PENGKAJIAN `KELOMPOK LANJUT USIA RW IV KELURAHAN MERGOSOSNO

I. IDENTITAS II. RIWAYAT PENYAKIT

Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Keluhan saat ini
No Nama RT Suku Diare Nyeri Lain2
55-74 75-84 >85 L P I K H B J D Mnkh Tdk mnkh Bekerja Tidak Pusing Sesak Batuk
Sakit Perut Sendi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 keluhan tiga bulan terakhir Penyakit saat ini Penyakit tiga bulan terakhir
Sesak Batuk Pilek Sakit Nyeri Lain2 Hipertensi Stroke Asma TBC DM Gg Jiwa Inkont Kulit Lain2 HT Stroke Asma TBC DM Inkon Kulit Lain2
Pusing
Perut Sendi Alvi Alvi
 III. KEADAAN UMUM
Tanda Vital (Kriteria)
Keluhan = dlm klg Penyakit dlm klg TD Nadi Suhu RR BB/TB
Ya Tidak HT Asma TBC DM Gg Jiwa Kulit lain2 Rendah Normal Tinggi Menurun Normal Mningkat Menurun Normal Mningkat Menurun Normal Mningkat Rendah Normal
1 1 1 1 1
BB/TB
Tinggi
1
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala - Leher Rambut

No Bentuk Benjolan Wrn rmbt Sebaran Keadaan Konjungtiva Sklera
Nama Simetris Asimetris Y T Keluhan hitam Hit/Put putih Rata tdk rata Kusam Rapi acak bau tdk bau ktmbe anemis tak anms Merah ictr putih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Mata Wajah Telinga Gangguan pendengaran Hidung
Alat bantu Pupil Reaksi cahaya Ggg Penglihatan Bentuk Ketajaman Kebersihan ya Penciuman
tidak ya lama isokor anisok. pos neg Rabun Katarak Strab Lain2 Simet Asimt Keluhan baik turun bersih kotor tidak jlskan Pengobtn baik turun
 Hidung Mulut
Keadaan Gigi Beda Rasa Gigi Darah Mukosa Mulut Keadaan Bibir Lidah
Bersih Kotor polip Lain2 Bersih Kotor Baik Turun T/ ada rasa Palsu Caries Gusi Lesi Stomat Vesikel Ulserasi Pecah2 Kering Lembab Bersih Kotor Hiperemik Ulserasi
 Leher
Lidah Mengunyah Kesulitan Menelan Nafsu Makan Bentuk Bentuk Ekspansi Batuk
Lesi Bengkak Nyeri Baik Turun Tidak Ya Lama Turun Baik Meningkat Simet Asimet Simet Asimet Funnel Barrel Pigeon Simet Asimet Tidak Ya Lama
 Dada
Jenis Warna Sputum Jumlah Pembuangan Kuantitas Pola Napas Kualitas Nyeri Bunyi Nafas
Kering Berdahak Nyeri Putih Kuning Kehijauan Sdkt Byk Terbuka Tertutup Reg. Irreg. Biot Hiperventil Hipoven. Dyspneu Lain2 Dangkal Normal Cepat Nafas Norm.
 Jantung
Bunyi Nafas Suara Tambahan Alat Irama Nadi Kwalitas Nadi Bunyi Letak Pembe Nyeri Edema
Abnorm. Stridor Whez. Ronchi Rales Fric Rub Bantu Reg Irreg. Kuat Lemah Normal Mur2 Gallop Norm. Abnorm. saran Dada Anasarka Pelpeb. Ascites Ekstr. Lain2
 Abdomen Punggung
Clubbing Bentuk Massa Bising Perkusi Keluhan Bentuk Keluhan ROM Kekuatan Otot
Finger Datar Cembung Cekung Tdk Ya Lokasi Usus Bunyi Mual Muntah Nyeri Lain2 Norm. Skolio. Lordos Kipos. Fraktur Nyeri Dislok. Bebas Tbatas TaKa
 Ekstrimitas Integumen
Kekuatan Otot Kelainan Alat bantu Genitalia Warna
TaKi KaKa KaKi Fraktur Dislokasi Luka Nyeri Lain2 Tdk Ya Lama Jenis Nyeri Keputih Pdarahan Hemoroid Cyanosis Kemerah Normal Icterik Pucat Allergi Gatal2
 Akral
Pigmen Dekubit Hangat Dingin Kering
V. KEBUTUHAN DASAR

