LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.R DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR

DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DIRUANG NUSA INDAH

RSUD DR.DORIS SYLVANUS

Oleh :

Kristi Anggreini Sinambela

Po.62.20.1.19.414

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

PALANGKARAYA

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN NY.R DIAGNOSA MEDIS SNH DENGAN GANGGUAN

ISTIRAHAT DAN TIDUR

A. Konsep dasar penyakit

1. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif &
Hardhi, 2015).
Sedangkan menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak
yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di
arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
2. Etiologi
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke
jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang.
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
b. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
 terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik
c. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah
3. Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas
dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam
sampe beberapa hari
d. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa
jam sampai bebrapa hari
e. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
4. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru
dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap suplai
darah ke otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest. Bila aliran darah ke
otak berkurang sampai 24-30 ml///100 gram jaringan otak maka akan terjadi iskemia
otak. Bila aliran darah ke otak kurang dari 16 ml/100 gram jaringan akan terjadi infark
jaringan permanen.
Pathway

5. Manifestasi Klinis
Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita umumnya dikelompokan atas 4
macam :
a) Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :
1) Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )
2) Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )
3) Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )
 b) Disnestasia ( gangguan fungsi sensorik ) berupa :
1) Hipoarasthesia dan Arasthesia.
2) Gangguan penciuman, penglihatan dan gangguan rasa pada lidah.
c) Dyspasia ( gangguan berbicara )
d) Dymentia ( gangguan mental ) dengan manifestasi :
1) Gangguan neurologis.
2) Gangguan psikologis.
3) Keadaan kebingungan.
4) Reaksi depresif
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi: Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu
hari-hari pertama.
c. CT scan.: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. MRI: MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler: Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
f. EEG: Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
g. Pemeriksaan Laboratorium
 7. Penatalaksanaan
a. Bantuan kepatenan jalan nafas, ventilasi dengan bantuan oksigen.
b. Pembatasan aktivitas/ tirah baring.
c. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi.
d. Obat-obatan seperti anti Hipertensi, Kortikosteroid, analgesik.
e. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
f. Pantau Tekanan Intra Kranial ( TIK ).
8. Komplikasi
a. Hipoksia,
b. Penurunan aliran darah serebral,
c. Embolisme serebral
d. Dekubitus.

B. Konsep dasar Asuhan Keperawatan Dasar

a. Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan
konia.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting
untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
 sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.
Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik)
yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan
dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan
fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6) B6 (Bone)
 Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik
paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat
peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk
pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,
lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.+++
 10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa
kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan
dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
11) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi
dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari
girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia
ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat
dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan
bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir
dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
8. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.
 Saraf kranial I: (olfaktori)
Saraf olfaktori lah yang berperan dalam penciuman atau penghidu. Saraf tersebut
mengirim informasi dari hidung ke otak terkait bau yang ada di sekitar kita. Jadi, jika
Anda tidak sengaja mencium aroma mi instan, maka saraf olfaktori Anda sedang
bekerja.
 Saraf kranial II: (optik)
Saraf optik masuk ke dalam saraf kranial yang berperan dalam sensori. Sebab, saraf
inilah yang berperan dalam penglihatan kita. Saat kita menerima cahaya dari luar,
bersama dengan bagian-bagian mata lainnya, saraf ini akan membantu menyampaikan
informasi ke otak untuk diolah sehingga kita bisa mengenali objek yang dilihat.
 Saraf kranial III:( okulomotor)
Saraf okulomotor memiliki dua fungsi motorik, yaitu mengontrol fungsi otot serta respon pupil
di mata. Saraf inilah yang mengatur empat dari total enam otot yang ada di sekitar mata Anda.
Otot-otot tersebut akan membantu mata Anda bergerak dan fokus terhadap objek tertentu
 Saraf kranial IV:( troklear)
Saraf troklear mengontrol otot oblik superior yang berperan untuk menggerakkan bola mata ke
bawah, atau saat Anda melotot dan kembali seperti semula
 Saraf kranial V: (trigeminal)
Saraf trigeminal adalah saraf kranial terbesar dan memegang kedua fungsi, motorik maupun
sensorik
Saraf trigeminal sendiri dibagi lagi menjadi tiga bagian, yaitu:

 Saraf optalmikus

 Saraf maksilaris

 Saraf mandibular

 Saraf kranial VI: (abdusen)

Saraf abdusen bertugas untuk mengatur pergerakan otot yang disebut otot rektus lateral. Otot ini
fungsinya berhubungan dengan pergerakan mata. Ia menjadi salah satu otot yang berperan saat
mata melotot atau melirik.

 Saraf kranial VII: (fasialis)

Seperti saraf trigeminal, saraf fasial juga memiliki fungsi motorik dan sensorik.

araf kranial VIII: (vestibulokoklear)

Saraf vestibulokoklear berperan dalam pendengaran dan membantu keseimbangan manusia.

