ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Asuhan Keperawatan II DM

Disusun Oleh :

1. Ariandi Gunawan : PO.62.20.1.19.402

2. Elma Apriliana : PO.62.20.1.19.406
3. Eva : PO.62.20.1.19.407
4. Margareta Dwi Novi : PO.62.20.1.19.415
5. Mawaddah R. J. : PO.62.20.1.19.418
6. Melie : PO.62.20.1.19.420
7. Novendra Aditya T. : PO.62.20.1.19.423
8. Puja Amanda W. : PO.62.20.1.19.426
9. Settiyana : PO.62.20.1.19.430
10. Susi Susantiie : PO.62.20.1.19.433
11. Veni Retno Sari : PO.62.20.1.19.437

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

2022
 Skenario Kasus

Ny. K 69 tahun. masuk rumah sakit dengan keluhan pusing, mual muntah, mudah lelah, mudah
mengantuk, kram otot, sesak nafas disertai bau mulut, klien mengatakan ada luka di kaki yang
semakin hari semakin membusuk disertai nyeri dengan skala 8. Klien mengatakan sering makan,
sering minum, sering kencing. Klien mengatakan saat malam hari susah tidur karena sering kencing
dan nyeri pada kaki. Klien terdiagnosis DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan jarang melakukan
kontrol. Klien hanya mengandalkan resep obat yang sebelumnya saja tanpa pernah konsultasi ke
dokter. Klien tinggal berdua dengan suaminya.

Hasil pemeriksaan didapatkan terdapat luka DM pada kaki kanan berbau, terlihat kehitaman, dan
tulang terlihat. Nafas klien berbau keton, kulit teraba hangat, kulit kering kemerahan dan nafas cepat.
Hasil laboratorium menunjukan GDS 450 mg/dL, AGD: pH 7,2 pCO2 30 mmHg, HCO3 34 mmol, Na:
140 mmol/L, Kalum: 4,0 mmol/L. TTV TD: 160/100 mmHg, N: 102 x/menit, RR: 30 x/menit, T: 37,5 C,
BB: 60, TB: 165.

Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : Ny. K
2. Usia : 69 Tahun
3. Alamat : Jl. Kalibata
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Status Perakawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Tanggal masuk RS : 27 September 2022
8. No. MR : 12.34.xx
9. Tanggal pengkajian : 27 September 2022
10.BB/TB : 60 kg/165 cm
11.TTV:
- S : 37,5 C
- TD : 160/100 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 30 x/menit
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Masuk dengan keluhan pusing, mual muntah, sesak nafas, luka kaki yang semakin
memburuk.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien terdiagnosis DM sejak 5 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
Tidak dikaji
C. Kebutuhan Aktivitas
Gejala : Mudah lelah, mudah mengantuk, kram otot, pusing kepala
Tanda :
- GDS : 450 mg/dL
- N : 102 x/menit (Takikardi)
D. Kebutuhan Istirahat
Gejala : Klien mengatakan susah tidur karena sering kencing dan nyeri pada kaki
Tanda :
- GDS : 450 mg/dL
E. Sirkulasi
Gejala : Kram kaki dan nyeri pada kaki, terdapat ulkus pada kaki, luka semakin lama
semakin membusuk
Tanda :
- S : 37,5 C
- TD : 160/100 mmHg
- Kulit teraba hangat
- Kulit tampak kering kemerahan
F. Kebutuhan Eleminisai
Gejala : Klien sering kencing pada malam hari (nokturia)
Tanda : Poliuria
G. Kebutuhan Nutrisi
 Gejala : Klien mudah lapar (Polifagi), mual muntah, tidak patuh terhadap diet, klien sering
minum (Polidipsi)
Tanda : Kulit kering kemerahan, nafas bau keton
H. Kebutuhan Oksigenasi
Gejala : Pernafasan spontan
Tanda :
- S : 37,5 C
- RR : 30x/menit (teratur)
I. Neurosensori
Klien mengatakan pusing, kram
J. Nyeri/Kenyamanan Abdomen
Tidak dikaji
K. Keamanan
Kulit kering, ulkus pada kaki
L. Psikososial
Pasien kooperatif, selalu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dan dokter
dengan tepat, terhadap pasien disekitarnya pasien selalu ramah dan berkomunikasi. Pasien
mengatakan dengan cara ini diharapkan dapat menghindari stress akibat terapi pengobatan.
M. Identifikasi masalah emosional
Pasien mengatakan kesulitan tidur karena sering kencing pada malam hari,
N. Pengkajian Fungsional Klien
Tidak dikaji

Analisa data
DS:
- Klien mengeluhkan pusing, mual muntah, sesak nafas dan mudah lelah
- Klien mengatakan terdapat luka di kaki yang semakin hari semakin memburuk
- Klien mengatakan terdiagnosis DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan jarang melakukan
control.
 - Klien mengatakan hanya mengandalkan resep obat yang sebelumnya saja tanpa pernah
konsultasi ke dokter
- Pasien mengatakan sering kram pada kaki dan nyeri di kaki dengan skala 8
- Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sering kencing
- Pasien mengatakan mudah lapar, mudah haus, dan sering kencing

