PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

FISIOLOGI PADA BAYI Ny “R” DI RUANG BAYI

RSU LABUANG BAJI MAKASSAR

No. Register : 33 30 68

Tanggal Masuk : 01-01-2016, 09.11 wita

Tanggal Pengkajian : 01-01-2016, 15.00 wita

Nama Pengkaji : Asrianti basrin

A. IDENTITAS BAYI

Nama Bayi : Bayi Ny “R”

Umur : 6 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 01-01-2016

Jam Kelahiran :09.11 wita

Anak Ke : Kedua

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Ny. :R” / Tn. “A”

Umur : 22 tahun / 36 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMA
 Pekerjaan : IRT / Buru harian

Alamat : Jl. Banta-Bantaeng Lr.4 No.14

Lama Menikah : ± 3 tahun

C. DATA FISIOLOGIS DAN BIOLOGIS

1. Riwayat Kelahiran Bayi

- Tanggal lahiur : 01-01-2016

- Jam kelahiran : 09.11 wita

- Jenis persalinan : Normal

- Ditolong oleh bidan

2. Riwayat Bayi Baru Lahir

- Byi lahir melalui persalinan normal, tanggal 01-01-2016, pukul

09.11 wita dengan jenis kelamin laki-laki, BBL: 2800 gram, PBL: 48

cm, LK: 35 cm, Ld: 30 cm, Lp: 26 cm, LILA: 11 cm, A/S: 8/10

- Keluhan utama bayi : Byi berat lahir randah (BBLR)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti diabetes

mellitus,jantung, asma, penyakit menular seksual, serta penyakit alergi

4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

- Pola nutrisi / cairan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan asi on demand

- Pola istirahat
 Bayi lebih banyak tidur, bangun saat merasa lapar dan ketika

popoknya basah

- Pola eliminasi

BAB (-), BAK (+)

- Personal Hygiene

 Bayi belum dimandikan

 Kuku tangan dan kaki agak panjang, bersih dan lembut

 Genetalia dan anus tampak bersih

5. Riwayat Psikologi, Ekonomi dan Spiritual

- Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.

- Biaya persalinan ditanggung oleh keluarga dan suami

- Ibu dan keluarga selalu berdoa kepada Tuhan agar bayinya selalu

dalam keadaan sehat.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum bayi pasif

b. Tanda-tanda vital

Frekuensi jantung : 135x / menit

Suhu : 36,70C

Pernapasan : 50x / menit

c. Pemeriksaan antopometri

BBL : 2800 gram Lp : 26 cm

 CRT : 3 Detik Lk : 35 cm

PBL : 48 cm Ld : 30 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Kepala tampak kotor,rambut hitam, ubun-ubun terasa lembek dan

tidak nampak adanya caput

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak

ikterus

c. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran

secret dan tidak ada cupping hidung.

d. Mulut

Bibir merah, dan tampak kering, tidak ada labioskizis dan

labiopalatoskizis.

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, telinga belum terbntuk sempurna, tidak

ada pengeluaran secret.

f. Leher

Pergerakan baik tidak ada trauma.

g. Dada

Pergerakan dada sesuai pernapasan

h. Abdomen

Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kassa steril

i. Punggung dan bokong

Bentuk punggung normal, terdapat lubang anus,belum terdapat

pengeluaran feses/ mekonium

j. Genetalia

Genetalia lengkap, bentuk normal, testis belum turun kedalam

skorotum

k. Ekstremitas atas dan bawah

Pergerakan tangan dan kaki agak lemah, jari-jari lengkap

l. Kulit

Kulit bersuh, warna kemerahan, tidak ada tanda lahir, masih

banyak terdapat lanugo.

m. Refleks

Refleks moro : Baik, tangan bayi dapat terangkat keatas

apabila dikejutkan, tangan bayi juga

menggenggam ketika diberi rangsangan.

Refleks rooting : Baik, mulut bayi mencari putting susu ketika

jari telunjuk disntuhkan dipipi bayi.

Refleks plantar :Baik, jari-jari melekuk kebwah, saat jari

diletakkan didasar jari-jari kakinya

Refleks tonik neck : Baik, bayi melakukan perubahan posisi saat

kepala diputar kesatu sisi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

FISIOLOGI PADA BAYI Ny “R” DI RUANG BAYI

RSU LABUANG BAJI MAKASSAR

No. Register : 33 30 68

Tanggal Masuk : 01-01-2016, 09.11 wita

Tanggal Pengkajian : 01-01-2016, 15.00 wita

Nama Pengkaji : Asrianti basrin

A. IDENTITAS BAYI

Nama Bayi : Bayi Ny “R”

Umur : 6 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 01-01-2016

Jam Kelahiran :09.11 wita

Anak Ke : Kedua

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Ny. :R” / Tn. “A”

Umur : 22 tahun / 36 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Buru harian

Alamat : Jl. Banta-Bantaeng Lr.4 No.14

Lama Menikah : ± 3 tahun

SUBJEKTIF (S)

Seorang ibu melahirkan anak kedua pada tanggal 01-01-2016 pukul 09.11

wita, jenis kelamin Laki-laki, umur kehamilan 38 minggu 6 hari

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum bayi pasif, pemeriksaan TTV : DJB: 135x / menit, suhu:

36,70C, pernapasan: 50x / menit, CTR : 3 detik, reflex isap baik, reflex

telan baik, tali pusat masih basah, BAK (+) dan BAB (-)

ANALISA (A)

Nenatus cukup bulan sesuai dengan umur kehamilan, umur 6 jam

PENATALAKSANAAN

Tanggal 01-01-2016

1. Memberitahu hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk menjaga bayinya agar tetap hangat

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesring mungkin tanpa

jadwal.

4. Memberikan Helath educatin tentang :

 a. Perawatan payudara

b. Cara menyusui yang benar

EVALUASI:

Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh

bidan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

FISIOLOGI PADA BAYI Ny “R” DI RUANG BAYI

RSU LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

NAMA : ASRIANTI BASRIN

NIM : P13.1589

KELAS : III A

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

2016