Kueshioner kesehatan

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Riwayat kesehatan
a. Saat ini sedang sakit : (Diabetes melitus,hipertensi,stroke,penyakit
jantung,lainnya………………………..)
b. Lama sakit :….........tahun
6. Hasil pemeriksaan
a. Tekanan darah :……….mmHg
b. Nadi :……….x/menit
c. Berat badan :……….kg
d. Tinggi badan :……….cm
e. GDS :……….mg/dl