Pola Makan Lauk Jenis makanan / kali perminggu

Nomor Nama
Makanan Pokok Frekwensi / hari Porsi Nabati Hewani Tinggi Garam Tinggi lemak
Nasi Jagung Ketela Lain2 1 2 3 >3 stgh 1 >1 S K TP S K TP 1-2 x 3-4x >4 1-2 x 3-4x >4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Nutrisi
akanan / kali perminggu Cairan yang diminum sehari jumlah Makanan Kesukaan
Tinggi purin Tinggi Glukosa Buah Pantangan Air putih Kopi The Susu Sirup Manis Asin
1-2 x 3-4x >4 1-2 x 3-4x >4 TP K S Jenis Makanan Ya Gls Ya Gls Ya Gls Ya Gls Ya Gls Alc S K TP S K
 Eliminasi
akanan Kesukaan Buang Air Kecil
Asin Asam Lain2 Allergi Frekwensi / hari Warna Pola Keluhan
TP S K TP 1 2 3 4 5 Kuning Jrn Putih Jrn Kuning Krh Pagi/Sore Sr/Mlm Pg/Mlm PSM Nyeri Haema Noktur. Enuresis Poliuri Oligouri
Eliminasi
Buang Air Besar
Tempat BAK Frekwensi / hari Konsistensi Warna Keluhan Tempat BAK Tidur Siang Tidur malam
KM Lain2 1 2 3 4 >5 Lembek Encer Keras Kuning Coklat Hitam Diare Konstip Melena Inkon.Alvi KM Lain2 < 2jam > 2jam <4jam 5-6jam > 7 jam
 Kebutuhan Tidur / Aktivitas
Pola Kebutuhan Tidur Aktivitas
Kepuasan Perasaan Stlh Bgn Tidur Masalah Tidur Kebiasaan Sebelum Tidur Pekerjaan Yang Menghasilkan Uang Jumlah jam/hari
Ckp Kurang Segar Pusing Kaku Leher Capek Ngantuk Sulit Awal Sulit Bgn Bgn Malam Alasan Minum Blm Tdr BAK blm Tdr Minum Obat lain2 Petani Brh Tani Pedagang Wiras. Pensiunan Lain2 1-4 jam
 Aktivitas Olah raga
Keamanan Pribadi
Jumlah jam/hari Rekreasi Jenis OR Lama OR / hari Frekwensi / Minggu Frekwensi mandi / h
5-7 jam >7 jam Berkebun Nntn TV Jaln2 Tidur Bersih2 Masak OR rutin Senam Joging Jalan2 Lain2 <1 jam 1-2 jam <2 jam 1-2kali >2 TP Tongkat Engrang Kursi Roda Lain2 1
 VI. STATUS PSIKOSOSIAL
Higiene
Bersih Sdr Hubungan Dgn keluarga
Frekwensi mandi / hari Stlh Frek. Keramas / minggu Potong Kuku Ganti baju Cuci Pakai sabun Cuci Alat Harmonis Acuh Tak Acuh
2 3 >3 BAB/BAK Ya 1 2 3 >3 Ya 1 2 3 >3 Ya 1 2 3 Pakaian Cuci makan 1
 Psikososial
n Dgn keluarga Bhs Yang Dipakai Seringnya Berkomunikasi Kesulitan Komunikasi Mengalami Gelisah/Cemas Aktif Pemecahan masalah Suka Merasa Masalah
Acuh Tak Acuh Indo Madura Jawa Lain2 Srg Ckp Krg Ya Jelaskan Ya Srg Kdg Tdk Prnh Organisasi Sebutkan Diam Cerita Kesiapa Dirumah Ingatan
1 1 1 1 1
 VII. STATUS MENTAL / FUNGSIONAL
Spiritual (SPSMSQ) MMSE
Berfikir Skrg Merasa Tidak Keyakinan Terhdp Agama Aktivitas Keagamaan Jenis Kegiatan Agama Kunjungan Pemuka Agama Utuh Ringan Sdg Brt N
Hidup menyenangkan Berguna Sgt Yakin Yakin Tdk yakin Srg Jrg Tdk Prn Kajian Kebaktian Lain2 Srg Jrg Tdk Prn Kesalahan O Kslahn 1-3 Kslahn 4-7 Kslahn 8-10 24 - 30
1 1 1 1 1 1
MMSE Bartel Indeks
PGK Def Skor Kesmpln
17 - 23 0-6
ANGKET OBSERVASI LINGKUNGAN FISIK
Pemukiman
Luas Bentuk Rumah Jenis bangunan Atap Dinding Lantai
Nomor Nama Bangunan Rumah Asrama Petak Paviliun Permanen Semiperman Non Perman Genteng Seng Asbes Ijuk Tembok Kayu Bambu Semen Tegel Keramik Tanah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Ventilasi Pencahayaan Penerangan Kebersihan Pengaturan Perabot/Ruang Kelengkapan Alat Persediaan Air Bersih Persediaan Air Minum Jarak KM & M. Tidur
<10% luas lantai 10% luas lantai Baik Kurang Baik Kurang Baik Kurang Baik Kurang Baik Kurang Sumur PDAMSumur / PDAMSumur PDAM Sumur / PDAM Dekat
 Sanitasi
Jarak KM & M. Tidur Jarak Jamban-Sumur Pengelolaan Sampah Polusi Sumber Polusi Pengelolaan Binatang Piaraan Peternakan
Jauh 3-5m 5-7m 7-10m Diambil Ptgs Timbun Bakar Daur UlangSembarang Udara Tanah Air SuaraRumah TanggaPabrik Terawat dlm Rmh Terpsah Dr Rumah Tdk Terawat Perikanan
 Tempat Pelayanan Kesehatan
Sarana Hiburan Jenis Frekwensi Kunjungan Fasilitas Sosial
Pekarangan Sarana OR Jenis Taman Ruang Klg TV Tape Radio Rekreasi PKM dr praktek RS Lain2 Setiap Bulan 3 bln sekali 6 bln sekali jk ada kelhn Pasar Toko Swalayan
 Keikutsertaan Dlm Posyandu
Fasilitas Sosial Tahu Manfaat Posyandu Setujukah Posyandu Dibentuk Sudah Berperan Aktif Kunjungan 6 bln terakhir Kesulitan BerkunjungWaktu Pelaksanaan Sdh tepat
Konsulen sosial/kes Tdk Ya Tahu, jelas Tahu, tdk jelas Ya Tidak Ya Tidak < 2 kali 3-4kali 5-6kali >6kali Ya Tidak Ya
 Keamanan Dan Transportasi
aktu Pelaksanaan Sdh tepat Kegiatan Posyandu perlu ditambah Keamanan Umum Transportasi Jenis
Tdk Ya Tdk Siskamling Pemadam Umum Pribadi Spd Spd Mtr Mobil Becak