 Saraf kranial IX:( glossofaringeal)

Saraf glossofaringeal berperan dalam fungsi motorik dan sensorik

 Saraf kranial X: (vagus)

Saraf vagus memiliki berbagai fungsi mulai dalam hal fungsi, motorik, sensori, hingga
parasimpatik.
 Saraf kranial XI:( aksesorius)
Saraf aksesorius berperan untuk mendukung motorik atau pergerakan dari otot leher. Otot inilah
yang mengontrol otot di leher, sehingga kita dapat menggerakkan leher sesuai keinginan.
 Saraf kranial XII:( hipoglosus)
Saraf kranial yang terakhir adalah saraf hipoglosus. Saraf ini berperan untuk tugas motorik.
Sebab, saraf inilah yang mengatur pergerakan otot lidah.
9. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
10. Pengkajian PQRST

P : provokes, Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri; apakah ada hal yang menyebabkan kondisi
palliative memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai
(penyebab) mengganggu tidur.

Q : quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya tajam, sakit, seperti diremas,
(kualitas) menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien menjela
kondisi ini dengan kata-katanya).

R : Radiates Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
(penyebaran)

S : severety Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang
(keparahan) paling sakit. Cara lain adalah menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih d
tahun atau pasien dengan kesulitan bicara

T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri munc
secara terus-menerus atau kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti
sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri yang sama atau be

b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan istirahat dan tidur
2. Gangguan rasa aman dan nyaman
3. Hambatan mobilitas fisik
 c. Intervensi
Diagnosa
No Keperawa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
tan
1. 1.GanSetelah dilakukan 1. elaskan
gg asuhan keperawatan pentingnya tidur 1. Memberikan
ua diharapkan pasien yang ade kuat informasi kepada
n pasiendan keluarga
tidak terganggu saat
2.ciptakan lingkungan
isti tidur.dengan kriteria pasien
yang nyaman 2. Agar periode tidur
rah
hasil:
3.kolaborasi tidak terganggu dan
at
da1.jumlah jam tidur dalam pemberian obat rileks
n batas normal 6 tidur 3.mengurangi gangguan
sampai 8 jam perhari tidur
tid 4.diskusikan dengan
ur
2.pola tidur kualitas pasien dan
4.meningkatkan pola tidur
dalam batas normal keluarga tentang yang baik secara
mandiri
teknik tidur
3.rasa segar sesudah
pasien
tidur atau istirahat 5.mengetahui pola tidur
pasien
5.instrusikan untuk
4.mampu
memonitor tidur
mengidentifik
pasien
asi hal-hal
yang
meningkatkan
tidur.

2.gaGangguan Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) : 1. Supaya pasien

1.mampu mengontrol 1.gunakan pendekatan mengetahui rasa aman
rasa aman
kecemasan yang menenangkan dan nyaman pasien
dan
2.mengetahui harapan yang
nyaman 2.status lingkungan yang2.nyatakan dengan jelas diinginkan pasien
nyaman harapan terhadap 3.supaya pasien termotivasi
pasien
3.respon terhadap 4.agar mengetahui kondisi
 pengobatan 3.dorong keluarga pasien
untuk menemani
4.status kenyamanan
meningkat pasien

4.dengarkan
dengan
penuh
perhatian

3. Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :

mobilitasSetelah dilakukan asuhan
1.Ajarkan klien tentang
fisik keperawatan dan pantau 1.Mengajarkan klien
diharapkan pasien penggunaan alat tentang dan pantau
tidak terganggu saat bantu mobilitas. penggunaan alat bantu
tidur mobilitas klien lebih
mudah.
1. Menunjukkan 2.Ajarkan dan bantu 2.Membantu klien dalam
penggunaan klien dalam proses proses perpindahan
alat bantu perpindahan. akan membantu klien
secara benar latihan dengan cara
dengan 3. Berikan penguatan tersebut.
pengawasan. positif selama 3.Pemberian penguatan
2. Meminta beraktivitas. positif selama
bantuan untuk aktivitas akan mem-
beraktivitas bantu klien semangat
4.Dukung
mobilisasi jika teknik latihan dalam latihan.
diperlukan. ROM 4. Mempercepat klien
dalam mobilisasi dan
mengkendorkan otot-
5.Kolaborasi dengan tim
otot
medis tentang
mobilitas klien
5.Mengetahui perkembngan
mobilisasi klien sesudah
latihan

DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T.Heather (2017).NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2016-2018. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Chang, Ester .2010 .Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J .2015 .Buku Saku Patofisiologi . Jakarta: E G C.
Doengoes, Marilyn dkk .2012 .Rencana Asuhan Keperawatan . Jakarta: E G C
Muttaqin, Arif. 2015 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson, Judith .2013 .Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.