DO:
- Kulit tampak kering dan kemerahan
- Kulit teraba hangat
- Luka pada kaki kanan berbau, tampak kehitaman serta tulang terlihat
- Hasil Laboratorium:
1. GDS 450 mg/dL,
2. AGD: pH 7,2
3. pCO2 30 mmHg,
4. HCO3 34 mmol,
5. Na: 140 mmol/L,
6. Kalium: 4,0 mmol/L.
- TTV
1. TD: 160/100 mmHg,
2. N: 102 x/menit,
3. RR: 30 x/menit,
4. T: 37,5 C,
5. BB: 60,
6. TB: 165.
Diagnosa
No. Analisa Data Masalah Etiologi
1. DS: Ketidakstabilan kadar resistensi insulin
- Klien mengeluhkan pusing dan glukosa darah
mudah lelah
- Klien mengatakan terdiagnosis
DM tipe 2 sejak 5 tahun yang
lalu dan jarang melakukan
control.
- Klien mengatakan hanya
mengandalkan resep obat yang
sebelumnya saja tanpa pernah
konsultasi ke dokter
- Pasien mengatakan sulit tidur
pada malam hari karena sering
kencing
- Pasien mengatakan mudah
lapar, mudah haus, dan sering
kencing

DO:
 Nafas berbau keton
 Hasil Laboratorium:
- GDS 450 mg/dL,
- AGD: pH 7,2
- pCO2 30 mmHg,
- HCO3 34 mmol,
- Na: 140 mmol/L,
- Kalium: 4,0 mmol/L.
- TTV
 - TD: 160/100 mmHg,
- N: 102 x/menit,
- RR: 30 x/menit,
- T: 37,5 C,
- BB: 60,
- TB: 165.

2. DS: Nyeri akut agen pencedera fisik

- Klien mengatakan terdiagnosis
DM tipe 2 sejak 5 tahun yang
lalu dan jarang melakukan
control.
- Klien mengatakan hanya
mengandalkan resep obat yang
sebelumnya saja tanpa pernah
konsultasi ke dokter
- Pasien mengatakan sering kram
pada kaki dan nyeri di kaki
dengan skala 8
- P : Luka pada kaki kanan
berbau, tampak kehitaman serta
tulang terlihat
- Q : Klien mengatakan sering
kram pada kaki
- R : nyeri berfokus pada titik luka
- S : Skala 8
- T : nyeri hilang timbul
DO:
- Kulit tampak kering dan
kemerahan
 - Kulit teraba hangat
- Luka pada kaki kanan berbau,
tampak kehitaman serta tulang
terlihat
- Hasil Laboratorium:
- GDS 450 mg/dL,
- AGD: pH 7,2
- pCO2 30 mmHg,
- HCO3 34 mmol,
- Na: 140 mmol/L,
- Kalium: 4,0 mmol/L.
- TTV
- TD: 160/100 mmHg,
- N: 102 x/menit,
- RR: 30 x/menit,
- T: 37,5 C,
- BB: 60,

3. DS: Kerusakan integritas Neuropati perifer

- Klien mengatakan terdapat luka kulit/jaringan
di kaki yang semakin hari
semakin memburuk
- Klien mengatakan terdiagnosis
DM tipe 2 sejak 5 tahun yang
lalu dan jarang melakukan
control.
- Klien mengatakan hanya
mengandalkan resep obat yang
sebelumnya saja tanpa pernah
konsultasi ke dokter
 DO:
- Kulit tampak kering dan
kemerahan
- Kulit teraba hangat
- Luka pada kaki kanan berbau,
tampak kehitaman serta tulang
terlihat
- Hasil Laboratorium:
- GDS 450 mg/dL,
- AGD: pH 7,2
- pCO2 30 mmHg,
- HCO3 34 mmol,
- Na: 140 mmol/L,
- Kalium: 4,0 mmol/L.
- TTV
- TD: 160/100 mmHg,
- N: 102 x/menit,
- RR: 30 x/menit,
- T: 37,5 C,
- BB: 60,
- TB: 165.

Diagnosa prioritas
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
3. Kerusakan integritas kulit/jaringan b.d Neuropati perifer
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
DX
1 Nyeri akut b. d agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisik (D.0077) keperawatan selama 1x60
menit diharapkan tingkat
nyeri (L.08066) dapat
menurun dengan
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif
menurun.
4. Gelisah menurun.
2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan
glukosa darah b.d keperawatan selama 1x60
resistensi insulin menit diharapkan
(D.0027) ketidakstabilan kadar
glukosa darah (L.05022)
dapat membaik dengan
Kriteria Hasil:
1. Pusing menurun
2. Lelah menurun
3. Kadar glukosa
dalam darah
membaik
4. Sulit tidur menurun
Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri (I.08238).
Observasi
 Identifikasi lokasi ,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas nyeri,
skala nyeri, intensitas nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal.
 Identivikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
Edukasi
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Obesrvasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
 Monitor kadar glukosa
darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis. poliuria,
polidifsia, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit
 5. Sering kencing
menurun
6. Keluhan mudah
lapar menurun
7. Rasa mudah haus
menurun
3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selamat
kulit/jaringan b.d Neuropati
1x24 jam diharapkan
perifer kerusakan integritas
kuli/jaringan meningkat
dengan
Kriteria hasil :
a. Kerusakan integritas
jaringan menurun
b. Perdarahan menurun
c. Kemerahan menurun
kepala)
Terapeutik
 Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi
 Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status
nutrisi, peneurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama
periode diare
  Gunakan produk berbahan
petrolium  atau minyak pada
kulit kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
 Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah