Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU
(Form A.1)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :

N Tingkat
NPSN Nama Sekolah Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Agama Alamat Nama Ibu Kandung
o (kelas)

Tempat, Tanggal
Stempel Ttd
Kepala Sekolah

Anda mungkin juga menyukai