LAPORAN KOMPREHENSIF

NAMA : RENI NOVIA SASMITA

NIM : P13.1617

KELAS : IIIA

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

T.A 2016
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RENI NOVIA SASMITA

NIM : P13.1617

KELAS : III.A

JUDUL : PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU

BERSALIN FISIOLOGI KOMPREHENFIF DI KLINIK
PRATAMA CEMPAKA KOTA KENDARI

MENGETAHUI

PEMBIMBING INSTITUSI

Dra. Hj. Rosmawati Ibrahim. SST. MS. M.Kes

NIDN.0903115302
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGI

KOMPREHENSIF DI KLINIK PRATAMA CEMPAKA

KOTA KENDARI

No medrec : -
Tgl masuk : 15-09-2016
Tglpengkajian : 15-09-2016
Diagnosa : GIP0A0
Nama pengkaji : RENI NOVIA SASMITA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny”Z” / Tn”I”
Umur : 25 Tahun / 23 Tahun
Suku : Buton / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jln. Bungasi, Andonohu
Lama menikah : ± 5 Tahun

B. DATA BIOLOGIS
Seorang perempuan berusia 25 tahun, hamil kedua datang ke klinik pratama cempaka
dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur
darah. Ibu memperkirakan usia kehamilannya ± 9 bulan dan mengatakan haid terakhirnya
tanggal 17-12-2015.
1. Riwayat Keluhan Utama
a. Timbul sejak : Tanggal 15-09-2016 pukul 10.00 wita
b. Sifat keluhan : Tidak menetap
c. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
 d. Usaha mengatasi keluhan : Berbaring di tempat tidur dan berjalan-jalan sambil
mengelus-elus perutnya dan punggungnya serta melakukan tehnik relaksasi.
2. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan sekarang : GIP0A0
b. HPHT : 17-12-2015
c. TP : 24-09-2016
d. Gerakan janin : Mulai di rasakan pada usia kehamilan 16 minggu.
e. Pemeriksaan ANC : Lengkap (4 kali selama kehamilan)
f. Imunisasi TT : Lengkap
g. Obat yang di konsumsi : tablet Fe dan B.com
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
e. Disminorhea : tidak ada
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu tidak mempunyai riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
5. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit infertilitas, massa, tumor dan operasi.
6. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, TBC, Hepatitis B, hipertensi, jantung,
Diabetes Militus
7. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
8. Pola Nutrisi
Ibu makan 3x sehari, minum 4-5 gelas sehari dan selama inpartu ibu makan sedikit-
sedikit karena sakit yang di rasakan.
9. Pola Eliminasi
- BAK
 Ibu BAK 4-5 kali sehari, warna kekuningan, dan bau khas amoniak dan selama inpartu
ibu lebih sering BAK.
- BAB
Ibu BAB 1x sehari, konsistensi, keras, dan selama inpartu ibu sudah BAB.
10. Pola Istirahat
- Malam : ±8 jam (pukul 21.00-05.00)
- Siang : ± 1 jam (pukul 14.00-15.00)
- selama inpartu ibu kurang tidur karena sakit yang di rasakan.
11. Kebutuhan kebersihan diri
- Ibu mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
- keramas 3 x seminggu menggunakan shampo
- sikat gigi 2 x sehari menggunakan pasta gigi
- Genetalia dan anus dibersihkan tiap kali selesai BAK ,BAB dan selesai mandi
- Selama inpartu ibu belum sempat membersihkan diri dengan baik kerena kontraksi
yang menyebabkan nyeri.
12. Data sosial
Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ibu dan memberikan support atas
proses persalinan ibu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
- Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu baik, BB sebelum hamil 55 kg, BB selama hamil 62 kg, TB 163
cm.TTV: TD 110/70, N: 80x/m, P: 24x/m, S: 36ºc.

- Pemeriksaan inspeksi dan palpasi

1) Kepala, rambut lurus, pendek, hitam, tidak ada ketombe dan benjolan
2) Wajah, ekspresi wajah meringis saat ada kontraksi, tidak ada cloasma dan odema
3) Mata, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik dan penglihatan normal
4) Hidung, tidak ada polib, tidak ada pengeluaran secret dan epitaksis
5) Mulut, tidak ada sariawan, bibir nampak lembab, tidak ada caries dan gigi tanggal
6) Telinga, simetris kiri dan kanan dan daun telinga terbentuk normal, tidak ada secret
7) Leher, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
8) Payudara, puting susu tenggelam, tidak ada benjolan, belum ada pengeluaran asi
9) Abdomen, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi,
tampak linea nigra, tonus otot tampak tegang. Leopold I : 3 jari bawah Px (procesus
Xhyfodeus), TFU: 32cm , LP: 96. Leopold II : Punggung kanan, Leopold III
:Presentasi kepala, Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (Divergen). Auskultasi
DJJ (+), kuat, jelas dan teratur dengan frekuensi 140x/menit.
10) Genetalia Luar : Tidak ada odema dan varises
11) Anus : Tidak ada hemoroid
12) Ekstremitas :simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varises.
PEMERIKSAAN DALAM

Pemeriksaan dalam Tgl : 03-09-2016 Tgl : 03-09-2016 Tgl : 04-09-2016

Pukul:19.00 wita Pukul : 23.00 wita Pukul : 01.00 wita

Dinding vagina Elastic Elastic Elastic

Portio Tebal Tipis Tidak teraba
Pembukaan 2 cm 7 cm 10 cm
Ketuban Utuh Utuh Utuh
Presentase Kepala Kepala Kepala
Posisi UUK Kanan depan Kanan depan Kanan depan
Molase Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Penurunan Hodge II Hodge III Hodge IV
Kesan panggul Normal Normal Normal
Pelepasan Lender,darah Lender,darah Lender,darah

OBSERVASI HIS

JAM HIS DURASI NADI DJJ TD

23.00 3 x 10 mnt 35-40 dtk 82 x/mnt 140 x/mnt 110/70 mmhg

23.30 3 x 10 mnt 35-40 dtk 80 x/mnt 138 x/mnt
00.00 3 x 10 mnt 40-45 dtk 80 x/mnt 138 x/mnt
00.30 4 x 10 mnt 45-50 dtk 82 x/mnt 140 x/mnt
01.00 4 x 10 mnt 45-50 dtk 80 x/mnt 142 x/mnt
PERSIAPAN PERSALINAN
1. Persiapan Alat
a. Dalam Bak Partus
 2 pasang handscoon
 1 buah setengah ½ koher
 I buah kateter nelaton
 2 klem koher
 1 buah gunting tali pusat
 1 benang taali pusat / penjepit tali pusat
 1 buah gunting episiotomi ( jika ada indikasi)
 Kassa steril secukupnya
 Kapas DTT
b. Di Luar Bak Partus
 Tensimeter
 Stetoskop
 Dopler
 Nirbekken
 Pita Centimeter
 Timbangan Bayi
 Spoit 3 cc
 Pengisap Lendir
 Betadine
 Larutan Clorin 0,5%
 Air DTT
 Tempat Sampah Basah
 Tempat Sampah Kering
 Tempat Pakaian Kotor
 Tempat Plasenta
c. Hecting Set
 1 pasang handscoon
  1 buah nalpuder
 1 buah gunting benang
 1 buah pinset anatomi
 1 buah pinset serugi
 Benang catgut dan jarumnya
2. Persiapan Pakaian
a. Ibu : Baju, Pakaian dalam, Gurita, Pengalas bokong 1/3 bagian, Sarung bersih
b. Bayi : Handuk, Topi, Sarung, Pakaian bayi
3. Persiapan APD
a. Celemek
b. Kacamata
c. Topi
d. Masker
e. Handuk pribadi
f. Sepatu boots
4. Persiapan Obat-Obatan
a. 2 ampul oxytocin
b. 1 ampul Vit K 0,5%
c. Tetes mata Oxytetrasiklin 1 %
d. Vaksin Hept B0
e. Infes set dan cairan
5. Persiapan Resusitasi
a. Tempat tidur yang datar, keras, bersih dan nyaman
b. Lampu sorot 60 watt berjarak 60 cm
c. Hnduk kering dan bersih
d. 2 buah sarung untuk mengalas kepala sebagai bantal
 KALA 1

Subjektif (S)
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke klinik pratama cempaka dengan keluhan nyeri
perut tembus belakang di sertai pengeluaran lender bercampur darah dari jalan lahir sejak tanggal
15-09-2016 pukul 10.00 wita, ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan, HPHT : 17-12-2015

Objektif (O)
TP :24-09-2016,keadaan umum baik, TTV, TD :100/70 mmhg, N: 80 x/menit, P: 24 x/menit, S:
36 0c, palpasi abdomen Leopold I : 3 jadi di bawah px, Leopold II : punggung kanan, Leopold III
: presentase kepala, leopold IV :kepala sudah masuk PAP (Divergen), auskultasi DJJ (+),
frekuensi 140 x/menit

Assessment (A)
GIP0A0, umur kehamilan 39 minggu, intrauterine, janin tunggal, janin hidup, kala 1 fase aktif.
Keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini
menganjurkan ibu untuk jalan-jalan
2. mengobservasi his, djj setiap 30 menit dan pembukaan tiap 4 jam
3. menganjurkan ibu untuk makan dan minum
4. menyiapkan persalinan
 Kala II dan kala III
SUBYEKTIF (S)
Ibu merasa ingin meneran seperti BAB, dan sakitnya semakin kuat dan sering.

OBYEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik, tampak adanya dorongan kuat untuk meneraan, perineum menonjol,
tekanan yang kuat pada anus, vulva dan spingter ani membuka, Tanggal 15-09-2016 jam 01.00
wita di lakukan VT ketiga atas indikasi ketuban pecah spontan, dinding vagina elastis, portio
tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, UUK di bawah simpisis, tidak
ada molase, penurunan kepala hodge IV, kesan panggul normal, pelepasan lendir darah.

ASESSMENT (A)
Inpartu kala II fase aktif

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memastikan kembali alat partus, obat-obatan dan persiapan resusitasi
3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman
4. Memberitahu suami/keluarga mendampingi ibu selama persalinan dan memberi ibu makan
dan minum saat tidak ada his
5. Memimpin persalinan

EVALUASI

Tanggal 15-09-2016 jam 01.15 wita bayi lahir spontan, LBK, Langsung menangis kuat, jenis
kelamim perempuan, meletakkan bayi di atas perut ibu, mengeringkan, ganti sarung dengan kain
bersih dan kering, cek fundus untuk memastikan bayi tunggal, beritahu ibu akan di suntikkan
oxytocin 10 IU pada paha kanan bagian luar, kemudian menjepit tali pusat, memotong dan
mengikat tali pusat, lakukan PTT, plasenta lahir lengkap pada pukul 01.20 wita, lakukan masase
fundus ± 15 detik.
 Kala IV

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya ibu masih merasa lelah dan mules pada perut, ibu
mengatakan nyeri perut bagian bawah.

OBJEKTIF (O)

Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat perdarahan ± 100 cc, terdapat ruptur perineum
derajat 1

ASSESMENT (A)

Kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

1) Mengajarkan ibu cara masase fundus uteri, dan menjahit luka perineum.
2) Memberikan rasa nyaman pada ibu dan memberitahu suami/ keluarga untuk memberikan
ibu makan dan minum.
3) Melakukan observasi TTV, kontraksi dan perdarahan15 menit pada 1 jam pertama dan 30
menit pada 1 jam ke dua.
4) Melakukan penimbangan BB bayi, PB, pemeriksaan fisik pada bayi, memberi suntik Vit
K, hepatitis B dan saleb mata. Hasil : BB: 3100 gram, PB: 48 cm, pemeriksaan fisik
dalam batas normal.
5) Melengkapi partograf.

EVALUASI

Keadaan umum ibu baik, kontraksi uteru baik, TFU 1 jari bawah pusat, TTV, TD ; 120/70
mmHg, Nadi : 78 x/m, suhu : 36,5ºc, pernapasan : 24 x/m , perdarahan ± 100 cc, BB ; 3100 gr
PB : 48 cm, tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.
 PERAWATAN NIFAS

Hari pertama Tanggal 16-09-2016 Pukul: 07.00 wita

1. IBU
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda Vital (TD: 110/80 mmhg, N:78x/m, P: 20x/m, S:36ºc)
c. Pemeriksaan fisik
- Mata, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, penglihatan normal.
- Payudara, tidak bengkak, putung susu tenggelam, belum ada pengeluaran Asi.
- TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.
- Genetalia, tidak infeksi, luka jahitan masih terasa nyeri, tidak infeksi,
pengeluaran lochea Rubra.
2. BAYI
- Keadaan umum bayi baik (Nadi:142x/menit, Pernapasan:46x/m, Suhu :
36,80C).
- Bayi sudah di mandikan
- Tali pusat masih basah
- Bayi sudah di susui oleh ibunya (PASI)
- Bayi sudah BAK dan BAB
- Baju dan selimut diganti tiap kali basah

NASEHAT SEBELUM PULANG

1. Menganjurkan ibu menjaga personal Hygiene, terutama daerah genetalia.

2. Menganjurkan ibu memberikan asi pada bayinya
3. Menganjurkan pada ibu untuk membawa bayinya ke posyandu secara rutin

Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seimbang dan istirahat yang cukup
INC