Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan Dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :

Alamat :

No KTP :

Jabatan : Kaur Keuangan Desa …….. Kecamatan …… Kab Pasuruan

Untuk melakukan penarikan dana BLT Covid 19 Secara Kolektif direkening Virtual Account Penerima
Bantuan dari Desa ……….. Kecamatan ……. Kabupaten Pasuruan

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan hanya berlaku satu kali penarikan segala akibat
yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan
membebaskan Bank Jatim Cabang Pasuruan dari segala tuntutan hukum atau gugatan yang timbul
dari transaksi tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pasuruan ……………….2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

……………………… ……………………

Mengetahui Kepala Desa

…………………………………………

Lampiran : 1. Fotocopy KTP Penerima Bantuan, KK atau Suket (Surat Keterangan) dari Desa

2. Data Pemberi Kuasa secara kolektif dan sudah ditanda tangani