : Halusinasi Visual, Waham
Nihilistik, Waham Somatik
8. Tilikan : 6 (Sadar penyakitnya dan minum obat)
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
1. Status Generalis
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
Tekanan Darah : Tidak Dilakukan
Suhu : Tidak Dilakukan
Nadi : Tidak Dilakukan
Pernapasan : Tidak Dilakukan
2. Status Neurologi
• Gangguan Rangsang Meningeal : Tidak Dilakukan
• Mata
Gerakan : Tidak Dilakukan
Bentuk Pupil : Tidak Dilakukan
Refleks Cahaya : Tidak Dilakukan
3. Motorik
• Tonus : Tidak Dilakukan
• Turgor : Tidak Dilakukan
• Kekuatan : Tidak Dilakukan
• Koordinasi : Tidak Dilakukan
• Refleks : Tidak Dilakukan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri
Dari hasil anamnesis diketahui bahwa kakak pasien yang ke-2
mengalami gangguan bipolar dan saat pasien dalam kandungan, ibu pasien
pernah melakukan percobaan bunuh diri. Bapak pasien sering melakukan
kekerasan fisik kepada pasien di masa kecilnya. Pasien pernah mengalami
 kekerasan seksual sesama jenis oleh guru ngajinya saat berumur 6 – 10
tahun.
Pada tahun 2005, pasien merasakan seperti dikejar oleh malaikat izrail
dan ibu pasien membawanya ke dukun namun tidak membaik. Pasien
dibawa oleh ibunya ke RSPAD Gatot Subroto, pasien dirawat selama 1
bulan dengan diagnosis skizoafektif tipe campuran.
Pada tahun 2010, pasien merasa dapat melakukan telepati dengan
temannya di Tangerang sedangkan posisi pasien di Jatinegara. Kemudian
setelah pasien mengkonsumsi obat yang diberi dokter, pasien sudah tidak
merasakan keluhan tersebut.
Pada tahun 2011, pasien mengaku mengalami waham nihilistik berupa
perubahan wujud menjadi pocong saat tinggal dengan anak menteri. Saat
melihat keponakannya yang memakai baju merah, ia merasa dirinya
menularkan HIV kepada keponakannya. Semenjak saat itu, setiap ia melihat
benda berwarna merah dan manusia yang mengenakan pakaian merah,
pasien merasa ia menularkan HIV kepada benda ataupun manusia tersebut.
Lalu pasien meminum minyak tanah dan dibawa ke RSCM dan dilakukan
perawatan di RSCM selama sebulan.
Pada tahun 2013, pasien sering bersih-bersih rumah pada pukul 2 malam
dikarenakan sulit tidur. Pasien akhirnya dirawat di RSCM selama 2 minggu
dengan diagnosis gangguan bipolar episode manik.
Pada tahun 2019, pasien bekerja di sebuah pabrik lilin. Kemudian pasien
dirumahkan oleh perusahaannya dan menjadi depresi.
Keluhan yang pasien rasakan saat ini, pasien merasa diikuti oleh dokter
yang sedang merawatnya saat ini. Pasien juga merasa sulit tidur dan
cenderung ketergantungan terhadap obat tidur. Pasien merasa akhir-akhir
ini menjadi mudah tersinggung.
2. Status Mental
Kesadaran : Compos Mentis
Mood : Eutimia
Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
Gangguan Persepsi : Tidak Ada
Gangguan Proses Pikir: Asosiasi Longgar
Gangguan Isi Pikir : Waham Kejaran
Gangguan Kognitif : Tidak Ada
RTA : Terganggu
Tilikan : Derajat 6
Taraf Dapat Dipercaya: Dapat Dipercaya
VI. FORMULA DIAGNOSIS
1. Aksis I
Pada pasien ini ditemukan :
Riwayat Waham Kejaran : Pasien merasa diikuti oleh dokter yang
merawatnya dan dikejar oleh malaikat izrail.
Riwayat Waham Nihilistik : Pasien merasa tinggal bersama anak
seorang menteri dan tiba-tiba dirinya berubah menjadi pocong.
Riwayat Waham Somatik : Pasien merasa ada ular yang melilit didalam
perutnya dan pasien merasa setiap buang air kecil keluar darah
Riwayat Halusinasi Taktil : Saat pasien sedang shalat dalam keadaan
sujud pasien merasa ada yang membelai kepalanya
Riwayat Halusinasi Visual : Pasien merasa dikejar oleh malaikat izrail
berupa bayangan hitam.
Riwayat nilai akademik rendah selama sekolah
Gejala Positif : Pasien mengalami waham dan gangguan asosiasi pikiran
(Asosiasi longgar)
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar
Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
Gejala positif
Asosiasi longgar
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental Psikotik. Maka menurut PPDGJ
 III, Gangguan Mental Psikotik ini dapat digolongkan Gangguan
Schizoafektif Tipe Campuran.
2. Aksis II : Tidak Ada Diagnosis Aksis II
3. Aksis III : Tidak Ada Diagnosis Aksis III
4. Aksis IV : PHK dari pekerjaan, Dibully oleh lingkungannya
5. Aksis V : Saat ini GAF Scale 90 – 81 (Gejala minimal, Fungi baik)
• Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dan menjaga kebersihan dirinya
• Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai penjaga kasir TOSERBA
• Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan keluarga dan temannya
• Memanfaatkan Waktu Luang : Berkumpul dengan teman
VII. EVALUASI MULTIAKSIS
• Aksis I : F 25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
• Aksis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
• Aksis III : Tidak Ada Diagnosis Aksis III
• Aksis IV : PHK dari pekerjaan, Dibully oleh lingkungannya
• Aksis V : GAF Scale 90 – 81
VIII. DIAGNOSA KERJA
F 25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
IX. DAFTAR PROBLEM
1. Problem Organobiologik : Gangguan bipolar pada kakak pasien
2. Problem Psikologik dan Perilaku : Gejala positif dan asosiasi longgar
3. Problem Sosiokultural : Stigma terhadap LGBT
4. Problem Keluarga : Tidak ada
X. TERAPI
A. Farmakoterapi
Litium Karbonat 900 – 1200 mg / hari (malam hari)
Risperidon dosis 1 – 4 mg / hari
Klozapin dosis 300 – 750 mg / hari
B. Terapi Psikososial
Psikoterapi individual berupa psikoterapi suportif, client-centered therapy,
atau terapi perilaku
XI. PROGNOSIS
A. Quo Ad Vitam : Ad bonam
B. Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam
C. Quo Ad Sanactionam : Dubia ad bonam
• Faktor yang Memperberat :
Gejala positif dan asosiasi longgar
Riwayat keluarga dengan gangguan bipolar
Stigma terhadap LGBT
• Faktor yang Memperingan :
Dukungan keluarga dalam membantu pengobatan pasien